文天保

腦梗死為臨床常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高等特點(diǎn)，對(duì)患者的生命安全及生活質(zhì)量造成很大的威脅[1]。腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“卒中”“偏枯”等范疇, 為中醫(yī)四大疑難病之首。中風(fēng)病是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、語言不利為主癥的疾病，其特點(diǎn)為發(fā)病突然，起病急驟，臨床征象不一，變化多端，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的急性腦血管疾病。盧萬義老師為運(yùn)城市首批名中醫(yī)師之一，擅長(zhǎng)治療心腦血管疾病，治療中風(fēng)病療效顯著。筆者有幸作為盧萬義名中醫(yī)工作室成員跟師學(xué)習(xí)數(shù)年，現(xiàn)將盧萬義老師治療中風(fēng)病的心得體會(huì)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

腦梗死病因病機(jī)歷代論述較多，多認(rèn)為其發(fā)病與外感六淫、七情內(nèi)傷、嗜食肥甘厚味、憂思惱怒等因素有關(guān), 可致臟腑陰陽失調(diào), 氣血逆亂, 腦脈痹阻而發(fā)病[2]。歷代醫(yī)家對(duì)于中風(fēng)病的病因病機(jī)論述眾多，朱丹溪《丹溪心法》中也提到:“中風(fēng)大率主血虛有痰, 治痰為先, 次養(yǎng)血行血, 或?qū)偬? 挾火(一作痰)與濕, 又須分氣虛、血虛。半身不遂, 大率多痰, 在左屬死血、瘀(一作少血)。在右屬痰、有熱, 并氣虛?！薄睹麽t(yī)雜著》云：“所以古人論中風(fēng)偏枯麻木、酸痛、不舉諸證，以氣虛死血痰飲為言。言論其病之根源，以血病痰病為本也?！薄夺t(yī)方考》說：“中風(fēng)，手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血也?！薄夺t(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》曰:“中風(fēng)者, 非外來風(fēng)邪, 乃本氣自病也, 凡人年逾四旬, 氣衰之際, 或因憂喜忿怒傷其氣者, 多有此疾。壯歲之時(shí)無有也, 若肥盛則間有之, 亦是形盛氣衰而如此?！盵3]丹溪學(xué)派理論體系中, 對(duì)中風(fēng)病的防治突破陳規(guī), 主張治痰以治風(fēng), 中風(fēng)主血虛有痰, 治痰為先, 次養(yǎng)血行血, 其從痰論治的觀點(diǎn)一直為后世醫(yī)家所遵循[4]。由此可見，歷代醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)病病機(jī)主要涉及氣、血、虛、瘀、痰、火。

盧萬義老師在閱覽歷代醫(yī)家著作基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)指出：腦梗死發(fā)病以脾胃運(yùn)化失職為發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀阻絡(luò)為發(fā)病的主要病機(jī)。盧老特別推崇李杲在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說：“百病皆由脾胃衰而生也”。[5]中醫(yī)認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃同居中焦，在食物的受納、消化及水谷精微的吸收、輸布等生理過程中起主要的作用，若脾胃功能失調(diào)，則氣血虧虛，人體易病。盧萬義老師經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐指出：21世紀(jì)以來，隨著社會(huì)的進(jìn)步，時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)技醫(yī)療水平的提高，人類壽命越來越長(zhǎng)，加之生活飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活水平提高，生活節(jié)奏加快,飲食結(jié)構(gòu)變化、體力勞動(dòng)減少或生活安逸松懈等，均直接、間接導(dǎo)致脾胃功能失司，運(yùn)化水谷、水濕功能失職，水液停于體內(nèi)，日久則聚濕生痰，痰停于經(jīng)脈，阻滯氣血運(yùn)行，血運(yùn)不暢而為瘀；加之中風(fēng)病老年人多見，人年逾四旬而陰氣自半，導(dǎo)致老年體虛，以上各種因素均易導(dǎo)致痰、瘀這一病理產(chǎn)物的形成，痰濁瘀血阻于腦絡(luò)，血行澀滯，致使元神不得濡養(yǎng)而發(fā)為中風(fēng)，痰瘀互結(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)，蒙蔽腦竅發(fā)為中風(fēng)。盧萬義老師多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)中風(fēng)病患者望診見舌暗紅、紫暗有瘀點(diǎn)、瘀斑,舌苔以黃膩、白厚膩為主，舌底脈絡(luò)多紫暗迂曲，中風(fēng)時(shí)所見的神昏、言蹇語塞、半身不遂、偏身麻木等癥狀均為痰、瘀閉阻脈絡(luò)的表現(xiàn)。盧萬義老師強(qiáng)調(diào)脾運(yùn)失司、痰瘀阻絡(luò)貫穿中風(fēng)病的始終。

