劉廣志 呂曉雯

作者單位：261000 山東 濰坊市中醫(yī)院

患者，馮某，男，47歲，因“胃脘部嘈雜不適及腹部隱痛8 d”于2018年2月17日入院。

患者10 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高可達(dá)39℃，畏寒，無(wú)明顯的呼吸道癥狀，納差，體力可，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉，在衛(wèi)生室給予藥物(具體藥物不詳)治療2 d后體溫正常，飲食無(wú)改變，胃脘部嘈雜不適，腹部隱痛，無(wú)腹脹、腹瀉，大便初起色黑，后色正常，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、胸悶、心慌，間斷于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療(具體不詳)，效果欠佳，遂來(lái)診。既往慢乙肝病史7年，肝硬化病史1年。 服用恩替卡韋抗病毒治療1年，間斷利尿治療。有大量飲酒史，已戒1年。查體：慢性肝病面容，皮膚鞏膜輕度黃染，可見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌，顏面毛細(xì)血管充血，腹膨隆，腹壁靜脈曲張，下腹可見(jiàn)長(zhǎng)約6 cm的手術(shù)疤痕，小腹有壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝脾雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

入院后完善檢查，2月18日血常規(guī)：WBC 16.93×109/L，N 14.73×109/L，PCT 0.526 ng/mL。腹部彩超：肝硬化、脾大、腹水 診斷：1.乙型肝炎后肝硬化失代償期 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 腹腔感染首先考慮陰性菌，2月18日予哌拉西林他唑巴坦4500mg 靜滴，1/8 h抗感染，予保肝、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理。2月22日復(fù)查血象升高，抗生素升級(jí)為比阿培南抗感染0.3 g靜滴，1/8 h。腹水常規(guī)(-)2月26日真菌感染兩項(xiàng)(-)，患者反復(fù)發(fā)熱，除外肺部感染，2.25行胸部CT未見(jiàn)明顯肺部感染，考慮腹腔包裹性積液。

2月27日血象升高，予CT引導(dǎo)下右腹腔包裹積液置管引流，引出大量黃色黏稠積液，甲硝唑沖洗。3月1日復(fù)查血象繼續(xù)升高，血培養(yǎng)(-)， 分泌物培養(yǎng)出大腸埃希菌和屎腸球菌。加萬(wàn)古霉素1 g靜滴，1/12 h，3月3日停比阿培南，改為頭孢哌酮舒巴坦3 g靜滴，1/12 h聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染。包裹性積液首先排除結(jié)核，行腹水抗酸涂片(-)，結(jié)核感染T細(xì)胞陰性。3月7日復(fù)查血象又升高，遂行左側(cè)腹腔包裹積液置管引流術(shù)，術(shù)后血象逐漸下降。3月25日行中間包裹積液引流，術(shù)后多次分泌物培養(yǎng)未見(jiàn)異常，3月28日停萬(wàn)古霉素、頭孢哌酮舒巴坦等抗菌藥物，4月2日復(fù)查多個(gè)包裹積液基本消失，血常規(guī)正常，好轉(zhuǎn)出院。

討論胸、腹腔包裹性積液多為結(jié)核性，部分為細(xì)菌化膿性、腫瘤、外傷及其他系統(tǒng)疾病所致，一般病程較長(zhǎng)，為一慢性炎癥過(guò)程。此過(guò)程大量纖維素沉積在胸膜表面，隨著纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的侵入，纖維素日益增厚、機(jī)化及鈣化、厚達(dá)數(shù)厘米。此患者為乙肝肝硬化，免疫力低下，腹水和細(xì)菌性腹膜炎為其常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，患者入院前已有長(zhǎng)期腹膜炎表現(xiàn)，入院后行結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)除外結(jié)核性腹膜炎，分泌物培養(yǎng)為大腸桿菌和屎腸球菌陽(yáng)性，考慮患者包裹性積液為長(zhǎng)期細(xì)菌感染所致。對(duì)于治療，介入性超聲在包裹性積液的診斷及治療上有著獨(dú)特的價(jià)值，國(guó)內(nèi)有人報(bào)道，B 超準(zhǔn)確率可達(dá) 100.0%，X 線為 88.7%，對(duì)包裹性積液介入性超聲定位準(zhǔn)確，還能動(dòng)態(tài)觀察腔內(nèi)液體的狀態(tài)、性狀、腹膜的形態(tài)學(xué)改變。超聲引導(dǎo) PCD 可實(shí)時(shí)準(zhǔn)確、有效地將引流管置入膿腔中央位置。需要注意的是若膿腫較大，置管時(shí)引流管的位置要放置足夠深，防止引流管隨著膿腔的變小而滑脫。膿液黏稠，壞死組織較多的情況下，可置入“雙腔引流管”或多根“豬尾巴管”，生理鹽水持續(xù)或間斷沖洗。當(dāng)然腹腔包裹積液位置較深，彩超引導(dǎo)下有時(shí)難以找到病灶，在CT引導(dǎo)下也可[2]。此患者包裹性積液培養(yǎng)出大腸桿菌和屎腸球菌，雖經(jīng)靜脈應(yīng)用比阿培南和萬(wàn)古霉素等抗生素積極治療，曾一度有效，但積液反復(fù)發(fā)生、血常規(guī)反復(fù)升高，故我們?cè)贑T引導(dǎo)下反復(fù)行包裹性積液穿刺置管引流術(shù)，術(shù)后予奧硝唑、生理鹽水積極沖洗，同時(shí)給予免疫球蛋白增強(qiáng)免疫、輸注人血白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持，予保肝、抗病毒及對(duì)癥處理，經(jīng)治療最終患者病情好轉(zhuǎn)出院。腹水及腹膜炎為乙肝肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥，但合并多發(fā)包裹性積液不多見(jiàn)，考慮包裹性積液與長(zhǎng)期反復(fù)腹腔感染有關(guān)。故對(duì)于乙肝肝硬化合并腹水病人，一定要積極控制腹腔感染，若出現(xiàn)包裹積液，積極行CT或彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流。