鄭剛，閆鵬，吳青峰

（鄭州市第二人民醫(yī)院 普外一科，河南 鄭州 450006）

脾臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，是腹腔臟器中最易受損傷的器官之一。在腹部閉合性損傷中，脾破裂約占20%～40%；在腹部開(kāi)放性損傷中，脾臟破裂約占10%左右[1]。脾臟破裂病情比較兇險(xiǎn)，主要危險(xiǎn)在于大出血，單純脾破裂死亡率約為10%，若有多發(fā)傷，死亡率達(dá)15%～25%。隨著微創(chuàng)治療觀念的深入發(fā)展，腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)在腹部外傷中得到廣泛運(yùn)用。筆者單位于2012年2月至2018年4月對(duì)收治的外傷性脾破裂42例行腹腔鏡探查及治療，取得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組42例，其中男32例，女10例，年齡16～65歲，平均32.4歲。42例均為閉合性腹部外傷脾破裂，按致傷原因分，車禍傷28例，墜落傷11例，打擊傷3例。單純脾臟破裂30例，合并肋骨骨折6例，合并肝挫傷1例，其他合并輕重不等軟組織傷。就診時(shí)間0.5～7 h。本組42例都有不同程度的腹部疼痛，左上腹壓痛，入院時(shí)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定34例，42例B超或CT檢查均提示脾破裂，腹腔內(nèi)有少至中等量液體。15例腹穿抽出不凝血。脾破裂損傷程度依據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)腹部B超檢查及手術(shù)確定，本組病例中損傷程度I級(jí)6例，II級(jí)22例，III級(jí)11例，IV級(jí)3例。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療：42例患者入院后立即插胃管，置尿管，監(jiān)測(cè)生命體征變化，檢測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，完善必要相關(guān)檢查，備血，建立靜脈通道，行控制性補(bǔ)液。根據(jù)病情輕重不同作相應(yīng)處理，同時(shí)處理合并傷。I～I(xiàn)I級(jí)脾破裂病例，如包膜下出血或腹腔積液少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（血壓至少在90/60 mmHg以上），先行保守治療，絕對(duì)臥床、禁食水、輸液、應(yīng)用止血?jiǎng)?，必要時(shí)輸血，嚴(yán)密觀察生命體征變化，如保守治療中有下列情況者：血壓不穩(wěn)定，血紅蛋白呈下降趨勢(shì)，腹腔積液增加，則行腹腔鏡下探查。

1.2.2 手術(shù)治療：腹腔鏡探查手術(shù)時(shí)間選擇在入院后0.5 h～4 d。行全身麻醉，取仰臥位。于臍下緣穿刺建立氣腹，置10 mm Trocar，進(jìn)腹腔鏡，氣腹壓12～14 mmHg。探查腹腔確診脾破裂后，改體位為頭高足低，并向右傾斜20°～30°，再分別于劍突下、左肋緣下鎖骨中線及左腋中線肋緣下置入Trocar，吸去腹腔內(nèi)積血及血凝塊，探查脾臟。I級(jí)和II級(jí)損傷，采用保脾方案，如電凝止血、修補(bǔ)、止血沙布填塞及噴涂生物蛋白膠等方式止血。如破裂部位位于中下極，幾乎離斷，將其切除后電凝創(chuàng)面，抹生物膠，網(wǎng)膜覆蓋后縫扎，確保不再出血，常規(guī)放置脾窩引流管。如III級(jí)損傷則行脾切除術(shù)，分離脾結(jié)腸韌帶，以扇葉鉗托起脾臟，離斷脾腎韌帶，Hem-o-lok夾閉胃短血管，顯露脾門，以Endo-GIA切斷閉合脾蒂，將標(biāo)本放標(biāo)本袋中延長(zhǎng)操作孔取出，再次探查，無(wú)異常后于脾窩置一雙套管引流。一旦腔鏡下止血困難、出血多、血壓不穩(wěn)定或處理困難，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理。

1.3 結(jié)果

42例患者行腹腔鏡下探查后28例（I級(jí)損傷6例，II級(jí)損傷22例）腔鏡下保脾成功，6例（III級(jí)損傷）行腹腔鏡下部分脾臟切除，2例（III級(jí)損傷）腔鏡下脾臟切除，6例（III級(jí)3例，IV級(jí)3例）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行脾切除，無(wú)死亡病例，住院時(shí)間9～15 d，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6個(gè)月～2年無(wú)遲發(fā)性脾破裂和兇險(xiǎn)性感染發(fā)生。

