昆明市延安醫(yī)院(650051) 王 睿 韓此林 魏 航 李 祎 谷 欣

【提 要】 目的 評價臺灣版醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷在中國內(nèi)地醫(yī)師應(yīng)用中的信效度。方法 采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，抽取4家三級綜合性醫(yī)院、1家三級婦幼保健醫(yī)院、1家傳染病醫(yī)院和4家二級綜合性醫(yī)院共計1792名醫(yī)師，進(jìn)行自填式問卷調(diào)查。應(yīng)用Cronbach′α系數(shù)、分半信度、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度和區(qū)分效度檢驗問卷的信效度。結(jié)果 總體Cronbach′α系數(shù)為0.976，職場狀況、工作特征、工作期待、醫(yī)患溝通、醫(yī)療相關(guān)制度5個維度的Cronbach′α系數(shù)在0.859～0.951?？傮w分半信度為0.895，5個維度的分半信度系數(shù)在0.820～0.932。探索性因子分析共提取到5個公因子，累計貢獻(xiàn)率為70.1%，絕大部分條目與原問卷因子結(jié)構(gòu)一致，6個條目有所變動。驗證性因子分析表明，重新調(diào)整6個條目的歸屬維度后的修正模型比原問卷結(jié)構(gòu)有進(jìn)一步改善。內(nèi)容效度顯示40個條目中38個條目的I-CVI在0.83～1.00，問卷整體的S-CIV/Ave為0.94。區(qū)分效度顯示不同性別、受教育程度、職稱、工作年限分組間的醫(yī)師工作壓力得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷具有良好的信度和效度，在國內(nèi)醫(yī)師工作壓力測量應(yīng)用時，重新調(diào)整6個條目的歸屬維度結(jié)果更佳。

中國大部分醫(yī)師工作強度大，滿意度低。面對群眾的高期望值，既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要處理好醫(yī)患關(guān)系，還要承受職稱晉升與論文掛鉤的壓力，是名副其實的高風(fēng)險、高壓力職業(yè)[1-3]。適度的壓力能激發(fā)個體動力，提高工作效率，但壓力過大不僅有害身心健康，還會降低工作積極性、動搖職業(yè)觀和影響工作表現(xiàn)[4-5]。為預(yù)防壓力過大帶來的各種負(fù)面問題，首先要對醫(yī)師工作壓力進(jìn)行測量與評估。國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療行業(yè)工作壓力的調(diào)查[6-9]主要采用職業(yè)壓力量表(occupational stress indicator,OSI)、職業(yè)倦怠量表(Maslach Burnout Inventory- General Survey,MBI-GS)進(jìn)行，但這兩個量表的設(shè)計初衷是面向大眾勞動者和一般人群，并未考慮醫(yī)師這一群體的工作實際與職業(yè)特殊性?！夺t(yī)師工作壓力調(diào)查問卷》[10]是臺灣勞動部勞動及職業(yè)安全衛(wèi)生所(簡稱“勞安所”)研究開發(fā)的一款的自評式問卷，共40個條目，在全臺灣實施調(diào)查，信效度好，權(quán)威性高。為測定臺灣版醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷在中國內(nèi)地醫(yī)師中的適應(yīng)性，本文基于文化背景對量表進(jìn)行翻譯的基礎(chǔ)上，檢驗量表的信度和效度，以期形成適用于中國內(nèi)地醫(yī)師的工作壓力測量工具。

對象與方法

1.研究對象：采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，第一階段按照醫(yī)院等級隨機(jī)抽取昆明市內(nèi)三級綜合性醫(yī)院4家，三級婦幼保健醫(yī)院、傳染病醫(yī)院各1家和二級綜合性醫(yī)院4家，每家醫(yī)院按照調(diào)查人數(shù)不低于總醫(yī)師數(shù)20%比例計算抽樣數(shù)；第二階段按內(nèi)科、外科和醫(yī)技科室分層，隨機(jī)抽取不同級別的醫(yī)師(初級/住院醫(yī)師、中級/主治醫(yī)師、副高級/副主任醫(yī)師和高級/主任醫(yī)師)進(jìn)行自填式問卷調(diào)查。

