□ 夏云 XIA Yun 陸曉虹 LU Xiao-hong 蔡靈芝 CAI Ling-zhi 徐月花 XU Yue-hua 楊瑩 YANG Ying 汪麗虹 WANG Li-hong王蓉 WANG Rong 邵陳熠 SHAO Chen-yi

住院手術患者術后在體內留置導管是建立安全可靠的氣道通路、靜脈通路、胃腸營養(yǎng)支持、各種臨床數(shù)據(jù)監(jiān)測、危重患者搶救等方面的重要保障，常作為臨床治療、觀察病情和判斷預后的依據(jù)，直接關系到患者的生命安全及治療的有效性[1]。然而，留置導管所引起的并發(fā)癥在臨床上發(fā)生率較高，如非計劃性拔管、導管堵塞及導管相關性感染等，其中以非計劃性拔管與導管相關性感染最為嚴重，一旦發(fā)生常導致嚴重的后果[2]。不僅加重了患者的痛苦、延長了住院時間，還增加了住院費用、消耗了更多的醫(yī)療資源[3-4]。

本研究通過對全院2014年1月1日至2015年12月31日非計劃性拔管情況進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，發(fā)生非計劃性拔管事件分別為219例和230例，非計劃拔管率分別為2.91%和3.11%，呈現(xiàn)上升趨勢。通過對導管相關性數(shù)據(jù)的根因分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院導管護理存在著導管護理缺乏規(guī)范化流程，護士缺乏針對性的培訓等問題。因此，醫(yī)院于2016年6月成立了導管護理?？茍F隊，對導管護理流程及標準進行了梳理，并按照規(guī)范開展導管護理工作，有效地降低了導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者置管安全性及有效性。

導管護理專科團隊建設

1.團隊組織架構。導管護理專科團隊的核心人員來自消化內科、神經(jīng)內科、外科、ICU等7個導管數(shù)量相對比較集中的科室，團隊實行組長負責制，設組長1人，副組長2人，顧問1人，秘書2人(其中一名副組長兼秘書)及干事2人。下設質控、科研和培訓3個工作組(人員之間有重疊及交替)。各組各司其職，負責相關工作的落實。團隊組織架構見圖1。

2.核心成員工作職責。為使團隊成員工作有序，配合密切，各司其職，依據(jù)顧問指導、團隊共識及醫(yī)院目前的實際情況，制定團隊成員工作職責。詳見表1。

圖1 導管護理專科團隊組織架構

表1 導管護理?？茍F隊核心成員工作職責

3.導管護理?？茍F隊成員招募。在護理部的大力支持及各科室的配合下，招募全院30多個科室的40余名團隊成員。團隊成員的工作職責：配合團隊完成科室二級培訓及考核，參與季度質量分析會議，并傳達給自己所在科室的護士。

導管相關性問題與現(xiàn)狀分析

1.非計劃拔管的回顧性分析。核心團隊成員首先對2014年1月1日至2015年12月31日全院非計劃性拔管情況進行了回顧性分析，2年拔管總數(shù)為449根，其中胃管占34%，ARROW胸腹引管占9%，導尿管占5%，而非計劃拔管原因主要涉及護士、病人及家屬方面。具體見表2。

2.住院患者導管使用情況及護理現(xiàn)狀。2017年3月12日導管護理專科團隊成員對全院住院患者的導管護理情況進行了橫斷面調查，借助微信問卷調查表收集相關資料，并確保資料上傳的及時性、準確性與完整性。調查內容涉及導管在各科的分布情況、種類、現(xiàn)有的固定方法、固定材料、導管標識的書寫及引流袋的放置等。經(jīng)調查，2017年3月12日當天醫(yī)院住院患者導管總數(shù)為580根，分別為普通導尿管126根、PICC(經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管)115根、頸內深靜脈導管66根、胃管57根、鼻膽管27根、ARROW胸腹引管27根、縱膈引流管27根、其他類導管135根。共有導管種類58種。各科導管護理標準不統(tǒng)一，涉及固定材料選擇、固定方法、標識選擇、書寫、粘貼及引流袋放置等。為了對全院導管進行規(guī)范化管理，導管護理專科團隊選擇臨床常見的胃管、導尿管及ARROW胸腹引管作為首批規(guī)范化管理的導管。

