曾雁冰 程瑞謙 張國(guó)平 孫 衛(wèi) 方 亞△

【提 要】 目的 以廈門市12家三級(jí)公立醫(yī)院為例，分析評(píng)價(jià)三級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行效率情況及變化，為改進(jìn)和提高其效率提供決策依據(jù)。方法 選取2015-2016年廈門市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料，采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法(DEA)的BCC模型在規(guī)模報(bào)酬不變情況下計(jì)算其綜合效率值、純技術(shù)效率值與規(guī)模效率值，并通過(guò)Malmquist模型對(duì)生產(chǎn)效率變化趨勢(shì)進(jìn)行分析。進(jìn)一步以2016年各醫(yī)院投入-產(chǎn)出為例，用CCR模型計(jì)算各非DEA有效醫(yī)院在投入、產(chǎn)出方面的投影值，以明確投入-產(chǎn)出的調(diào)整數(shù)量和調(diào)整比例。結(jié)果 2015年廈門市12家三級(jí)公立醫(yī)院平均綜合效率值為0.896，綜合效率值為1即DEA有效的醫(yī)院5家；2016年廈門市12家三級(jí)公立醫(yī)院平均綜合效率值為0.896，7家綜合醫(yī)院綜合效率平均值為0.875，5家?？漆t(yī)院綜合效率平均值為0.925，DEA有效的醫(yī)院4家。2016年相較2015年同期，全要素生產(chǎn)率平均上升6.1%，6家醫(yī)院全要素生產(chǎn)率提高，技術(shù)效率下降的3家醫(yī)院均呈全要素生產(chǎn)率下降趨勢(shì)。非DEA有效的醫(yī)院通過(guò)提高醫(yī)院自身的管理及經(jīng)營(yíng)水平達(dá)到DEA有效，總體可增加門急診人數(shù)502751人次、出院人數(shù)9981人次以及63254萬(wàn)元業(yè)務(wù)收入。結(jié)論 廈門市三級(jí)公立醫(yī)院整體運(yùn)行效率較好，?？漆t(yī)院整體效率優(yōu)于綜合型醫(yī)院，半數(shù)醫(yī)院處于效率上升趨勢(shì)。技術(shù)進(jìn)步對(duì)全要素生產(chǎn)率上升有較大影響，非DEA有效的醫(yī)院在現(xiàn)有的投入下需要進(jìn)一步提升產(chǎn)出，合適的規(guī)模以及技術(shù)的提高對(duì)于公立醫(yī)院效率的提高有著重要的意義。

三級(jí)公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者,是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中地，其運(yùn)行效率如何,直接關(guān)系衛(wèi)生資源是否得到合理有效配置,關(guān)系到廣大人民群眾的健康水平[1]。自2012年起，廈門市開(kāi)始探索為慢病患者提供“社區(qū)一體化”管理，在多年探索之后，廈門市衛(wèi)健委結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療體系特點(diǎn)，因地制宜推出了“分級(jí)診療、慢病先行、上下聯(lián)動(dòng)、三師共管”的方針[2]。按照各級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)內(nèi)容,逐步回歸三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療服務(wù)的功能與定位。本文采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法(data envelopment analysis，DEA)對(duì)廈門市12家三級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Malmquist指數(shù)分析對(duì)2015-2016年廈門市三級(jí)公立醫(yī)院的效率變化進(jìn)行跨期分析，為改善醫(yī)院運(yùn)行效率提供決策依據(jù)。

資料來(lái)源與方法

1.資料來(lái)源

以廈門市12家三級(jí)公立醫(yī)院(其中7家為綜合醫(yī)院，5家為?？漆t(yī)院)為對(duì)象(以下分別用H1、H2、……、H12表示)，根據(jù)廈門市公立醫(yī)院2015年1-6月、2016年1-6月衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料，收集有關(guān)醫(yī)院人力資源、收入支出以及醫(yī)療產(chǎn)出等資料。

2.評(píng)價(jià)方法

本研究利用BCC模型和CCR模型對(duì)廈門市12家三級(jí)醫(yī)院運(yùn)行效率進(jìn)行分析[3]，計(jì)算各醫(yī)院的綜合技術(shù)效率值、純技術(shù)效率值和規(guī)模效率值。模型的效率得分在0～1之間，DEA有效指的是效率值結(jié)果為1，當(dāng)效率值小于1時(shí)為非DEA有效[4]。

本文對(duì)2016年上半年與2015年同期的廈門市12家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行跨期分析。得分大于1說(shuō)明效率呈上升趨勢(shì)，小于1說(shuō)明效率呈下降趨勢(shì)，等于1說(shuō)明效率不變[5]。

3.指標(biāo)選取

DEA方法應(yīng)用的關(guān)鍵是如何選取客觀有效的指標(biāo)，總體的原則是：數(shù)據(jù)需要信息的準(zhǔn)確性高且易于收集，并且擁有較高的可度量性，評(píng)價(jià)指標(biāo)的總數(shù)不宜過(guò)多，不能超過(guò)評(píng)價(jià)單元的一半。結(jié)合以上原則，通過(guò)文獻(xiàn)優(yōu)選法篩選目前國(guó)內(nèi)研究中常選的投入產(chǎn)出指標(biāo)[6-8]，結(jié)合DEA方法指標(biāo)選取的標(biāo)準(zhǔn)，最終選取固定資產(chǎn)、平均在職職工數(shù)作為投入指標(biāo)，選取門急診人次、業(yè)務(wù)收入、出院人數(shù)作為產(chǎn)出指標(biāo)。

