魯斌 黃曉宇 夏秀梅 陶進(jìn)勇

原發(fā)性肝癌是全球范圍內(nèi)高發(fā)的惡性腫瘤，由于該病起病隱匿、進(jìn)展迅速，早期診斷困難，確診時大多已處于中晚期，治療困難預(yù)后差[1]。奧沙利鉑( oxaliplatin，OXA) 是第3代鉑類藥物，含奧沙利鉑的化療方案整體反應(yīng)率、疾病控制率、PFS、總生存期方面均優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物，且患者耐受性好和安全性高[2]，基礎(chǔ)研究和臨床研究均證實(shí)OXA在治療原發(fā)性肝癌具有一定的有效性[3]， 樹突狀細(xì)胞( dendritic cell，DC) 疫苗聯(lián)合細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷( cytokine induced killer，CIK) 細(xì)胞治療可活化機(jī)體免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)自身免疫力殺傷腫瘤細(xì)胞，在抗腫瘤治療中有廣泛的應(yīng)用前景[4]。本研究通過對138例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行含OXA化療聯(lián)合DC-CIK細(xì)胞治療方案，探討該方案的臨床療效以及對血清γ-GT、AFP的影響。

資料與方法

一、研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理或組織活檢確診為原發(fā)性肝癌，符合2017版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]; Child-pugh評分≤7分; 合并乙型肝炎HBV DNA<500拷貝/mL;東部腫瘤協(xié)作組 (ECOG) 評分為<2 分; 預(yù)計生存期大于2個月; 不適合手術(shù)治療患者；無化療禁忌證。 排除標(biāo)準(zhǔn):重度肝硬化；Child-pugh評分7分以上； ECOG評分2分及以上；合并腹水、食管胃底靜脈嚴(yán)重曲張;生物制劑過敏者;自身免疫性疾??；白細(xì)胞計數(shù)<3.0×109/L 或中性粒細(xì)胞計數(shù)<1.5×109/L，血小板計數(shù)<60×109/L，血紅蛋白<90 g/L；合并嚴(yán)重肝腎功能不全(氨基轉(zhuǎn)移酶增高超過5 倍正常值和/或膽紅素顯著升高超過2 倍正常值、血清白蛋白<28 g/L；肌酐≥ 正常值上限，肌酐清除率<50 mL/min)；嚴(yán)重感染、出血傾向；中-大量腹腔積液；肝性腦病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集2015年3月至2017年3月于我院腫瘤內(nèi)科住院治療的138例原發(fā)性肝癌患者，男63例，女性75例，年齡62～75歲，平均(68.01±10.57)歲。

二、OXA化療方法

61例患者接受FOLFOX化療方案，77例接受GEMOX方案。FOLFOX方案為: 第1天， OXA(85 mg/m2)+亞葉酸鈣(400 mg/m2)靜脈滴注，5-氟尿嘧啶(400 mg/m2)靜脈推注，后繼續(xù)以1600 mg/m2靜脈泵入5-FU維持46 h，治療2周為1個周期。GEMOX方案，OXA(130 mg/m2)靜脈滴注，于治療第1天、第8天快速靜脈滴注吉西他濱(1 000 mg/m2)，治療3周為1個周期，化療期間出現(xiàn)病情進(jìn)展或不可耐受的毒性反應(yīng)暫?；?，如未出現(xiàn)病情進(jìn)展或不可耐受的毒性反應(yīng)，可持續(xù)化療至應(yīng)6～10 個周期，治療后評價療效及和不良反應(yīng)。

三、 DC-CIK細(xì)胞治療方法

DC細(xì)胞采用皮下注射方式，注射部位可選擇雙側(cè)鎖骨下區(qū)、雙側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)引流區(qū)，將收獲的DC細(xì)胞均分4次進(jìn)行回輸，第1次初始接種在化療結(jié)束后2～3 d，后按1 次/周的頻率進(jìn)行加強(qiáng)接種，共3次; CIK細(xì)胞根據(jù)培養(yǎng)細(xì)胞的成熟度個體化回輸，其間將收獲的CIK細(xì)胞分3次靜脈回輸給患者。DC-CIK治療流程圖見圖1。

四、隨訪

為最大程度控制失訪偏倚，本研究入組患者均選取本地戶口，并自愿定期參加我院隨訪中心隨訪，保證該隨訪中心隨訪體制完善，研究開始即與研究對象監(jiān)護(hù)人簽訂隨訪承諾書；現(xiàn)場隨訪前提前一周電話預(yù)約，隨訪前一天再發(fā)信息通知；整理資料時對于漏項者則電話追蹤隨訪，資料分析時進(jìn)行缺失值分析。

五、觀察指標(biāo)

化療療效：所有患者定期接受CT或MRI影像復(fù)查，觀察腫瘤體積變化情況。按照實(shí)體腫瘤化療療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST1.1)[6]，完全緩解(CR) :指所有靶病灶全部消失，全部淋巴結(jié)短直徑減少至10 mm以內(nèi); 部分緩解(PR) : 指所有靶病灶直徑之和減少>30%; 穩(wěn)定(SD) :是指所有靶病灶直徑之和減少≤30%或增大<20%;進(jìn)展(PD)：所有靶病灶的直徑之和增大>20%，或所有病灶直徑之和絕對值增加>5 mm，或出現(xiàn)一個或以上新發(fā)病灶。疾病穩(wěn)定率=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%，治療有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。無進(jìn)展生存期(Progress Free Survival ，PFS)定義為從接受化療開始，到影像學(xué)檢查到疾病進(jìn)展或者發(fā)生因?yàn)槿魏卧虻乃劳鲋g的時間。