2 治法方藥

盧萬義老中醫(yī)針對(duì)脾運(yùn)失司、痰瘀阻絡(luò)為中風(fēng)病發(fā)病的主要病機(jī)，提出健脾化痰、化瘀通絡(luò)為本病的基本治療大法，自擬化痰通絡(luò)息風(fēng)湯作為主治方劑。盧萬義老師指出：治療中風(fēng)病當(dāng)以和胃消食為先，籍以除壅滯，開化源?；匆婚_，則水谷精微源源不斷進(jìn)入機(jī)體，如此則不補(bǔ)氣而氣漸生，不補(bǔ)血而血漸長(zhǎng)，不補(bǔ)肝而肝得養(yǎng)，不補(bǔ)心而心得奉，不補(bǔ)肺而肺得培，不補(bǔ)腎而腎助。健運(yùn)脾胃、和中目的在于減輕脾胃的負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，脾胃之氣恢復(fù)，則氣血生化有源，燥濕得運(yùn)，痰濁則清，病情則趨于好轉(zhuǎn)；同時(shí)加用祛瘀通絡(luò)之品，痰瘀同治，使痰化血行，血行痰清，氣血流通，從而收到滿意的效果。

化痰通絡(luò)息風(fēng)湯具體方藥組成為：焦神曲12～15 g，焦山楂10～15 g，陳皮12～15 g，清半夏12～15 g，茯苓15～20 g，連翹8～12 g，炒萊菔子12 g，丹參15～20 g，全蝎10 g，伸筋草10 g，地龍12～20 g，赤芍20 g，雞血藤20 g。功用：和中消痰，活血化瘀，熄風(fēng)通絡(luò)。主治：中風(fēng)及中風(fēng)后遺癥期或恢復(fù)期等疾患屬于痰瘀互結(jié)之證?；低ńj(luò)息風(fēng)湯是以保和丸為君，和中化痰，以除生痰之源，并開后天之氣，以丹參、赤芍、伸筋草、雞血藤活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)為臣，全蝎、地龍通絡(luò)熄風(fēng)為佐。諸藥合用，共湊和中化痰、活血化瘀、熄風(fēng)通絡(luò)之功。加減應(yīng)用：若舌苔黃膩、口苦者，痰郁結(jié)化熱，去清半夏,加竹茹10 g，黃連10 g；若伴頭暈頭痛、血壓高、肝脈旺盛者，加天麻10 g，夏枯草30 g，石決明30 g；若伴心中煩躁、大便秘結(jié)者，加火麻仁20 g，大黃6 g,芒硝(沖服)10 g。

3 經(jīng)典案例

3.1病案張某，男，50歲，2016年11月7日初診。主訴(代):言語不利、右側(cè)肢體麻木、無力3個(gè)月。病史：患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，右側(cè)肢體麻木無力，頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死，經(jīng)住院治療患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。2周前癥狀逐漸加重，遂求診于盧萬義老師。平素納食欠佳，夜寐一般，二便調(diào)。現(xiàn)癥見：言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，口角歪斜，伸舌右偏，口角流涎，胸脘痞悶，納差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，辨證為：痰瘀阻絡(luò)。治法：健脾化痰，活血通絡(luò)。代表方：化痰通絡(luò)息風(fēng)湯加減。藥物組成：茯苓20 g，清半夏12 g，陳皮12 g，炒萊菔子12 g，焦山楂12 g，焦建神曲15 g，連翹10 g，竹茹10 g，雞血藤20 g，伸筋草10 g，丹參30 g，全蝎10 g，地龍30 g，赤芍20 g，甘草10 g， 生姜3片，大棗5枚。 10劑，日1劑，水煎取汁500 ml，分2次服。 二診(2016年11月18日)：患者訴言語不利、右側(cè)肢體麻木無力明顯好轉(zhuǎn)，血壓亦有所下降，但仍覺頭暈，守上方加天麻15 g，鉤藤15 g，葛根20 g。14劑，水煎服，日1劑，取汁500 ml，分2次服下。 三診(2016年12月4日)：諸癥基本消失，又繼續(xù)服用化痰通絡(luò)息風(fēng)湯1個(gè)月，復(fù)查諸癥消失。