2 討論

脾臟是人體最大的免疫器官，具有造血及免疫功能。很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，脾外傷一經(jīng)確診，一律行脾切除。脾切除術(shù)后患者，主要是嬰幼兒，對(duì)感染的抵抗力減弱，甚至可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險(xiǎn)性感染（OPSI），因此，如條件允許，應(yīng)盡量保留脾或脾組織[1]。

脾外傷的處理要個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)脾外傷的程度、患者的全身情況、所在醫(yī)院的條件以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平等因素選擇治療方法[3]。而腹腔鏡探查可以進(jìn)一步明確診斷，判定脾臟的損傷程度，尤其對(duì)脾臟破裂分級(jí)困難和腹內(nèi)相關(guān)性損傷診斷困難、疑問(wèn)的病例。本組I級(jí)6例，II級(jí)22例在探查后選擇保脾，術(shù)后絕對(duì)臥床、禁食水、輸液、應(yīng)用止血?jiǎng)┑戎委?，術(shù)后10～14 d逐漸下床活動(dòng)，無(wú)再次手術(shù)病例。本組6例術(shù)中探查脾臟中下極損傷，出血速度較慢，裂口距脾蒂有一定距離，幾乎離斷，可用超聲刀將其切除后電凝創(chuàng)面，抹生物膠，如還有出血可用網(wǎng)膜覆蓋后縫扎，并觀察至少15 min，常規(guī)放置脾窩引流管。術(shù)后絕對(duì)臥床，嚴(yán)密觀察。對(duì)于III級(jí)損傷以上的患者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，探查脾臟周圍形成凝血塊，出血較慢，可行腹腔鏡下脾臟切除術(shù)。

脾臟損傷后，腹腔鏡下保脾手術(shù)難度很大，腔鏡下切除脾臟難度更大。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡脾切除術(shù)的基本要求是患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其適應(yīng)證的選擇及術(shù)中的操作技巧是治療的關(guān)鍵[4]。在腔鏡下脾臟切除過(guò)程中，脾蒂的處理是手術(shù)的關(guān)鍵與難點(diǎn)，術(shù)中大出血是最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的最主要因素[5]。筆者經(jīng)驗(yàn)，出血多時(shí)，紗布填塞脾臟裂口，減少止血，分離脾蒂周圍組織，仔細(xì)游離脾的后方、下極，充分游離脾蒂，插入Endo-GIA，一次完成脾蒂的閉合切割。出血少時(shí)，可采用二級(jí)脾蒂解剖法，超聲刀分離胃脾韌帶，打開(kāi)脾蒂前方腹膜，緊靠脾門分離脾上下極血管間隙，顯露脾臟上下葉血管，Hem-o-lok夾雙重結(jié)扎脾上葉血管并離斷，Endo-GIA再次閉合脾蒂，這樣做中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和術(shù)后創(chuàng)面滲血幾率大大減少，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。處理脾蒂時(shí)，要輕柔、精細(xì)，切忌暴力牽拉，Endo-GIA閉合脾蒂時(shí)，避免反復(fù)試插，損傷胰腺及脾周血管，造成大出血、胰尾損傷。氣腹壓適當(dāng)調(diào)高，助手默契配合，充分暴露，一手持吸引器，一旦發(fā)生出血，盡快吸出積血，快速有效止血，保持術(shù)野清晰。

對(duì)于合并休克的脾破裂的病例，抗休克的同時(shí)急診開(kāi)腹手術(shù)是恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。腹腔鏡探查受醫(yī)師操作能力、脾破裂部位和出血速度的限制，如腔鏡下探查出血位置深、鏡下止血困難、活動(dòng)性出血快、清理積血速度無(wú)法跟上出血速度，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，挽救患者生命，一味強(qiáng)求在鏡下解決可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。對(duì)于不得不切除脾臟而年齡又小的患者，術(shù)中可采取自體脾臟移植的方式。

綜上，筆者認(rèn)為在脾臟損傷的治療過(guò)程中，根據(jù)病情，合理應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，在充分術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)采取腹腔鏡探查，更能精確評(píng)估脾臟損傷程度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，保脾成功率高，具有安全性、可行性、創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后快速康復(fù)，完全符合現(xiàn)代損傷控制外科（DCS）及快速康復(fù)外科（FTS）治療理念，具有重要臨床價(jià)值。