董其虎 李文清 耿開儀 馮占榮 王小龍

耿開儀，名老中醫(yī)，生于1928年，江蘇沭陽(yáng)人，1955年入江蘇省中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校(現(xiàn)南京中醫(yī)藥大學(xué))研習(xí)，從事中醫(yī)臨床工作60余年，擅長(zhǎng)治療婦科、內(nèi)科等病，現(xiàn)年逾90歲，仍工作于臨床一線，2016年成為我市首位“全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家”。筆者作為學(xué)術(shù)傳承人之一，有幸跟師于側(cè)，現(xiàn)不揣淺陋，將耿老治療閉經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)及治療法則

閉經(jīng)是婦科常見及多發(fā)病,女子年逾16周歲,月經(jīng)尚未來(lái)潮稱為原發(fā)性閉經(jīng)；月經(jīng)周期建立后，在正常絕經(jīng)年齡前，月經(jīng)停止來(lái)潮6個(gè)月以上者，或月經(jīng)稀發(fā)者，按其自身原來(lái)月經(jīng)周期計(jì)算，停經(jīng)3個(gè)周期以上者稱為繼發(fā)性閉經(jīng)[1]。閉經(jīng)的病因復(fù)雜，有先天因素也有后天因素，亦可由月經(jīng)不調(diào)演變而來(lái)，也有因他病致閉經(jīng)者。臨床常見的分型有肝腎兩虛、氣血兩虛、寒凝血瘀和痰濕阻滯，根據(jù)虛實(shí)或虛實(shí)夾雜的不同情況，虛證者滋補(bǔ)肝腎，或補(bǔ)益氣血，以滋養(yǎng)經(jīng)血之源；實(shí)證者治以溫經(jīng)通脈，或祛邪行滯，以疏通沖任經(jīng)脈。耿老在臨證時(shí)重視辨證，主張首辨虛實(shí)，次辨寒熱，提出“切脈辨虛實(shí)、望舌辨寒熱”的診病思路。辨清虛實(shí)后，再立“虛者補(bǔ)之，實(shí)者通之”之法，分證治之。耿老認(rèn)為本病虛證多，實(shí)證少，以虛證或虛實(shí)夾雜為主，故切忌妄行攻破之法，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，同時(shí)婦女以血為用，故滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)是治療閉經(jīng)最基本法則。在確診閉經(jīng)之后，尚須明確是經(jīng)病還是他病所致，因他病致閉經(jīng)者當(dāng)先治他病然后調(diào)經(jīng)。

2 常用方藥

2.1 控涎丹此方出自宋·陳無(wú)擇《三因極一病證方論》卷十三，又名子龍丸、妙應(yīng)丸。由甘遂、大戟、白芥子組成，《醫(yī)方集解》稱此乃治痰之本，痰之本，水也濕也，得氣與火，則結(jié)為痰。大戟能泄臟腑水濕，甘遂能行經(jīng)隧水濕，白芥子能散皮里膜外痰氣，唯善用者能收奇功也[2]。臨床上常用此方治療痰濕阻滯之實(shí)證閉經(jīng)，尤其是多囊卵巢綜合征辨證為此證型的患者。用藥方法：以此方做成膠囊，用姜湯水送服，飯后服用，用量個(gè)體差異較大，囑患者自己調(diào)節(jié)藥量，以每日腹瀉不超過(guò)3次為度，服藥時(shí)間為5～7 d，后予敦厚散服用7 d，兩方如此交替服用，1個(gè)月為一個(gè)療程，待月經(jīng)恢復(fù)后單獨(dú)服用敦厚散善后。

2.2 蒼附導(dǎo)痰丸本方出自《葉氏女科》卷一，其組成為：蒼術(shù)、香附、枳殼、半夏、茯苓、制南星、甘草、神曲、生姜、陳皮。原方主治：形盛多痰，氣虛，至數(shù)月而經(jīng)始行；形肥痰盛經(jīng)閉；肥人氣虛生痰多下白帶。耿老常用此方與柏子仁丸合用治療脾虛痰濕證的閉經(jīng)患者，臨床效果顯著，待患者經(jīng)至后予敦厚散善后。

2.3 敦厚散本方出自《辨證錄》卷十一，由炒白術(shù)、半夏、人參、益智仁、茯苓、砂仁組成。原方主治婦人脾虛濕盛、身像肥胖、痰多、不能受孕。此方非通經(jīng)之方，乃善后之方，耿老臨床上常用于痰濕閉經(jīng)經(jīng)至后之調(diào)理，此方可常服。

