臧運華 張 靜 劉 麗 吉中強

吾師吉中強教授是山東省名中醫(yī)，從醫(yī)40余載，主治心系疾病及血栓病，是中華中醫(yī)藥學會血栓病專業(yè)委員會主委。師處方精簡，量少力宏，往往在輕描淡寫中治愈患者，弟子們多嘖嘖稱奇。看病之后，老師多對經典病案略做總結，并指出學生病歷書寫的失誤和不足，常云：問乃鍛煉中醫(yī)思維之捷徑。于是，我仔細觀察老師問診的方式和語氣，發(fā)現老師問診，多遵循仲景思維，言簡意賅，切中要點，遂下筆處方，神清氣閑?，F總結老師問診經驗如下。

1 詢問語言通俗、易懂、精準

吉老師經常教育我們，問診要接地氣，也就是要通俗易懂。醫(yī)者詢問病人，因為專業(yè)知識的不對稱，經常出現我們自己很明白，但說出來患者不明白的情況。他開玩笑地說，我知道有的醫(yī)生熟讀經典，出口成章，但你不能問患者 “發(fā)熱否、汗出否、項背強幾幾否、不欲飲食否、但欲寐否”，甚至如果你問“發(fā)熱嗎、出汗嗎、項背緊嗎、不欲進食嗎、只想睡嗎”，患者也聽不明白。要用老百姓的語言，如果是當地的農村老百姓，醫(yī)生甚至要用方言詢問。比如這幾句話，就可以問成“身上熱不熱，身上腦袋上出汗嗎、脊梁桿子肩膀頭子發(fā)緊嗎，不愿意吃東西嗎，老是打瞌睡嗎”。老師模仿青島地方方言惟妙惟肖，惹得跟師學生大笑。這使我想起了我的問診往事。我就曾經用普通話問一名老年患者“您困倦嗎”，患者聽不懂，需要家屬翻譯成俗語他才聽明白。

除了通俗易懂，精準也很重要。吉老師講，有些關系到我們辨證準確性的提問，不能淺嘗輒止，要問到底，問仔細，問精確。如前面講的“老是打瞌睡嗎”，不能患者說是就結束了，還要問到“晚上幾點睡，早晨幾點起，白天什么時間打瞌睡，在什么情況下打瞌睡”。再如只問“餓不餓”是不精準的，需要問到“早晨吃的什么？幾點開始覺得餓？覺得餓的時候有什么不舒服的感覺”，那么我們對于患者的診斷和鑒別診斷就可以有更加精準的判斷。

2 分辨患者俗語，提煉精華，記錄根據術語盡量準確

患者回答完醫(yī)生的提問，醫(yī)生就要同時在病歷上書寫，這時我們就不能再寫“身上熱，脊梁桿子肩膀頭子發(fā)緊，不愿意吃東西，老是打瞌睡”，作為中醫(yī)大夫，也盡量不寫西醫(yī)學術用語，而是可以用中醫(yī)術語，如“發(fā)熱、汗出、項背強幾幾、但欲寐”等[1]，既符合精煉，又貼合經典用語，便于我們辨證。

3 熟讀經典，根據病人主訴和舌苔、脈象，首先心中有數，然后詢問類似證的鑒別要點

如“痞”，這是學術用語，又是古語，現代人多不理解，患者也不會說自己“痞滿不適”。多主訴為“肚子脹”“心里發(fā)悶”“心口堵得慌”。因此我們在問診之前首先要理解“痞”。

《黃帝內經》[2]有“痞”“痞塞”的描述。痞滿按部位可區(qū)分為“胸痞”“心下痞”。但“胸痞”現多歸入“胸痹”討論。故現在談論“痞”，多為“心下痞”。其作為病名首記載于《傷寒論》，記載“滿而不痛者，此為痞”，并創(chuàng)立了瀉心湯系列方劑來治療。金元時期，朱丹溪《丹溪心法》[3]曰：“痞者與否同，不通泰也”。至明清，張景岳《景岳全書》[4]指出“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂?！边€要看患者舌質是否紫黯，是否苔厚膩；切脈判斷患者脈象是否弦、澀、滑。結合這些主訴，根據經典醫(yī)籍中所講痞的位置、性質，要問清患者滿悶的感覺是發(fā)生在心前區(qū)偏左，還是劍突下方位置；重點問是“痛”還是“滿”，還是二者兼?zhèn)?；問是否脹滿、噯氣、吐酸水。這樣，我們就可以向著診斷和鑒別診斷的方向問診，有利于較快確定診斷。