2.調(diào)查內(nèi)容：(1)一般情況調(diào)查：自行設(shè)計包括姓名、性別、年齡、受教育程度、專業(yè)、工作年限、職稱等人口學(xué)特征。(2)工作壓力調(diào)查：采用醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷進(jìn)行。由一名具有高級職稱的漢語言文學(xué)專業(yè)的老師對原問卷進(jìn)行翻譯，盡量使譯稿在內(nèi)容、語義、格式上表達(dá)準(zhǔn)確；請1名在華留學(xué)的臺灣醫(yī)科大學(xué)碩士研究生對原臺灣版問卷與中國內(nèi)地版問卷進(jìn)行比較調(diào)試；邀請5名醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、人力資源管理等專業(yè)的高級職稱人員對中國內(nèi)地版問卷初稿的條目、語句是否符合國情及中文表達(dá)習(xí)慣做出評價，并最終定稿。共40個條目，包括：職場狀況、工作特性、工作期待、醫(yī)患溝通、醫(yī)療相關(guān)制度5個維度。采用likcrt五級計分法，0分：完全沒有壓力；1分：輕微程度的壓力；2分：中等程度的壓力；3分：嚴(yán)重程度的壓力；4分：非常嚴(yán)重的壓力。

3.質(zhì)量控制：現(xiàn)場調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，在模擬調(diào)查全過程后正式實施調(diào)查。實行自愿填寫，當(dāng)場回收。及時發(fā)現(xiàn)和彌補缺項、漏項。調(diào)查結(jié)束后，抽取5%的問卷復(fù)核，要求準(zhǔn)確率在95%以上。

4.統(tǒng)計學(xué)分析：采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗、邏輯差錯和異常值分析處理后，形成最終的分析數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析。計算Cronbach′α系數(shù)評價問卷內(nèi)部一致性，計算分半信度系數(shù)評價問卷分半信度。通過探索性因子分析和驗證性因子分析評價問卷結(jié)構(gòu)效度。關(guān)于驗證性因子分析的模型評價需要進(jìn)行綜合判斷。χ2值越小，df越大，模型擬合越好；近似誤差均方根(root mean square error of approximation,RMSEA)在0到1之間，一般要求低于0.08；擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness of fit index,GFI)、非正規(guī)指數(shù)(nonnormal fit index,NNFI)、比較擬合指數(shù)(comparison fit index,CFI)、簡約調(diào)整指數(shù)(parsimony-adjusted,PNFI)在0到1之間，越大越好，大于0.9為優(yōu)秀。邀請6名副高及以上級別、專業(yè)為醫(yī)師、醫(yī)院管理、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)方面的專家對問卷的內(nèi)容效度指數(shù)(content validity Index,CVI)進(jìn)行評估，包括各條目的CVI(item-level CVI,I-CVI)和整個問卷的平均CVI(scale-level CIV/Ave,S-CIV/Ave)，采用likcrt4級計分法,1=不相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=較強相關(guān)，4=非常相關(guān)。分別按性別、受教育程度、職稱、工作年限將調(diào)查對象分組，通過分析不同組間得分的差異有無統(tǒng)計學(xué)意義，評價問卷區(qū)分效度。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.一般情況描述：本次調(diào)查共發(fā)放問卷2096份，回收有效問卷1792份，應(yīng)答率85.50%。其中，男性766人(42.77%)，女性1026人(57.23%)；年齡20～63歲，平均年齡(36.9±8.9)歲；受教育程度?？萍耙韵?24人(6.94%)，本科1042人(58.17%)，碩士560人(31.27%)，博士66人(3.61%)；工作年限0.5～44年，平均工作年限(12.7±9.7)年；初級職稱761人(42.47%)，中級514人(28.71%)，副高372人(20.75%)，正高145人(8.07%)；覆蓋內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒、急診、口腔、藥學(xué)、醫(yī)技檢驗檢查等專業(yè)的醫(yī)師。