化療毒性反應(yīng)：按照美國國立癌癥研究所藥物毒副反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC)3.0[7]，從惡心、嘔吐、口腔潰瘍、血液學(xué)毒性、周圍神經(jīng)毒性五個方面分為0-Ⅳ度，Ⅱ度以上視為發(fā)生不良反應(yīng)。

圖1 DC-CIK細(xì)胞治療流程圖

血清G-GT、AFP水平：患者于治療前后取外周靜脈血3 mL于干燥試管，室溫靜置30 min后，取血清于離心管，TGI-16型高速離心機(jī)(上海醫(yī)用分析儀器廠)3 000 r/min離心15 min，取上層液，保存于-20℃低溫冰箱(日本三洋電器股份有限公司)待檢。采用西門子ADVIA1800全自動生化分析儀檢測G-GT，AFP采用ELISA法檢測，意大利全自動酶免分析儀BIOBASE2000及配套試劑盒，操作嚴(yán)格按照說明書流程。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、 含OXA聯(lián)合DC-CIK治療原發(fā)性肝癌的療效

本組所有患者均完成1-10個化療周期的治療，平均(6.26±3.02)個周期，疾病穩(wěn)定率69.57%，治療有效率28.26%。

二、不良反應(yīng)

本組惡心發(fā)生率39.13%(54/138)，88.89%為0-Ⅱ度輕度反應(yīng)，惡心不良反應(yīng)率4.35%；血液學(xué)毒性發(fā)生率44.93%(62/138)，90.32%為0-Ⅱ度輕度反應(yīng)，血液學(xué)毒性不良反應(yīng)率4.35%；嘔吐發(fā)生率26.81%(37/138)，口腔潰瘍發(fā)生率37.68%(52/138)，周圍神經(jīng)毒性發(fā)生率1.45%(2/138)，均為0-Ⅱ度輕度反應(yīng)，總不良反應(yīng)率8.69%，見表1。

三、治療前后血清G-GT、AFP水平的變化

血清G-GT水平由治療前(59.05±13.18)IU/L將至(32.06±8.23)IU/L，治療前后對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.921,P=0.002),血清AFP水平由治療前(67.95±10.28)μg/L降至(21.65±8.73)μg/L，治療前后對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.064,P=0.001)

四、遠(yuǎn)期療效

通過電話或住院對138例患者進(jìn)行隨訪，中位隨訪時間是12.9月( 13～37個月)?；熀? 年內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移13例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率9.42%，中位PFS為6.19月。無轉(zhuǎn)移的患者中位PFS為31.5月。

討 論

細(xì)胞免疫治療是近年來新興的抗腫瘤治療手段，主要通過激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，同時強(qiáng)化機(jī)體免疫力，利用抗原特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞靶向殺傷腫瘤細(xì)胞。由于機(jī)體免疫記憶，腫瘤復(fù)發(fā)時可迅速擴(kuò)增后殺傷腫瘤。在治療腫瘤方面DC與CIK細(xì)胞聯(lián)合培養(yǎng)，具有增殖速度快、殺瘤活性高、殺瘤譜廣的獨(dú)特的優(yōu)勢[8]。AFP由單一多聚體肽鏈組成的特殊糖蛋白，是肝癌檢測腫瘤標(biāo)志物，當(dāng)肝癌發(fā)生時，AFP水平顯著升高，對原發(fā)性肝癌的檢驗(yàn)準(zhǔn)確率較高[9]。血清G-GT是一種細(xì)胞分泌型糖蛋白酶,在正常肝臟中不表達(dá)或低度表達(dá), 在肝細(xì)胞癌中表達(dá)明顯上調(diào), 多數(shù)原發(fā)性肝癌患者血清G-GT呈陽性,在臨床上G-GT主要用于原發(fā)性肝癌的診斷和預(yù)后評價。韓魯軍等采用OXA治療原發(fā)性肝癌，患者的血清AFP水平均下降[10]。本研究對原發(fā)性肝癌患者采用OXA 聯(lián)合DC-CIK細(xì)胞治療，治療后患者血清AFP、G-GT均出現(xiàn)顯著下降，而原發(fā)性肝癌的腫瘤標(biāo)志物下調(diào)說明肝癌病情得到有效控制，提示OXA 聯(lián)合DC-CIK細(xì)胞治療可有效抑制原發(fā)性肝癌的進(jìn)展，對肝癌的治療效果顯著。從本研究化療療效評估結(jié)果可以看出本組患者69.57%的患者疾病得到有效控制，28.26%的患者得到部分緩解，1 年內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率9.42%，中位PFS為6.19月，無轉(zhuǎn)移的患者中位PFS為31.5月。治療不良反應(yīng)以消化道反應(yīng)、骨髓抑制為主，且多為輕、中度反應(yīng)，經(jīng)對癥治療后均恢復(fù)正常，說明含OXA化療聯(lián)合 DC-CIK 細(xì)胞治療原發(fā)性肝癌療效確切、毒副反應(yīng)輕、患者耐受性高。

綜上，含OXA化療聯(lián)合DC-CIK治療可降低原發(fā)性肝癌患者血清AFP、G-GT水平，抑制腫瘤進(jìn)展，臨床療效好，安全性高，值得臨床推廣。

表1 化療不良反應(yīng)(n，%)