表2 患者非計劃拔管情況

導管規(guī)范化護理

1.建立導管護理規(guī)范。首先，成立相關導管的SOP小組，SOP (Standard Operation Procedure)是指，將某一作業(yè)依照操作目的、步驟及要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，形成工作流程標準化，從而用以指導和規(guī)范日常的工作[5]。每一類導管SOP小組成員6～8人，成員分別來自相關導管較多科室的護士長、高年資護士、相關專家及導管護理?？茍F隊的核心成員。SOP小組成員根據(jù)2014年1月1日至2015年12月31日導管非計劃拔管及目前臨床導管護理情況，科研組運用循證的方法對該類導管進行了大量的文獻檢索，制定了相應的SOP初稿，召集小范圍的討論會，討論導管SOP的可行性、實施中可能會遇到的問題及解決的方案，并分享在臨床實踐中的一些經(jīng)驗，最后SOP初步成型。每一種導管的SOP均經(jīng)小范圍的試行-改進-較大范圍試行-再修改-全院試行-定稿成型。并對全院臨床護士開展多種形式的培訓及考核，實施統(tǒng)一的導管護理規(guī)范。

2.建立導管護理?？茍F隊成員工作坊，進行導管相關SOP的學習。培訓組采用授課與實踐相結合的方式，對成員進行一對一，手把手地教學，使SOP的內容得以全方位的解析，使每一位成員充分地理解與掌握。

3.導管護理?？茍F隊成員對科室護士進行二級培訓，將導管SOP的護理規(guī)范傳授給每一位臨床護士，以便SOP能夠切實運用到每一位帶導管的患者。

4.制作導管標準化固定及護理流程活頁和視頻，通過手機微信、院內網(wǎng)、掌醫(yī)課堂等多種形式為護士提供學習途徑。

5.定期進行考核及資質認定。質控組定期對導管護理專科團隊成員進行考核，并對其資質進行認定?？己藘热莅▽Ч躍OP的理論掌握情況及對導管護理操作能力的評定，對不合格者重新進行培訓。質控組指導及監(jiān)督全院二級培訓的落實，使導管規(guī)范落實到每一個科室，要求每位護士在工作中自覺遵守導管護理規(guī)范，提高全院導管護理的質量，保證患者安全。

6.定期進行質量反饋并持續(xù)進行改進。根據(jù)導管護理規(guī)范，我們細化了導管護理檢查標準，對科室定期進行質量檢查與反饋。導管的質量檢查按照護理質量檢查三級管理的模式：首先，發(fā)放導管護理質量檢查標準，由科室導管護理?？茍F隊成員對科內的導管護理質量進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。其次，由導管護理?？茍F隊質控組成員及團隊小組成員組成檢查團隊，以季度為單位對全院各科室進行不定時的檢查，并將存在問題反饋給各科室；最后，由護理部的專家團隊每季度對各科導管護理質量進行檢查，將意見反饋給導管護理專科團隊及護士長，責令其進行原因分析及持續(xù)改進。

7.統(tǒng)計學方法。采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

效果評價

1.導管護理?？茍F隊建立后，全院非計劃拔管率有明顯的下降。醫(yī)院導管護理?？茍F隊成立于2016年6月。成立后，導管護理專科團隊分時段制定不同類別導管的護理規(guī)章制度，對臨床導管進行規(guī)范化管理并定期對相關人員進行培訓與考核，做好質量控質。2014年1月1日至2015年12月31日和2017年1月1日至2018年12月31日期間，醫(yī)院導管總數(shù)分別為14931根和14623根，非計劃性拔管例數(shù)分別為449根和333根，拔管率從3.01%下降至2.28%。其中胃管非計劃拔管總數(shù)從153根下降至103根，下降率為33%，ARROW胸腹引管的非計劃拔管總數(shù)從40根下降至37根，下降率為8%，導尿管非計劃拔管總數(shù)23根下降至11根，下降率為57%。