按：盧萬義老師認(rèn)為痰濁瘀血貫穿于該患者患病始終?；颊咂剿匦误w肥胖，且嗜食肥甘厚味，致使脾胃負(fù)擔(dān)過重、運(yùn)化失職，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濕阻滯脈道，脈道血行不利而瘀滯，痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機(jī)閉塞，發(fā)為中風(fēng)。舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌底脈絡(luò)紫暗迂曲，舌苔白厚膩，脈弦滑，均為痰瘀阻滯表現(xiàn)?；低ńj(luò)息風(fēng)湯為保和丸加活血化瘀之伸筋草、雞血藤、丹參、赤芍，熄風(fēng)通絡(luò)之全蝎、地龍?jiān)谠⒀a(bǔ)于消、和中化痰的同時(shí)，加用祛瘀通絡(luò)之品，痰瘀同治使痰化血行，血行痰清，氣血通暢，筋脈通利，從而收到滿意的效果?；颊叨\仍頭暈，加入天麻、鉤藤以平肝潛陽治療眩暈；葛根解表、生津、升陽?，F(xiàn)代藥理也表明葛根對(duì)高血脂形成的腦動(dòng)脈硬化，通過改善腦缺血狀態(tài)，防治腦梗死、偏癱、血管性癡呆等腦血管疾病，有較好的療效，故加入葛根。諸藥合用，痰去瘀去，經(jīng)脈通暢，諸病消除。

3.2病案2李某，女，85歲，2016年12月8日，突然發(fā)生左側(cè)上下肢完全癱瘓，因年事已高，沒有住院請(qǐng)盧老師到家診治?，F(xiàn)癥見患者反應(yīng)遲鈍，言語不利，消瘦，便秘，舌質(zhì)淡，苔白厚，脈弦。平素飲食不佳。給自擬化痰熄風(fēng)通絡(luò)湯加生地黃10 g，玄參10 g，麥冬10 g。潤(rùn)腸通便5劑，一日1劑，水煎2次約500 ml，分2次頓服。二診(2016年12月13日)：患者大便已通，苔白厚稍減，脈弦，神志反應(yīng)有所好轉(zhuǎn)，上下肢無任何變化，繼服化痰熄風(fēng)通經(jīng)湯加黃芪30 g，共30劑，以益氣通利血脈。三診(2017年1月20日)：左側(cè)肢體癱瘓有所好轉(zhuǎn)，繼服上方30劑。四診(2017年4月1日)：左側(cè)肢體肌力2級(jí)，繼服上方治療1月余。五診(2017年6月5日)：患者能扶墻站立，后制成丸藥繼續(xù)治療半年，現(xiàn)可拄拐行走，效果理想。

按：盧萬義老師認(rèn)為該患者年過高齡，脾胃氣虛、健運(yùn)失司，致聚濕生痰，痰阻脈道，痰瘀互結(jié)，蒙蔽清竅而發(fā)病。在化痰熄風(fēng)通絡(luò)湯中加生地黃、玄參、麥冬潤(rùn)腸通便，調(diào)理氣機(jī)，氣血得行；加用黃芪，進(jìn)一步培土固元，則脾胃健運(yùn)，痰去瘀消，諸癥得除。

4 討論

盧萬義老師認(rèn)為脾胃運(yùn)化失職為中風(fēng)病發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀阻絡(luò)為中風(fēng)發(fā)病的主要病機(jī)。提出健脾化痰、化瘀通絡(luò)為基本治療大法，自擬化痰通絡(luò)息風(fēng)湯為主治方劑，并隨癥加減。盧萬義老師認(rèn)為中風(fēng)病是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)疾病，在診療過程中，不管是中醫(yī)還是西醫(yī)的診療方法，只要對(duì)緩解病情、改善患者預(yù)后有幫助，就應(yīng)努力掌握，合理運(yùn)用，以助患者康復(fù)。如CT、MRI、DWI、MRA在中風(fēng)急性期的應(yīng)用，就可以在患者肢體沒有完全癱瘓前了解腦梗死面積和腦血管功能儲(chǔ)備，判斷患者預(yù)后。同時(shí)盧萬義老師在臨床中特別注重多種療法的綜合運(yùn)用，如將中藥靜脈針劑、中藥湯劑、針灸穴位封閉、藥浴、康復(fù)、情志疏導(dǎo)等多種療法綜合運(yùn)用于中風(fēng)病的診治，經(jīng)臨床驗(yàn)證可以明顯提高患者的療效，縮短住院時(shí)間。