鄭永園 彭亮

肝肺綜合征(HPS)是肝硬化相對(duì)常見(jiàn)的嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，肺?nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞和呼吸上皮之間的復(fù)雜相互作用，以及其產(chǎn)生的趨化因子、血管生成生長(zhǎng)因子和其他細(xì)胞因子都是肺泡微脈管系統(tǒng)改變的基礎(chǔ)，導(dǎo)致氧合功能受損。在人類晚期肝病中評(píng)估肺功能存在多種困難，因此模型系統(tǒng)對(duì)于評(píng)估HPS的機(jī)制和臨床前研究至關(guān)重要。本文旨在通過(guò)HPS-嚙齒動(dòng)物膽總管結(jié)扎(CBDL)模型討論內(nèi)皮紊亂、單核細(xì)胞浸潤(rùn)、血管生成和肺泡II型細(xì)胞功能障礙等概念以及可能的治療潛在靶點(diǎn)。

一、HPS的發(fā)病機(jī)制

(一)肺內(nèi)血管擴(kuò)張

1.血管張力：HPS的一個(gè)關(guān)鍵特性是肺內(nèi)血管擴(kuò)張(IPVD)的發(fā)展。一個(gè)推定的驅(qū)動(dòng)因素是增加的呼出性一氧化氮(NO)水平，這是一種強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，在肝硬化HPS患者中產(chǎn)生，肝移植后綜合征消退而正常化。在HPS實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)了類似情況，在CBDL模型中發(fā)現(xiàn)呼出和肺內(nèi)NO水平都增加，而用硝基精氨酸甲酯(L-NAME)抑制NO可降低肺內(nèi)分流并改善氣體交換。去氧腎上腺素收縮反應(yīng)體外實(shí)驗(yàn)表明，增加肺NO是實(shí)驗(yàn)性HPS中肺血管張力降低的原因，這是由于肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)活性增加和浸潤(rùn)單核細(xì)胞產(chǎn)生的誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)所致[1-2]。

2.內(nèi)皮素-1誘導(dǎo)的內(nèi)皮功能障礙：實(shí)驗(yàn)性HPS中CBDL后第1周肝臟和血漿的內(nèi)皮素-1(ET-1)水平升高，第2周肺微血管的eNOS增加，表明IPVD發(fā)展和HPS發(fā)病相關(guān)[3]。 ET-1充當(dāng)經(jīng)典、有效的血管收縮劑。矛盾的是，循環(huán)性ET-1特異性地促進(jìn)CBDL大鼠肺循環(huán)中的血管舒張。 ET-1的這種不同作用取決于其受體的表達(dá)和結(jié)合。由血管平滑肌細(xì)胞表達(dá)的內(nèi)皮素A(ETA)或B(ETB)受體介導(dǎo)血管收縮，而內(nèi)皮細(xì)胞上的ETB受體則通過(guò)上調(diào)eNOS和NO介導(dǎo)血管舒張[3]。選擇性抑制ETB受體可改善實(shí)驗(yàn)性HPS，并證實(shí)了ET-1/ETB/eNOS/NO途徑在調(diào)節(jié)血管舒張中的核心作用[2-3]?；谶@些觀察結(jié)果，ETB受體阻斷可能在HPS治療中存在潛在益處。

3.單核細(xì)胞浸潤(rùn)：CBDL的第二個(gè)NO生產(chǎn)者是iNOS。 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在CBDL后第3周，肺血管內(nèi)單核細(xì)胞浸潤(rùn)肺組織，特異性促使肺部iNOS水平升高(3)。氯膦酸鹽和釓的巨噬細(xì)胞消耗研究證實(shí)了iNOS減少會(huì)改善氣體交換，并支持血管內(nèi)單核細(xì)胞浸潤(rùn)實(shí)驗(yàn)性HPS的重要性(2, 4)。 浸潤(rùn)單核細(xì)胞也表達(dá)血紅素加氧酶-1(HO-1)并在CBDL后3周開始產(chǎn)生一氧化碳(CO)，發(fā)揮相對(duì)于NO的額外血管舒張作用[3]。 在人類HPS中，相對(duì)于非HPS肝硬化患者，碳氧血紅蛋白水平增加，這與人類疾病中CO產(chǎn)生增加一致。

腸道的細(xì)菌移位似乎是肺血管內(nèi)單核細(xì)胞積聚的一個(gè)觸發(fā)因素。在包括CBDL所致的肝硬化病程中，腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，腸道黏膜屏障破壞，肝臟清除能力下降，以及門體分流的發(fā)生，都促使循環(huán)內(nèi)毒素進(jìn)入肺循環(huán)。預(yù)防性諾氟沙星治療可降低革蘭氏陰性菌的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而降低實(shí)驗(yàn)性HPS嚴(yán)重程度和肺內(nèi)單核細(xì)胞募集。

腫瘤壞死因子α(TNFα)的血漿濃度在人類和實(shí)驗(yàn)性肝硬化以及平行循環(huán)內(nèi)毒素水平中也增加[5]。 預(yù)防性TNFα抑制可減少CBDL大鼠HPS特征的發(fā)展[2-5]。

