沈國輝

隨著經(jīng)濟不斷發(fā)展，我國脂肪肝發(fā)病率逐年增加[1]。研究表明NASH也與受損的精神健康有關，特別是和抑郁癥[2]。 本研究通過患者健康問卷的抑郁癥狀群分量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)[3]評估NASH患者抑郁狀況,探討抑郁的影響因素,旨為臨床上NASH患者抑郁的預防、篩查與治療提供參考。

資料與方法

一、研究對象

本研究 2018年1月—2018年5月在我院門診及住院治療的153例NASH患者為研究對象。其中男 102例,女51例,年齡26-72歲,平均(52.12±14.67) 歲,病程3月～30年,平均(111.33±90.22)月。研究對象納入標準：①年齡18歲以上，性別不限，漢族；②同意參加本項研究并簽署知情同意書；③完成了合格的PHQ-9。排除標準：①過量飲酒史，即飲酒折合乙醇量男性>140克/周，女性>70克/周；②有肝毒藥物應用史；③惡性腫瘤患者；④曾診斷心理疾病史者；⑤認知功能損害、腦器質(zhì)性精神障礙(即由于腦部感染、變性、血管病、外傷、腫瘤等病變引起的精神障礙)、癡呆患者；⑥文盲、嚴重智力缺陷者。

二、診斷標準

NASH及代謝綜合征診斷符合2010年中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[4]。抑郁癥的診斷：抑郁癥嚴重程度采用 PHQ-9評定，根據(jù)PHQ-9將抑郁癥患者分為3類：①無抑郁癥(PHQ-9分數(shù)：0～9)，②輕度抑郁癥(PHQ-9分數(shù): 10～14)，③中重度抑郁癥(PHQ-9 分數(shù)：≥15)。

三、 臨床資料和實驗室數(shù)據(jù)

(一)人體參數(shù):由同一人使用同一體重計、標尺、血壓計，測量受試者的身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(m2)。血壓(安靜環(huán)境中靜坐10分鐘后坐位測量血壓3次取均值)。標準化問卷收集的人口學數(shù)據(jù)記錄性別、年齡、既往疾病史如：糖尿病、高血壓、高脂血癥等病史，并進行生活方式飲酒史、吸煙史、每周步行時間、遺傳背景、飲食習慣及研究對象前6個月服用藥物情況等進行問卷調(diào)查。所有符合納入標準的患者在征得患者本人及家屬知情同意后方可入組。共發(fā)放153份問卷,收回153份,回收率100% 。

(二)相關實驗室指標: 所有受試者被告知于抽血前3天規(guī)律飲食，每天主食不少于200克，停用鈣拮抗劑等影響胰島素分泌的藥物。抽血前一日晚餐避免高脂飲食，禁食8～10 h，次日晨空腹抽血送檢，采用日立7180全自動生化分析儀檢測生化學指標檢查包括空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿酸(UA)。

(三)肝臟超聲檢查用德國西門子公司生產(chǎn)的彩色超聲診斷儀。所有受試者均同一位B超醫(yī)生在不知道受試者臨床檢驗指標的情況下做B超檢查，脂肪肝影象學診斷標準參照2010年中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組所規(guī)定的脂肪肝的影象學診斷標準[4]。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、153例NASH患者抑郁現(xiàn)狀

153例NASH患者中無抑郁59例(38.56%);抑郁94例(61.43%),其中輕度、中度、重度抑郁分別為9例(9.57%)、80例 (85.11%)、5例(5.32%)。

二、與NASH患者抑郁有關的研究因素

NASH患者抑郁狀況在不同性別、收入、學歷、吸煙史、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥的差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NASH患者抑郁狀況在不同病程、BMI、2型糖尿病、代謝綜合征、B超脂肪肝程度、ALT≥50 U/L方面的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同臨床指標 NASH 患者并發(fā)抑郁的情況

三、NASH患者抑郁影響因素的 Logistic 回歸結果

以抑郁為因變量,以不同病程、BMI、2型糖尿病、代謝綜合征、B超脂肪肝程度、ALT≥50 U/L為自變量,經(jīng)篩選后得到的主要影響因素為代謝綜合征及BMI。見表 2。

表2 NASH患者抑郁影響影響因素的 Logistic 回歸分析

討 論

對HCV患者抑郁患病率增加已有廣泛認識，而對NASH患者抑郁發(fā)生率增加只有少量文獻報道[5]。本組研究顯示153例NASH患者中抑郁94例(61.43%),其中輕度、中度、重度抑郁分別為9例(9.57%)、80例 (85.11%)、5例(5.32%)，提示NASH患者中有較高的抑郁發(fā)生。

本組研究顯示NASH患者抑郁狀況在不同病程、BMI、2型糖尿病、代謝綜合征、B超脂肪肝程度、ALT≥50 U/L方面的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)Logistic回歸篩選后得到的主要影響因素為代謝綜合征及BMI。這些因素也是NASH的危險因素，而積累的大量證據(jù)表明NASH是一種慢性低級別的炎癥狀態(tài)[6]。因此推測有多種炎癥細胞因子，包括白細胞介素(IL)- 1α/β、TNF-α和IL-6參與了抑郁癥的炎癥狀態(tài)，在小鼠模型中進一步顯示，注射這些細胞因子會引起類似于人類抑郁癥狀的“疾病行為”，這些細胞因子可能導致大腦中5-羥色胺能神經(jīng)傳遞功能失調(diào)，從而導致抑郁[7]。IR也可能導致大鼠體內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺活性降低[8]。 此外，NASH過程中改變的脂肪因子(瘦素、脂聯(lián)素和抵抗素)也被認為參與了抑郁癥的發(fā)病過程[9]。因此推測與NASH發(fā)生的相關危險因素也是NASH患者抑郁的危險因素。

本研究也存在一些缺陷，研究為橫斷面設計，不能得出抑郁癥與NASH之間的因果關系。另外，研究中NASH的診斷因為倫理等原因主要依靠超聲影像診斷，未能采用脂肪肝診斷的金標準-肝組織活檢。雖然超聲也是診斷脂肪肝的常用方法，但其對肝臟脂肪探測的靈敏度仍有限，只能探測到約大于30%肝細胞變性的脂肪肝，因此本研究中不可避免的遺漏一部分輕度脂肪變性的NASH患者。

本研究提示，NASH和抑郁癥相關，NASH患者發(fā)生抑郁癥的危險因素有較高水平的ALT、是否伴有代謝綜合征及其糖尿病、高血壓組分等因素，為臨床上NASH患者抑郁癥的預防和治療提供參考。但本研究未采用肝活檢診斷NASH同時樣本量較少,故進一步需大樣本經(jīng)肝活檢診斷的NASH的臨床研究。