王民 王宇

超聲振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像(VCTE)技術(shù)可通過(guò)測(cè)定彈性剪切波在組織內(nèi)的傳播速度，快速獲取肝臟硬度值(LSM)，從而反映肝纖維化的程度。很多研究證實(shí)，LSM與肝硬化門靜脈高壓(PHT)也有較強(qiáng)的相關(guān)性。肝硬化是造成門靜脈高壓的最常見病因，但約10%的門靜脈高壓由非肝硬化原因引起，稱為非肝硬化門靜脈高壓(NCPH)。由于NCPH缺乏明顯纖維化，LSM可能低于肝硬化門靜脈高壓。那么對(duì)于門靜脈高壓的患者，能否通過(guò)LSM對(duì)肝硬化和非肝硬化進(jìn)行鑒別呢？目前已有針對(duì)門靜脈血栓形成(PVT)、結(jié)節(jié)性再生性增生(NRH)和特發(fā)性非肝硬化性門靜脈高壓(INCPH)等原因造成的NCPH的LSM的研究。本文就這些研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析，旨在為臨床鑒別診斷肝硬化門靜脈高壓和NCPH提供依據(jù)。

一、LSM 是否可以區(qū)分不同病因的NCPH和肝硬化所致PHT

西班牙學(xué)者Seijo等[1]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，共納入INCPH、非肝硬化性非腫瘤性門靜脈血栓(NCPVT)患者和肝硬化患者各39例。結(jié)果顯示，INCPH患者的LSM[(8.4±3.3)kPa]明顯低于肝硬化患者[(40.9±20.5)kPa]，而顯著高于NCPVT(6.4±2.2 )kPa。在INCPH患者中，有2例LSM >13.6 kPa，且整體的LSM顯著高于NCPVT患者，但同時(shí)，兩組患者的LSM值存在顯著重疊，可能與INCPH僅在疾病后期造成肝小葉結(jié)構(gòu)異常，即在早期與NCPVT一樣，患者的肝纖維化程度較輕有關(guān)。因此，LSM可以區(qū)分肝硬化和非肝硬化門靜脈高壓，但區(qū)分INCPH和NCPVT存在困難。印度的一項(xiàng)研究納入了INCPH患者、健康受試者各 20例以及Child-Pugh A級(jí)肝硬化患者40例，結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組相比，INCPH患者的LSM明顯升高(6.8對(duì)4.7 kPa，P=0.001)，但顯著低于肝硬化患者(6.8對(duì)52.3 kPa，P=0.001)。這一結(jié)果同樣說(shuō)明，TE可用于區(qū)分肝硬化門靜脈高壓和INCPH[2]。我國(guó)一項(xiàng)回顧性研究也得到了類似的結(jié)果[3]。研究共納入了 51例INCPH 患者和59例肝硬化患者，所有患者均有靜脈曲張破裂出血史。結(jié)果顯示，INCPH組患者LSM中位數(shù)為8.23 kPa，肝硬化組為17.7 kPa，INCPH明顯低于肝硬化組(P<0.05)。以12.5 kPa為cut-off值，LSM診斷INCPH的AUROC達(dá)0.94，靈敏度和特異性分別為89.2%和90.2%。以LSM 為6.2 kpa診斷INCPH時(shí)，特異性為100%。

最近發(fā)表在Hepatology的一項(xiàng)臨床觀察研究評(píng)估了該技術(shù)在診斷不同病因NCPH中的作用[4]。研究納入了43例NCPH患者，分別為藥物誘導(dǎo)的NRH(51%，22例)和PVT(30%，13例)以及其他病因(8例，包括結(jié)節(jié)病、布加綜合征、急性妊娠期脂肪肝、淋巴瘤)。同時(shí)匹配食管靜脈曲張的肝硬化患者作為對(duì)照組。研究結(jié)果與上述研究一致，NCPH組的LSM[(13.1±11.5)kPa]明顯低于肝硬化組[(26.6±18.4)kPa]。在NCPH中，各種病因的LSM分別為：PVT組最低[(8.4±5.4)kPa]，其次為NRH組[(11.0 ± 5.3)kPa]，其他病因組最高[(26.7±19.7)kPa]。根據(jù)Baveno VI將LSM> 10 kPa定義為代償期進(jìn)展期慢性肝病(cACLD)，LSM> 10 kPa在PVT中占31%，而在NRH和其他NCPH患者中分別高達(dá)50%和75%，這一結(jié)果似乎與之前的研究結(jié)果[1]一致，即NCPH不同病因LSM不盡相同，PVT患者的LSM低于其他病因的NCPH。但分析后發(fā)現(xiàn)，測(cè)量結(jié)果實(shí)際上反映了不同疾病肝實(shí)質(zhì)破壞程度的不同。NRH、結(jié)節(jié)病、急性妊娠期脂肪肝、淋巴瘤時(shí)，由于病變位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，對(duì)小葉結(jié)構(gòu)造成直接破壞，而布加綜合征造成肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重淤血，從而導(dǎo)致LSM較高，甚至與肝硬化相似。以上結(jié)果說(shuō)明，LSM主要反映的還是肝臟實(shí)質(zhì)硬度值，并非所有的NCPH的LSM都低于肝硬化患者，其測(cè)定結(jié)果取決于病變對(duì)肝實(shí)質(zhì)的影響。在PVT和INCPH疾病早期，由于肝臟血流減少，肝實(shí)質(zhì)受損傷小，因此LSM明顯低于肝硬化患者。

綜上所述，LSM在NCPH(尤其是肝前和竇前)通常是正常或輕度升高的，可用于區(qū)分NCPH和肝硬化。不同病因、不同階段NCPH的LSM存在很大差異，有時(shí)相互重疊，有時(shí)與肝硬化相似。從上述結(jié)果看，除了PVT的LSM較低外，LSM區(qū)分其他原因所致的NCPH存在困難。