(二)肺動(dòng)靜脈分流形成

實(shí)驗(yàn)和人類HPS中的多個(gè)證據(jù)均支持血管重塑，內(nèi)皮功能障礙和新血管生成會(huì)促使HPS發(fā)展。人體中參與血管生成調(diào)節(jié)的基因中的單核苷酸多態(tài)性，包括Endoglin(ENG)和von Willebrand因子(vWF)，都與HPS的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；相對(duì)于無(wú)HPS的患者，這些因子和血管細(xì)胞粘附分子(VCAM-1)都在血清中升高了[6]。在CBDL動(dòng)物模型中，肺血管掃描評(píng)估顯示，除了代表血管內(nèi)巨噬細(xì)胞粘附位點(diǎn)的隱窩，微血管密度和毛細(xì)血管直徑都增加，并伴有套疊血管和直接分流血管的生成。進(jìn)一步研究證實(shí)，內(nèi)皮標(biāo)志物vWF、VE-鈣粘蛋白和ENG的肺表達(dá)增加，支持實(shí)驗(yàn)性HPS中微血管增殖和分流形成中的重要性[2，6]。

血管生成生長(zhǎng)因子介導(dǎo)血管生成。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A(VEGF-A)，血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)和胎盤生長(zhǎng)因子(PlGF)，部分都是由血管內(nèi)單核細(xì)胞產(chǎn)生的血管生成因子，并與實(shí)驗(yàn)性HPS中的肺血管生成有關(guān)。索拉非尼(一種靶向VEGF和PDGF受體的多特異性酪氨酸激酶受體抑制劑和Raf家族激酶)的治療可降低大鼠中HPS的分流程度，改善氣體交換。最近，在人類HPS的隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)完成了登記(NCT02021929)。

(三)呼吸道上皮細(xì)胞的參與

通常，HPS被認(rèn)為是肺泡微循環(huán)障礙，其定義不包括顯著的內(nèi)在肺病和通氣異常。 然而，最近此觀點(diǎn)受到了挑戰(zhàn)。盡管這兩種過(guò)程有所不同，但在患有HPS的肝硬化患者中觀察到細(xì)微的肺功能測(cè)試異常，包括第一秒的較低的用力呼氣量(FEV1)和具有保持的FEV1 / FVC比的用力肺活量(FVC)，這也側(cè)面支持了通氣功能缺陷可能導(dǎo)致HPS中氣體交換異常[7]。

在實(shí)驗(yàn)性HPS中也發(fā)現(xiàn)類似的現(xiàn)象，其中潮氣量、每分鐘通氣量和平均吸氣流量的減少可歸因于肺泡通氣的不均勻分布和平均肺泡直徑的減少(提示肺泡塌陷)。這些功能性和結(jié)構(gòu)性肺泡改變與AT2細(xì)胞凋亡增加及表面活性蛋白(SP)產(chǎn)生減少有關(guān)(SP-A、B、C、D)[2-7]。

二、HPS的臨床研究

盡管HPS在基礎(chǔ)研究方面取得了重大進(jìn)展，但目前缺乏有效的藥理學(xué)療法。N-硝基精氨酸甲酯、諾氟沙星和己酮可可堿等已經(jīng)證明在實(shí)驗(yàn)性HPS中有效，但在其相應(yīng)的小型臨床研究中結(jié)果卻相反。其他藥物，包括嗎替麥考酚酯、帕羅西汀、伊洛前列素、生長(zhǎng)抑素、阿米三嗪和環(huán)氧合酶抑制劑，在小規(guī)模研究中已經(jīng)通過(guò)實(shí)驗(yàn)嘗試，尚未顯示出明顯的益處。從少數(shù)納入的患者中，我們很難得出十分可靠的臨床結(jié)論。為了全面評(píng)估新療法，需要進(jìn)行更大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)。

三、HPS潛在的新治療策略

血管生成抑制劑和腸道清潔處理是具有潛在益處且相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的策略。酪氨酸激酶抑制劑是有效的抗血管生成劑，并且在肝硬化和HCC患者中具有長(zhǎng)期使用的記錄，其中觀察到門體分流的減少[2，8]。而旨在減少內(nèi)毒素血癥的腸道清潔可能會(huì)減少肺部炎癥，可能有益。

具有潛在益處但具有中等風(fēng)險(xiǎn)的療法包括調(diào)節(jié)肺血管張力的ET受體拮抗劑和阻斷AT2細(xì)胞凋亡的半胱天冬酶抑制劑。然而，這些藥物多存在肝毒性或雙重效應(yīng)，因此不太可能作為主要的有效療法。

最后，許多具有低風(fēng)險(xiǎn)或未知風(fēng)險(xiǎn)的藥物，被認(rèn)為可能具有潛在利益。 例如，調(diào)節(jié)循環(huán)膽汁酸池或補(bǔ)充表面活性劑可以減輕AT2細(xì)胞功能障礙。然而，預(yù)計(jì)這種類似于半胱天冬酶抑制的策略對(duì)HPS中的血管改變影響有限。且高度復(fù)雜的趨化因子網(wǎng)絡(luò)以及缺乏臨床可用的CX3CR1和CXCR2拮抗劑都是我們面臨的挑戰(zhàn)。

在過(guò)去的幾十年中，肝-肺相互作用在慢性肝病中的臨床重要性，特別是HPS，已被廣泛認(rèn)識(shí)。 CBDL實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜑樘剿魅祟惣膊〉臋C(jī)制提供了一種研究框架。實(shí)驗(yàn)性HPS中的氣體交換受損涉及血管(灌注)和肺泡(通氣)缺陷，并且由ET-1介導(dǎo)的內(nèi)皮功能障礙、內(nèi)毒素血癥以及繼發(fā)的肺內(nèi)單核細(xì)胞募集，病理性血管生成和AT2細(xì)胞功能障礙等。 未來(lái)的重點(diǎn)是確定實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃腿祟惣膊≈g的聯(lián)系，并組織多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以達(dá)到臨床前研究中確定的病理生理學(xué)目標(biāo)。