如“心下”的判斷?！督饏T要略》[5]中關于心下的記錄：《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》云：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”，《腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》云：“夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞也”?！短碉嬁人圆∶}證并治第十二》：“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”。這3處的心下，一個是肺系疾病，一個是脾胃疾病，一個是心系疾病，部位所指不同。如果我們不結合患者“所苦”，不結合《傷寒雜病論》經典中的記述，只在問診發(fā)病部位時用“心口下”如何如何，或記錄病案時寫“心下”如何如何，都會使閱讀醫(yī)案的人產生迷惑或誤解，對我們臨證用藥也會造成困擾。

因此，吉中強教授接診患者，多先問患者哪里不舒服，同時切脈、看舌質舌苔，在心中已經將患者所患可能性在心中排出主次；然后再用通俗易懂的語言詢問病痛的具體部位，有時讓患者用手指明具體位置；再問發(fā)作時間，持續(xù)長短，加重或緩解的時間和規(guī)律；再問喜惡，如按壓是否緩解，是否喜歡飲冷水等。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 案1王某某，男，74歲。2018年3月15日初診。主訴：心悸3個月，加重1個月?，F病史：患者3個月前無明顯誘因出現心悸、胸悶，伴憋氣，無明顯疼痛，自述活動后可減輕，胸悶心慌后出現頭疼，雙顳側脹痛明顯，繼而全身汗出，平素四肢麻木感，偶有胃脘脹滿、嘈雜，噯氣頻作，無反酸。納眠可，偶有大便稀，日1次，小便淋漓，尿不盡感，無尿痛，體力差。舌暗，苔薄微黃，脈弦。既往史：高血壓、腰椎間盤突出。診斷：心悸——氣滯血瘀證。處理：觀察血壓、查心電圖。中藥處方如下：當歸9 g,川芎15 g,桃仁9 g,紅花9 g,丹參15 g,土鱉蟲9 g,甘松9 g,延胡索15 g，黃連 9 g,煅瓦楞子30 g。7劑,水煎,日1劑,早晚服。

按：此病例，以心前區(qū)悸動不安為主訴，吉老師問了發(fā)病部位，主要位于左側心前區(qū)。問了發(fā)病時間，患者勞累和活動后加重，生氣以后加重。問了伴發(fā)癥，患者伴有心慌以后的頭痛，位置位于雙側太陽穴附近，后伴有出汗；偶爾發(fā)作心口胃脘部燒心、胃脹、嗝氣。問了睡眠和二便。問了既往病史，有高血壓等疾病。結合舌苔、脈象，由此得出主證，結合兼證，予桃紅四物湯加減處理。

4.2 案2王某，男，69歲。2018年7月5日初診。主訴：胸悶、憋氣3年，加重20 d?，F病史：患者3年前因情緒原因出現胸悶憋氣，與活動無關，在吵鬧環(huán)境中或吵架后心煩嚴重，平素易煩躁，有黃色眼屎，20 d來視物模糊，不愿與人接觸，易想傷心事，愿獨處，頸以下無汗出40余年，怕冷不怕風，既往曾欲哭半年，先服用解郁安神顆粒、加味逍遙丸等藥物后好轉，納眠可，大便偏軟，能成形，小便可，體力可，舌稍暗，苔薄白，脈弦。血壓：150/80 mm Hg。診斷：胸痹——肝郁不舒。處方如下：柴胡9 g,當歸9 g,赤芍12 g,白芍12 g,茯苓15 g,白術9 g,薄荷6 g,青蒿15 g,牡丹皮15 g,生龍骨15 g,生牡蠣15 g,生甘草9 g。常規(guī)煎服法。2018年7月12日二診。服藥癥輕，已無胸悶憋氣，右側后背脅下氣脹感，平躺5 min可緩解，納眠可，大便溏，小便可，舌稍暗，苔薄白，脈弦。上方去當歸，加小茴香。2018年7月26日三診。仍后背走竄氣脹感，加葛根15 g。未再來診。

按：此病例，初診患者以“胸悶、憋氣”為主訴，因為有3年病史，吉老師重點問了加重原因和情況、伴發(fā)情況、治療經過。復診重點問了主證緩解情況，現在遺留和新發(fā)情況，根據變化隨癥加減。

5 討論

問診是醫(yī)者通過詢問患者或陪診者,了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經過、現有癥狀和其他與疾病有關的情況，以及診斷疾病的方法。吉中強教授臨床多用仲景經方，因此問診也多結合仲景《傷寒雜病論》的中醫(yī)思維，先聽患者主訴，即患者“所苦”，再根據“所苦”問病位，問發(fā)作時間，問喜惡，同時結合一般問診的既往史、二便、汗、癥狀輕重等，形成問診體系；問診要根據病情、病史，重點突出。同時在問診技巧上，要注意語言通俗、易懂、精準，記錄盡量用經典術語，做好“俗”與“雅”的結合，做到診斷快速且準確。