吳成坤，吳偉川，陳 兵，陳啟文，黃拔齊，岑學(xué)程，廖壯檳，龍霄翱 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東湛江 524001）

氣管切開術(shù)是搶救急危重癥患者及咽喉部等特殊部位病變而需建立可靠人工氣道必不可少的手段,有利于減少呼吸道死腔,便于吸痰、氣管濕化。傳統(tǒng)的手術(shù)方法因需要較高的?？萍夹g(shù),操作步驟復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多、設(shè)備器械要求高,且受場地、體位限制和手術(shù)時間長等因素的制約而不利于急救和臨床廣泛應(yīng)用。我院神經(jīng)外科自 2014年以來以一次性經(jīng)皮旋切器氣管切開術(shù)(Percu Twist techniques)救治神經(jīng)外科危重患者55例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

神經(jīng)外科危重患者55例，均存在顱內(nèi)病變威脅生命、短期內(nèi)無法清醒或?qū)㈤L期昏迷的情況。55例中男43例，女12例；年齡16～81歲，平均(56.19±14.35) 歲；高血壓腦出血30例，顱腦損傷16例，腦梗死、自發(fā)性腦出血各2例，煙霧病、動脈瘤、動靜脈畸形、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦膜瘤各1例。

1.2 方法

氣管切開時機(jī)在起病1～40 d，中位時間為4 d。在操作中無纖支鏡輔助，器械使用常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所有限公司生產(chǎn)的經(jīng)皮氣管切開組套。采用7號或8號Percutwist氣切組套，該組套附件有旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器、J型導(dǎo)絲、插入引導(dǎo)器、探針(帶針套)、手術(shù)刀、推助器(即空的注射器)?；颊呷⊙雠P位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手在頭側(cè)固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，采用局部浸潤麻醉。將氣管探針于頸中部1、2氣管環(huán)或2、3氣管環(huán)之間刺入氣管前壁，直至抽出大量氣體，撤除探針，保留針套。將尖端呈J形的導(dǎo)絲從針套插入氣管，然后去除針套。在穿刺點(diǎn)兩側(cè)各作0.6～0.8 cm的水平皮膚切口，以J型導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，用浸過水的旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器順時針方向擴(kuò)張氣管造口后，逆時針旋轉(zhuǎn)去除旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器。將氣切插管配合浸過水的插入引導(dǎo)器沿J型導(dǎo)絲插入氣管腔，撤除J型導(dǎo)絲即插入引導(dǎo)器，用固定翼固定住氣切插管。

2 結(jié)果

55例均在8～25 min內(nèi)完成氣管切開術(shù)(從穿刺氣管開始到放入氣管套管為止)，平均(12.33±3.84)min。1例導(dǎo)絲扭曲，1例導(dǎo)絲磨損，2例導(dǎo)絲打折(為進(jìn)導(dǎo)絲時氣管插管未及時退管導(dǎo)致)，1例因皮膚切口過小出現(xiàn)術(shù)后皮下氣腫，5例術(shù)中因疼痛刺激導(dǎo)致血壓增高(予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后血壓平穩(wěn))，1例經(jīng)皮旋切器氣管切開后無法通氣轉(zhuǎn)開放性氣管切開術(shù)。出血量1～30 mL，平均(4.98±4.14) mL。

3 討論

2001年德國Rüsch公司便推出了Percu-Twist技術(shù)，即經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)，誕生初期被 Frova描述為新的可控的旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張方法，似乎是一種安全、快速的手術(shù)，即使是很小的出血并發(fā)癥的發(fā)生率也非常低[1]。后來Yurtseven等[2]在 Griggs(導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù))、Ciaglia(逐步擴(kuò)張器經(jīng)皮氣管切開術(shù))及PercuTwist3種技術(shù)的比較中,也證實(shí)了該說法，認(rèn)為PercuTwist技術(shù)是經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開和導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗的一種實(shí)用替代方法。從此該技術(shù)便逐漸推廣開來。我們用的氣切組套基本上和PercuTwist組套一致。

