周豪 牛俊奇

免疫檢查點(Immune checkpoint)抑制劑是近年來腫瘤免疫治療領(lǐng)域取得的重大突破。免疫檢查點是指T細(xì)胞表面存在的一些抑制性受體，當(dāng)其與抗原遞呈細(xì)胞上的配體結(jié)合后可抑制T細(xì)胞的功能。人體主要的免疫檢查點有兩個：細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞抗原4(CTLA-4)和程序性死亡因子1(PD-1)。CD28及其配體是抗原提呈細(xì)胞表面的B7分子，兩者結(jié)合產(chǎn)生協(xié)同刺激信號，誘導(dǎo)T細(xì)胞活化。CTLA-4與CD28陽性T細(xì)胞有共同的配體B7-1和B7-2，CTLA-4通過與B7分子競爭性結(jié)合抑制T細(xì)胞激活。PD-1與其配體PD-L1或PD-L2結(jié)合后可阻斷CD28下游信號通路，從而抑制T細(xì)胞活化。腫瘤細(xì)胞可通過表達(dá)PD-L1逃避T細(xì)胞殺傷，實現(xiàn)免疫逃逸。臨床研究結(jié)果表明CTLA-4抑制劑和 PD-1/PD-L1抑制劑可顯著延長多種腫瘤患者的生存時間，目前已被美國FDA批準(zhǔn)用于黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎癌、霍奇金淋巴瘤、結(jié)直腸癌等多種晚期腫瘤的治療。2017年9月美國FDA批準(zhǔn)PD-1抑制劑納武利尤單抗(Nivolumab)用于索拉非尼治療后疾病進(jìn)展的肝細(xì)胞癌的二線治療。2018年11月另一個PD-1抑制劑帕博利珠單抗(Pembrolizumab)也被批準(zhǔn)用于索拉非尼經(jīng)治肝細(xì)胞癌患者的治療。PD-1抑制劑的上市為晚期肝細(xì)胞癌患者提供了新的治療選擇。

當(dāng)T細(xì)胞發(fā)生抗原識別時，PD-1與PD-L1或PD-L1結(jié)合會促使PD-1胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域發(fā)生磷酸化，進(jìn)而募集含src同源結(jié)構(gòu)域2的蛋白酪氨酸磷酸酶(SHP-2)。PD-1/SHP-2復(fù)合體可以使CD28去磷酸化，從而抑制T細(xì)胞功能。PD-1/PD-L1抑制劑利用單克隆抗體與PD-1或PD-L1結(jié)合，阻斷PD-1和PD-L1之間的相互作用，恢復(fù)腫瘤抗原特異性T細(xì)胞的增殖及活化，發(fā)揮抗腫瘤作用。除CTLA-4和PD-1外，T細(xì)胞同樣表達(dá)多種其他的抑制性受體，包括淋巴細(xì)胞活化基因3(LAG-3)、T細(xì)胞免疫球蛋白粘蛋白分子-3(TIM-3)、T細(xì)胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域蛋白(TIGIT)和T細(xì)胞激活抑制物免疫球蛋白可變區(qū)結(jié)構(gòu)域(VISTA)等?；诼圆《靖腥灸Ｐ偷难芯匡@示，T細(xì)胞表達(dá)抑制性受體的數(shù)量和模式與T細(xì)胞功能耗竭的程度密切相關(guān)。這種現(xiàn)象在包括肝細(xì)胞癌在內(nèi)的多種腫瘤中亦得到證實。針對其他抑制性受體的免疫檢查點抑制劑單用或者聯(lián)合PD-1/CTLA-4抑制劑治療腫瘤是目前的一個熱點研究領(lǐng)域。