2.4 柏子仁丸本方出自《婦人大全良方》卷一，組成：柏子仁、牛膝、卷柏、澤蘭葉、續(xù)斷、熟地黃。此方主治：室女經(jīng)閉成勞。高翔等[3]予柏子仁丸加味治療卵巢早衰所致閉經(jīng)臨床效果顯著。耿老常用此方治室女證屬心肝血虛兼血瘀之閉經(jīng)，可單用此方通經(jīng)，亦可合并蒼附導(dǎo)痰丸通經(jīng)治療。

2.5 琥珀散本方出自《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，組成：琥珀、三棱、莪術(shù)、赤芍、當(dāng)歸、劉寄奴、牡丹皮、熟地黃、肉桂、烏藥、延胡索。原方主治：血滯經(jīng)閉之寒凝證。耿老常用此方治療閉經(jīng)之寒凝血瘀證，此方為攻逐瘀血之重劑，不可常用，經(jīng)至后予人參養(yǎng)榮湯善后。

2.6 玉燭散本方出自《儒門事親》卷十二，組成：當(dāng)歸、川芎、生地黃、赤芍、大黃、芒硝、甘草。原方主治：血虛發(fā)熱，大便秘結(jié)；或婦女經(jīng)候不通，腹脹作痛；或產(chǎn)后惡露不盡，臍腹疼痛；或胃熱消渴，善食漸瘦；或背瘡初發(fā)。耿老常用此方治療血瘀經(jīng)閉屬熱證者，此方為清熱通經(jīng)之重劑，中病即止，不可常服，經(jīng)至后予益母勝金丹善后。

2.7 人參養(yǎng)榮湯本方出處《太平惠民和劑局方》，組成：白芍藥、當(dāng)歸、陳皮、黃芪、肉桂、人參、遠(yuǎn)志、炒白術(shù)、炙甘草、熟地黃、五味子、茯苓。主治：氣血兩虛證。耿老臨床上常用此方治療閉經(jīng)證屬氣血兩虛的患者，氣血兩虛證為臨床常見證型，為什么選此方而不用八珍湯、十全大補(bǔ)湯之類？《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷一論曰：“古人治氣虛以四君，治血虛以四物，氣血俱虛者以八珍，更加黃芪、肉桂，名十全大補(bǔ)，宜乎萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)也。而用之有不獲效者，蓋補(bǔ)氣而不用行氣之品，則氣虛之甚者，無(wú)氣以受其補(bǔ)；補(bǔ)血而仍用行血之物于其間，則血虛之甚者，更無(wú)血以流行。故加陳皮以行氣，而補(bǔ)氣者，悉得效其用；去川芎行血之味，而補(bǔ)血者，因以奏其功。此善治者，只一加一減，便能轉(zhuǎn)旋造化之機(jī)也。然氣可召而至，血易虧難成，茍不有以求其血脈之主而養(yǎng)之，則營(yíng)氣終歸不足。故倍人參為君，而佐以遠(yuǎn)志之苦，先人心以安神定志，使甘溫之品始得化而為血，以奉生身。又心苦緩，必得五味子之酸以收斂神明，使?fàn)I行脈中而流于四臟。名之曰養(yǎng)榮，不必仍以十全之名，而收效有如此者?！盵4]耿老在臨床上應(yīng)用此方比八珍湯更為廣泛。

2.8 益母勝金丹本方出自《醫(yī)學(xué)心悟》卷三，組成：熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、牛膝、白術(shù)、香附、丹參、茺蔚子、益母草。原方主治：女人經(jīng)血不調(diào)，及室女經(jīng)閉成損。此方配方嚴(yán)密、寒熱并調(diào)、攻補(bǔ)相寓、氣血兼顧，耿老稱此方為婦科調(diào)經(jīng)第一方，臨床可加減用于各證型之月經(jīng)病，虛甚以補(bǔ)虛為主，實(shí)甚以攻實(shí)為主,隨其寒熱而增損化裁?！夺t(yī)學(xué)心悟·求嗣》曰：“大抵先期而至,此血熱也,益母勝金丹加生地黃、牡丹皮主之；若后期而至,此血寒也,益母勝金丹加肉桂主之；若將行腹痛是氣滯也,更加順氣之藥,若氣血兩虧,既用前方減香附一半,加人參、黃芪、紫河車、茯神、遠(yuǎn)志之屬?！盵5]此方較為平和，久服有效，對(duì)于閉經(jīng)病而言，此方常用于閉經(jīng)經(jīng)通后之調(diào)理。