2.提高了護士導管護理知識和操作技能。導管護理專科團隊成立且導管規(guī)范流程建立后，培訓組定期對導管護理專科團隊成員進行培訓，并由團隊成員對所在科室護士進行二級培訓及考核，再由團隊質控組成員定期對全院護士進行隨機抽查。每個科室抽查2名護士，采用提問的方式，滿分為10分，≥9分為合格；隨機抽查護士導管護理操作，滿分為10分，≥9分為合格。使全院護士對導管護理的理論知識及護理操作合格率不斷提高。見表3。

表3 導管護理知識及護理操作考核合格率

討論

1.導管護理?？茍F隊建立后，提高了護士導管護理知識及操作技能。有研究表明，護士自主學習能力處于一般水平，仍有進一步提升的空間[6]。而規(guī)范化培訓對于提高護士自主學習能力有正性的作用[7]。醫(yī)院通過建立導管護理?？茍F隊，構建SOP，并定期對臨床護士進行系統(tǒng)的規(guī)范化培訓和考核，在一定程度上提高了護士的專業(yè)化知識水平和臨床實踐能力，提高了護士的自主學習能力，更好地服務于患者。

2.降低非計劃拔管，提高護理質量，保證患者安全。非計劃拔管是指未經(jīng)醫(yī)務人員許可，由于患者或醫(yī)務人員等原因造成的插管脫落[8]，是常見的一種不良事件。護理不良事件是指護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件[9]。有學者研究表明[10-12]，我國非計劃性拔管占護理不良事件的3.3～55.22%，處于不良事件排序前四位。降低醫(yī)院的非計劃拔管例數(shù)，能顯著減少不良事件發(fā)生率。非計劃拔管的發(fā)生往往會延長患者的住院時間，增加醫(yī)療、護理費用，嚴重者甚至危及患者生命。醫(yī)院導管護理?？茍F隊運用?？浦R及規(guī)范化護理流程，提高了帶管患者的舒適度，明顯降低了非計劃拔管例數(shù)。

3.制定導管護理SOP，使全院導管護理進入同質化管理。同質化管理是將崗位職責與個人能力相結合，采用相同的管理模式及管理內容，逐漸縮小服務特性差距的一種管理模式[13]。有研究顯示[14]，同質化管理能提高患者與家屬及護士的滿意度，提高護理質量。醫(yī)院導管護理專科團隊成立后，制定了多種類導管護理SOP，并通過視頻傳輸，面對面授課，工作坊實地演練等方式，使全院導管的護理達到標準化、統(tǒng)一化及規(guī)范化，在一定程度上提高了護理的質量。

4.醫(yī)院建立導管護理?？茍F隊后，已構建9類臨床常見導管SOP，包括：胃管、導尿管、ARROW胸腹引管、鼻膽管、口插管、臨時血透管、腰大池管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管。每類導管護理SOP的構建，均運用循證的方法，通過查閱大量的文獻，尋求目前最佳的實踐方法，而非只局限在經(jīng)驗交流上。在查閱文獻的過程中，能拓寬護士的眼界，提高護士的循證素質。

綜上所述，導管護理?？茍F隊運用循證醫(yī)學的方法，構建導管護理SOP，并由導管護理專科團隊核心成員對團隊成員進行培訓及考核，使全院導管護理實行同質化管理，極大降低了全院非計劃拔管例數(shù)，提高了護士導管護理知識及操作能力。因所取得的成績均在本醫(yī)療機構，范圍較小，而且不同醫(yī)院存在差異性，應用效果還有待繼續(xù)觀察。