盡管免疫檢查點抑制劑的應(yīng)用為腫瘤患者帶來了新的希望，但接受治療的患者中只有部分患者產(chǎn)生應(yīng)答。臨床試驗結(jié)果表明，納武利尤單抗和帕博利珠單抗在應(yīng)用索拉非尼的肝細(xì)胞癌患者中客觀應(yīng)答率(Objective Response Rate, ORR)分別為20%和19%。尋找可預(yù)測PD-1阻斷治療效果的生物標(biāo)志物有助于篩選適合接受該治療的患者。利用免疫組化技術(shù)檢測腫瘤組織中PD-L1的表達(dá)水平是目前預(yù)測治療應(yīng)答最常用的臨床指標(biāo)。多個臨床試驗結(jié)果表明，腫瘤組織高表達(dá)PD-L1的患者對PD-1/PD-L1抑制劑的應(yīng)答效果更好。但高表達(dá)PD-L1的患者中也有相當(dāng)一部分對PD-1/PD-L1抑制劑無應(yīng)答，而大約10%的PD-L1陰性患者對PD-1/PD-L1抑制劑治療產(chǎn)生應(yīng)答。另外，免疫組化檢測可使用的PD-L1抗體及染色方法有多種，且病理醫(yī)師對染色結(jié)果的判讀具有一定的主觀性，這些因素均可能影響PD-L1表達(dá)水平的判定結(jié)果。近期一項被稱為“藍(lán)圖”的國際多中心協(xié)作研究結(jié)果顯示，病理醫(yī)師在判定腫瘤細(xì)胞區(qū)域PD-L1的表達(dá)水平具有很高的一致性，但在判定免疫細(xì)胞區(qū)域PD-L1表達(dá)水平時的分歧較大，不同PD-L1抗體診斷的靈敏度亦不盡相同。因此，建立統(tǒng)一的PD-L1免疫組化染色及結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)可以更好地指導(dǎo)臨床治療。

除腫瘤組織PD-L1的表達(dá)水平外，肝細(xì)胞癌患者腫瘤浸潤CD8+ T細(xì)胞的PD-1表達(dá)水平也與PD-1抑制劑的應(yīng)答相關(guān)。研究表明，一部分肝細(xì)胞癌患者的腫瘤浸潤CD8+T細(xì)胞中有一群高表達(dá)PD-1的細(xì)胞。這些患者的腫瘤惡性程度更高，腫瘤組織中PD-L1的表達(dá)水平更高，且存在一些在其他腫瘤中提示對PD-1抑制劑應(yīng)答良好的生物標(biāo)志物，如炎性T細(xì)胞18基因的表達(dá)水平及CD14+CD16-HLA-DRhi單核細(xì)胞的比例均顯著升高。高表達(dá)PD-1的腫瘤浸潤CD8+T細(xì)胞同時表達(dá)LAG-3、TIM-3等多種抑制性受體。與單用PD-1抑制劑相比，聯(lián)合使用兩種免疫檢查點抑制劑時這些T細(xì)胞功能的恢復(fù)更加明顯。因此，對具有高表達(dá)PD-1的腫瘤浸潤T細(xì)胞的肝細(xì)胞癌患者，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合使用可能帶來更好的治療效果。但兩種免疫檢測點抑制劑聯(lián)合會明顯增加不良反應(yīng)， 是值得注意的問題。

慢性HBV感染是肝細(xì)胞癌最常見的病因。慢性HBV感染時病毒特異性T細(xì)胞亦高表達(dá)PD-1等多種抑制性受體，從而引起T細(xì)胞功能缺陷，無法清除病毒。體外及動物研究結(jié)果表明，阻斷PD-1通路可以恢復(fù)HBV特異性T細(xì)胞的功能，促進(jìn)HBV的清除。近期開展的一項I期臨床試驗結(jié)果顯示，納武利尤單抗可以降低慢性HBV感染者血清乙肝表面抗原(HBsAg)水平，在個別患者中可實現(xiàn)HBsAg的清除，提示PD-1抑制劑可以恢復(fù)機體的抗HBV免疫應(yīng)答，有助于病毒的清除。然而，過度的免疫反應(yīng)有引起肝衰竭的風(fēng)險，建議存在慢性HBV感染的肝細(xì)胞癌患者接受PD-1抑制劑治療前及治療過程中使用核苷類似物降低病毒載量，并監(jiān)測肝生化指標(biāo)和病毒載量。另外有病例報道發(fā)現(xiàn)，HBsAg和HBV DNA陰性、乙肝核心抗體陽性的HBV既往感染者在接受納武利尤單抗治療后出現(xiàn)HBV再激活。因此，存在HBV既往感染的肝細(xì)胞癌患者接受PD-1抑制劑治療時應(yīng)注意監(jiān)測HBsAg和HBV DNA，發(fā)生HBV再激活時要及時進(jìn)行抗病毒治療。

目前PD-1抑制劑作為肝細(xì)胞癌的一線治療及與其他多種藥物聯(lián)合治療肝細(xì)胞癌的臨床試驗正在進(jìn)行，有望為肝細(xì)胞癌的治療提供新的選擇。進(jìn)一步明確免疫檢查點在肝細(xì)胞癌發(fā)病中的作用及不同肝細(xì)胞癌群體腫瘤免疫特征上的差異，有助于選擇合適的患者及開發(fā)新的治療藥物。未來的研究應(yīng)尋找更好的能夠預(yù)測免疫檢查點抑制劑應(yīng)答的生物標(biāo)志物，以實現(xiàn)腫瘤患者的個體化用藥。