2.9 歸腎丸本方出自《景岳全書》卷五十一，組成：熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、當(dāng)歸、枸杞子、鹽杜仲、菟絲子。原方主治：腎陰不足，精衰血少，腰酸腳軟，形容憔悴，陽(yáng)痿遺精。《傅青主女科》強(qiáng)調(diào)閉經(jīng)與腎水有關(guān),指出 “經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水早斷,似乎腎水衰涸”。李魯宏等[6]研究表明，歸腎丸能夠調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫作用,提高卵巢早衰小鼠的免疫功能。耿老指出，閉經(jīng)患者以精血虧虛居多,或先天不足,稟賦素弱,或早婚房勞多產(chǎn),或久病失養(yǎng),以致腎精虧虛,無(wú)精化血,精血匱乏,月經(jīng)源流衰少,月經(jīng)由后期量少漸至不行,發(fā)為閉經(jīng)，治以補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。歸腎丸為平補(bǔ)陰陽(yáng)之劑,不寒不熱，耿老在臨床上常以此方為基礎(chǔ)方加減治療肝腎兩虛之閉經(jīng)，臨床效果顯著。

3 驗(yàn)案舉隅

呂某，女，42歲，教師，已婚。2018年4月23日初診。主訴：閉經(jīng)半年余。病史：患者閉經(jīng)半年余，面部晦暗，時(shí)感腰酸，自覺乏力，偶有乳脹，無(wú)潮熱、盜汗，舌淡，脈細(xì)弱無(wú)力，大小便正常。既往月經(jīng)3～5/30～60 d，量偏少，無(wú)痛經(jīng)史。孕產(chǎn)史：1-0-0-1。彩超(2018年3月25日)：子宮大?。?8 mm×45 mm×34 mm，肌壁回聲不均勻，前壁肌壁間見散在低回聲。子宮內(nèi)膜：4.0 mm，內(nèi)膜回聲均勻。右卵巢：AFC=2枚。左卵巢：AFC=0枚。予性激素檢查示：E2：41.25 pg/ml，F(xiàn)SH:81.84 IU/L，LH:52.57 mIU/ml?？紤]中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，肝腎兩虛證。治以補(bǔ)益肝腎，方藥：酒當(dāng)歸15 g，白芍10 g，山藥15 g，熟地黃24 g，牡丹皮12 g，茯苓12 g，酒萸肉12 g，續(xù)斷12 g，菟絲子20 g，鹿角片12 g，枸杞子15 g，紅花5 g。服上方7劑后自訴少量陰道流血一次，無(wú)下腹痛，時(shí)有乳脹。原方加醋柴胡6 g,香附15 g，青皮6 g，方藥加減服用30余劑后于6月3日月經(jīng)來(lái)潮，量中等，色鮮紅，乳脹較前明顯減輕。月經(jīng)第3天行性激素三項(xiàng)檢查示：E2：88.62 pg/ml，F(xiàn)SH:18.51 IU/L，LH:11.26 mIU/ml。予益母勝金丹加味養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，熟地黃20 g，當(dāng)歸20 g，炒白芍15 g，川芎6 g，牛膝10 g，麩炒白術(shù)15 g，醋香附15 g，丹參15 g，茺蔚子15 g，益母草30 g，生地黃15 g，菟絲子20 g，澤蘭15 g?，F(xiàn)已服藥20余天，于6月25日月經(jīng)來(lái)潮，量中等，無(wú)明顯不適。

按：患者年逾40歲，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，結(jié)合彩超及性激素檢查結(jié)果，考慮患者卵巢功能已衰竭，患者面部晦暗、時(shí)感腰酸、自覺乏力，考慮患者精血不足，沖任不充，無(wú)血可下，發(fā)為閉經(jīng)。辨證為肝腎兩虛證，予歸腎丸加味滋補(bǔ)肝腎為主，少佐以紅花活血化瘀，患者兼有乳脹，予柴胡、香附、青皮疏肝理氣?；颊呔渥悖瑒t月事以時(shí)下，且患者性激素水平較前明顯改善，患者卵巢功能已明顯改善。經(jīng)至后予益母勝金丹加味養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，攻補(bǔ)兼施，可收全功。