為何強(qiáng)調(diào)神經(jīng)外科危重患者的氣管切開？神經(jīng)外科危重患者主要以顱腦損傷、腦血管意外為主，這些患者在急性起病時常伴有顱內(nèi)壓增高、意識障礙，一旦發(fā)生嘔吐，常常導(dǎo)致誤吸繼而引起窒息危及生命。而此類患者仍有可能長期昏迷，并伴隨著諸如痰液堵塞氣道、肺部感染等嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。雖然氣管切開的時機(jī)仍未形成共識，但明確早期氣管切開能獲益的便是此類患者[3]。進(jìn)行氣管切開，既可以減少解剖無效腔，也利于痰液清除，避免肺部功能惡化。

一次性經(jīng)皮旋切器氣管切開術(shù)技術(shù)最直觀的優(yōu)點(diǎn)便是將傳統(tǒng)氣管切開轉(zhuǎn)化成了一個簡單、微創(chuàng)、快速的手術(shù)，但伴隨的缺點(diǎn)也較明顯，就是有一定的盲目性，同時擴(kuò)張器在旋轉(zhuǎn)過程中對氣管前壁損傷較大，導(dǎo)致軟骨環(huán)骨折甚至氣管疝的風(fēng)險大[4-5]。

臨床上關(guān)于靜脈血管穿刺置管的操作常建議負(fù)壓進(jìn)針，以便于迅速確定針尖刺中血管，這個經(jīng)驗(yàn)同樣可以借鑒到經(jīng)皮旋切器氣管切開術(shù)中。保持負(fù)壓緩慢進(jìn)針，可以根據(jù)負(fù)壓變小或抽出氣泡來迅速判斷是否進(jìn)入氣管，同時可以及時應(yīng)對誤穿血管的情況，避免血管的進(jìn)一步損傷。

對于已留置氣管導(dǎo)管患者，產(chǎn)品說明書并未要求將氣管導(dǎo)管退出至合適位置，應(yīng)用該技術(shù)初期我們在參考說明書進(jìn)行操作時，并未退管，故有3例出現(xiàn)導(dǎo)絲扭曲、打折的情況。有文獻(xiàn)認(rèn)為，為了便于進(jìn)入氣管，可在喉鏡下將原氣管插管退至聲門裂水平[6]。李建國等[7]認(rèn)為，若已行氣管插管者，可退該氣管插管于其尖端位于穿刺部位以上(約距門齒16～18 cm處)，為此我們建議常規(guī)退管。

本組有1例出現(xiàn)術(shù)后皮下氣腫，考慮原因是皮膚切口過小，旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器在旋轉(zhuǎn)過程中因皮膚切口過小，局部張力高，加上皮下組織疏松，把氣體帶到皮下，繼而導(dǎo)致皮下氣腫，壓迫氣管。雖然該手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但皮膚切口仍需適當(dāng)開大。值得指出的是，有類似研究曾發(fā)生2例氣管后壁損傷，嚴(yán)重者需手術(shù)閉合氣管食管瘺[6]。實(shí)際上，我們的臨床實(shí)踐中缺乏纖支鏡配合，該技術(shù)基本上是盲插，患者是否存在氣管后壁損傷仍不得而知，但我們能做的是盡量從開始操作便要小心翼翼。我們的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器有突破感后，將擴(kuò)張器尖端指向胸骨上窩方向，可降低氣管后壁損傷風(fēng)險。

本文中有1例中轉(zhuǎn)開放氣管切開，為術(shù)中氣管發(fā)生偏移所致。為避免發(fā)生氣管偏移，導(dǎo)致旋切器經(jīng)氣管側(cè)壁穿出，旋切器旋進(jìn)過程中應(yīng)與氣管保持在人體正中矢狀面上，具體方法可以在右手旋進(jìn)旋切器時，嘗試左手拇指、示指捏住甲狀軟骨，以起到固定氣管于居中位置的作用。

總之，經(jīng)皮旋切器氣管切開術(shù)將復(fù)雜的手術(shù)轉(zhuǎn)化成簡單的操作，有助于縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。雖然該技術(shù)已成熟，但臨床應(yīng)用上仍有可能出現(xiàn)各種意料之外的狀況，此時應(yīng)同時備好傳統(tǒng)氣管切開包、呼吸機(jī)以及搶救物品，給予持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜尤為重要。