2.信度檢驗：醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷總體Cronbach′α系數(shù)為0.976。職場狀況、工作特征、工作期待、醫(yī)患溝通、醫(yī)療相關(guān)制度5個維度的Cronbach′α系數(shù)分別為0.951、0.932、0.932、0.884、0.859?？傮w分半信度系數(shù)為0.895，5個維度的分半信度系數(shù)分別為0.932、0.874、0.897、0.868、0.820。

3.效度檢驗：

(1)結(jié)構(gòu)效度：

探索性因子分析：采用主成分法，經(jīng)方差最大正交旋轉(zhuǎn)，取特征根>1的因子。結(jié)果KMO統(tǒng)計量為0.974，Barlett球形檢驗值P<0.001，說明數(shù)據(jù)適合做因子分析。共提取到5個公因子，特征根依次為：20.658，3.050，1.705，1.384，1.243。累計方差貢獻(xiàn)率為70.1%。因子負(fù)荷>0.4的條目入選因子矩陣，共40個條目。因子結(jié)構(gòu)及各條目的因子負(fù)荷見表1。第一因子主要反映職場狀況，第二因子主要反映工作期待，第三因子主要反映工作特征，第四因子主要反映醫(yī)療相關(guān)制度，第五因子主要反映醫(yī)患溝通。從總體上看，各個因子所包含的條目與原問卷假設(shè)基本一致。以下條目歸屬因子較原問卷有所變動：條目19原屬于醫(yī)療相關(guān)制度，現(xiàn)屬于職場狀況；條目31、35、36原屬于職場狀況，現(xiàn)屬于工作期待；條目17、18原屬于職場狀況，現(xiàn)屬于醫(yī)療相關(guān)制度。

表1 醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷因子負(fù)荷矩陣(n=1792)

驗證性因子分析：首先按原問卷結(jié)構(gòu)建立模型M0。根據(jù)本研究探索性因子分析結(jié)果，調(diào)整6個條目的歸屬維度，建立模型M1。從兩個模型的擬合結(jié)果看，M1與M0比較，χ2值、RMSEA有所降低，GFI、NNFI、CFI、PNFI有所增加，說明M1的擬合效果進(jìn)一步改善(見表2)。

表2 M0、 M1模型擬合指標(biāo)比較

(2)內(nèi)容效度：計算醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷各條目的內(nèi)容效度(I-CVI)。除條目19有4位專家給出1或2的評分，其I-CVI為0.33；條目9有2位專家給出1或2的評分，其I-CVI為0.67外；其他條目的I-CVI在0.83～1.00之間(條目17、26、27、35、36、39、40為0.83，其余均為1.00)。計算整個問卷的S-CIV/Ave為0.94。

(3)區(qū)分效度：由于醫(yī)師工作壓力得分呈現(xiàn)非正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis方法(H檢驗)進(jìn)行假設(shè)檢驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷在不同性別、受教育程度、職稱、工作年限分組之間的得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明問卷具有較好的區(qū)分效度(見表3)。

表3 醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷的區(qū)分效度評價

討 論

醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷為基于臺灣地區(qū)醫(yī)師所開發(fā)的調(diào)查工具，在引進(jìn)國內(nèi)應(yīng)用前需對其進(jìn)行信效度考評，只有信效度良好的問卷，才能保證調(diào)查結(jié)果的可靠性和有效性。問卷的信度測量主要包括內(nèi)部一致性、分半信度、重測信度等[11]，因醫(yī)師工作非常繁忙，本次調(diào)查未能考察重測信度。本研究顯示問卷總體Cronbach′α系數(shù)為0.976，5個維度的Cronbach′α系數(shù)在0.859～0.951之間。總體分半信度為0.895，5個維度的分半信度在0.820～0.932之間。證實問卷具有較好的信度。