二、LSM 是否可以預(yù)測(cè)NPCH中門靜脈高壓的程度

根據(jù)門靜脈血流阻力增加的解剖部位，可將PHT分為肝前、肝內(nèi)(竇前、竇性和竇后)和肝后3種類型。肝靜脈壓力梯度(HVPG)是診斷門靜脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。HVPG為肝靜脈楔壓(WHVP)和肝靜脈自由壓(FHVP)的差值。肝硬化性門靜脈高壓為竇性門脈高壓，肝血竇內(nèi)的血流交通因纖維間隔和肝硬化結(jié)節(jié)的形成而阻斷，在測(cè)量WHVP時(shí)，血竇內(nèi)血流靜止，因而WHVP與門靜脈壓力相等，臨床應(yīng)用HVPG反映門靜脈高壓的程度。NCPH比較復(fù)雜，常為竇前(肝前)或肝后性，由于血流阻力并非源于肝血竇，因此HVPG不能準(zhǔn)確反映門靜脈壓力(HVPG可以正?；蜉p度升高)。

肝硬化門靜脈高壓為竇性門靜脈高壓，對(duì)于進(jìn)展期慢性肝病或代償期肝硬化，利用TE技術(shù)測(cè)得的LSM與HVPG呈正相關(guān)，二者相關(guān)系數(shù)的范圍為0.55～0.86，AUROC為0.93。LSM值>20 kPa可作為判斷患者是否為臨床顯著性門靜脈高壓(CSPH)(即HVPG≥10 mmHg)的參照標(biāo)準(zhǔn)[6]。

Vuppalanchi 等[4]研究納入43例NCPH患者，74%存在食管和(或)胃靜脈曲張， 33例進(jìn)行HVPG測(cè)定。總體上看，NCPH患者的LSM與WHVP(r=0.48，P=0.006)和HVPG(r=0.6，P≤0.001)顯著相關(guān)。具體來(lái)看，在接受HVPG測(cè)定的11例PVT患者，有5例LSM>10 kPa，這些患者的FHVP顯著高于LSM <10Pa的患者[(11±3)對(duì)(6±4)mmHg，P=0.033]。而右心房壓、WHVP和HVPG在LSM>10 kPa和LSM< 10 kPa的兩組患者中無(wú)差異。研究者認(rèn)為，PVT為肝前性門靜脈高壓，肝纖維化不明顯，但LSM異常可能是由于FHVP升高而增加。但我們認(rèn)為，如果這些患者自由壓升高，提示患者存在一定程度的肝臟淤血，應(yīng)進(jìn)一步除外肝靜脈血栓，此外應(yīng)提供下腔靜脈壓力及患者肝臟病理檢查的結(jié)果，已明確自由壓升高的原因及疾病對(duì)肝實(shí)質(zhì)的影響。此外，研究中的患者例數(shù)較少，使其結(jié)果可能存在誤差。在NRH組中，LSM范圍為4.4～22.0 kPa，與HVPG具有良好的相關(guān)性(r= 0.52，P=0.047)，這可能是由于NRH的病變主要在肝臟實(shí)質(zhì)，引起竇性門靜脈高壓，這一點(diǎn)與肝硬化門靜脈高壓相似。需要強(qiáng)調(diào)的是，即便NRH這種以影響肝實(shí)質(zhì)為主的疾病，其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響也會(huì)隨著病情進(jìn)展發(fā)生變化。從血流動(dòng)力學(xué)角度看，NRH在早期可導(dǎo)致閉塞性門靜脈病變，繼而引起竇前性門靜脈高壓，測(cè)定的HVPG及LSM偏低；NRH亦可因再生結(jié)節(jié)壓迫引起竇性阻塞，繼而引起竇性門靜脈高壓，測(cè)定的HVPG及LSM偏高。NRH中LSM的變化可能反映了門靜脈高壓的不同機(jī)制。在早前一項(xiàng)評(píng)估LSM在診斷NRH的作用的研究中，Laharie 等[7]觀察到NRH的LSM和門脈或竇周纖維化并沒(méi)有相關(guān)性，不能預(yù)測(cè)NRH患者肝纖維化或門靜脈高壓的存在。這可能與疾病發(fā)展的不同階段有關(guān)。

綜上所述，LSM可以較好地反映竇性門靜脈高壓，無(wú)論是肝硬化還是NCPH中存在的竇性門靜脈高壓，但它不能準(zhǔn)確反映NCPH中的肝前性門靜脈高壓。

由于NCPH具有少見性和異質(zhì)性，病因繁雜，嚴(yán)重程度不同，可進(jìn)展為肝硬化，臨床表現(xiàn)可與肝硬化重疊，因此其診斷具有一定的挑戰(zhàn)性。目前仍建議首先獲取肝組織病理以明確診斷。目前研究顯示，LSM在一定程度上可用于區(qū)分肝硬化與NCPH(特別是肝前性門靜脈高壓，如PVT)。但不同病因、不同階段NCPH的LSM存在重疊，當(dāng)NCPH累及肝臟實(shí)質(zhì)時(shí)，LSM可與肝硬化相似。LSM在一定程度上反映竇性門靜脈高壓，但不能反映NCPH中竇前性或肝前性門靜脈高壓。目前基于TE的LSM在NCPH研究相對(duì)較少，且多為單中心、小樣本，今后還需要進(jìn)行大樣本、前瞻性及分層研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，門靜脈壓力梯度(PPG)更能準(zhǔn)確反映NCPH的門靜脈高壓，今后可開展LSM與PPG相關(guān)性研究。