結(jié)構(gòu)效度是檢驗問卷是否真正測量了所提出的理論構(gòu)架，是最重要的效度指標(biāo)[12]。本研究中，5個因子所對應(yīng)的條目均有提取，6個條目所對應(yīng)的維度有所變動。驗證性因子分析顯示，調(diào)整后的模型擬合效果更佳。結(jié)合文化及體制的差異性分析原因：條目17(接受醫(yī)院評審)和條目18(需要兼顧科研和教學(xué)工作)在原問卷中屬于職場狀況，現(xiàn)屬于醫(yī)療相關(guān)制度，這2個條目反映的是醫(yī)院等級評審或各種檢查、以及醫(yī)師除醫(yī)療工作外，科研教學(xué)的能力評價，均是中國內(nèi)地重要的醫(yī)療相關(guān)制度，故新的維度歸屬是合理的。條目19(同儕競爭)在原問卷中屬于醫(yī)療相關(guān)制度，現(xiàn)屬于職場狀況，“同儕競爭”是指年齡、地位等方面相似的同一輩人的競爭，在意義上與醫(yī)療相關(guān)制度關(guān)系不大，更適合歸為職場狀況維度。條目31(單位/部門人力不足)、條目35(工作單位管理制度不合理)、條目36(工作單位財務(wù)狀況不佳)在原問卷中屬于職場狀況，現(xiàn)屬于工作期待，這3個條目與工作期待維度的相關(guān)系數(shù)分別為0.676、0.784、0.726，與同職場狀況維度的相關(guān)系數(shù)0.673、0.808、0.754相比較十分接近，且從內(nèi)容上看新的歸類也是合理的?？傮w上看，問卷假設(shè)的結(jié)構(gòu)與本研究數(shù)據(jù)得到的結(jié)構(gòu)在相當(dāng)程度上一致，在中國內(nèi)地應(yīng)用時，調(diào)整6個條目的歸屬維度結(jié)果更佳。

內(nèi)容效度是一個問卷實際測到的內(nèi)容與所要測量的內(nèi)容之間的吻合程度。內(nèi)容效度的確立主要在問卷制定和評價兩個階段實現(xiàn)[13]。醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷在制定階段，臺灣勞安所先后經(jīng)過2輪焦點小組會議和1輪專家咨詢，對問卷的測量維度、測量內(nèi)容進(jìn)行了反復(fù)修改、補充或刪減，對重要名詞進(jìn)行定義和分類，調(diào)適問卷結(jié)構(gòu)、提問方式、問題方向與覆蓋面等后定稿，在當(dāng)?shù)匾炎鳛闇y量醫(yī)師工作壓力的計量工具予以推廣。在引進(jìn)中國內(nèi)地的評價階段，條目19(同儕競爭)I-CVI為0.33，低于當(dāng)專家咨詢?nèi)藬?shù)是6人時I-CVI須大于0.78的要求[14]。分析原因：該條目在原問卷中是用于測量醫(yī)療相關(guān)制度維度，并不符合中國內(nèi)地對醫(yī)療相關(guān)制度的解釋，且結(jié)合結(jié)構(gòu)效度的分析結(jié)果，該條目屬于職場狀況的測量內(nèi)容。問卷整體的S-CIV/Ave為0.94，40個條目中38個條目I-CVI在0.83～1.00之間，可認(rèn)為問卷內(nèi)容效度尚可。

此外，不同人口學(xué)特征的醫(yī)師工作壓力顯然不一樣，本研究考察了不同性別、受教育程度、職稱、工作年限分組之間的醫(yī)師工作壓力得分的差異，均發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義，可認(rèn)為問卷具有很好的區(qū)分效度。

綜上所述，醫(yī)師工作壓力調(diào)查問卷用于中國醫(yī)師工作壓力的評價具有較好的信度和效度，可作為測量國內(nèi)醫(yī)師工作壓力的有效工具。同時，建議進(jìn)行中國醫(yī)師工作壓力的常模研究，以便建立全國通用性的醫(yī)師工作壓力參比數(shù)據(jù)。