結(jié)果與分析

1.醫(yī)院的總體效率評(píng)價(jià)

由表1、表2可知，2015年1-6月，廈門市12家三級(jí)醫(yī)院綜合效率的平均值為0.896，純技術(shù)效率的平均值為0.950，規(guī)模效率的平均值為0.943。其中5家醫(yī)院DEA有效，7家醫(yī)院DEA無(wú)效。2016年1-6月，12家醫(yī)院綜合效率的平均值為0.896，純技術(shù)效率的平均值為0.934，規(guī)模效率的平均值為0.960，其中4家醫(yī)院DEA有效，8家醫(yī)院DEA無(wú)效。其中綜合效率最低的醫(yī)院僅為0.472，說(shuō)明部分醫(yī)院存在投入過(guò)?；虍a(chǎn)出不足的情況。

表1 2015年1-6月12家三級(jí)醫(yī)院DEA效率評(píng)價(jià)結(jié)果

*：H1、H2…H7為綜合型醫(yī)院，H8、H9…H12為?？漆t(yī)院。

表2 2016年1-6月12家三級(jí)醫(yī)院DEA效率評(píng)價(jià)結(jié)果

進(jìn)一步從純技術(shù)效率上看，表1顯示，除了5家醫(yī)院綜合效率值為1外，H4、H8這2家醫(yī)院也達(dá)到了技術(shù)有效，不過(guò)這2家醫(yī)院由于規(guī)模無(wú)效導(dǎo)致了綜合效率值偏低。

在規(guī)模效率上，由表1、表2可知，4家醫(yī)院2015年1-6月和2016年1-6月都處于規(guī)模報(bào)酬不變的狀態(tài)，運(yùn)營(yíng)規(guī)模處于最佳狀態(tài)。H2醫(yī)院在2015年、2016年均處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)，需要適當(dāng)?shù)目s小其運(yùn)營(yíng)規(guī)模以達(dá)到總體有效。其余醫(yī)院在2015年1-6月和2016年1-6月均處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)，運(yùn)營(yíng)規(guī)模偏小。

此外，在2016年，選取的12家醫(yī)院中綜合型醫(yī)院(H1-H7)的平均效率值為0.875，低于?？漆t(yī)院(H8-H12)的0.925；選取的5家?？漆t(yī)院均處于規(guī)模報(bào)酬不變或規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)，運(yùn)行效率相對(duì)優(yōu)于綜合型醫(yī)院。

2.醫(yī)院生產(chǎn)率變化

表3中Malmquist指數(shù)模型的結(jié)果顯示，從2015年1-6月到2016年1-6月，廈門市12家三級(jí)醫(yī)院平均全要素生產(chǎn)率均值為1.061，說(shuō)明 2016年1-6月廈門市三級(jí)公立醫(yī)院較2015年1-6月總體生產(chǎn)率上升6.1%。全要素生產(chǎn)率最大的為1.422，最小的為0.951。6家醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率處于上升趨勢(shì)。

總體來(lái)看，在效率變動(dòng)方面，有7家醫(yī)院呈現(xiàn)進(jìn)步或不變狀態(tài)，其中H9醫(yī)院的增幅最大，Malmquist指數(shù)為1.330；有5家醫(yī)院呈現(xiàn)效率下降的趨勢(shì)，其中H4醫(yī)院降幅最大，下降了10個(gè)百分點(diǎn)。由于效率變動(dòng)主要是由純技術(shù)效率變動(dòng)和規(guī)模變動(dòng)的乘積決定，由表3可知，效率變化的提高主要是由于規(guī)模效率的提高(1.033)，提高了3.3%，總體純技術(shù)效率處于下降趨勢(shì)，下降2.3%。

在技術(shù)變動(dòng)方面，8家醫(yī)院呈現(xiàn)技術(shù)進(jìn)步的狀態(tài)，其中H11醫(yī)院增幅最大，Malmquist指數(shù)高達(dá)1.422；4家醫(yī)院呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，技術(shù)下降的的4家醫(yī)院中有3家全要素生產(chǎn)率均呈下降趨勢(shì)，表明全要素生產(chǎn)率受技術(shù)變動(dòng)的影響較大。

綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院相比，2016年1-6月與2015年1-6月相比，7家綜合醫(yī)院中僅有2家(H2、H3)全要素生產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，其余5家均出現(xiàn)不同程度的下降；5家?？漆t(yī)院中有4家醫(yī)院全要素生產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)。

表3 2015年1-6月到2016年1-6月12家三級(jí)醫(yī)院Malmquist分析結(jié)果

3.非DEA有效醫(yī)院的投影值分析

以2016年1-6月廈門市三級(jí)公立醫(yī)院的投入-產(chǎn)出為例，運(yùn)用CCR模型計(jì)算非DEA有效醫(yī)院投入與產(chǎn)出的投影值，從而可以得出8家非有效醫(yī)院通過(guò)改進(jìn)后可以節(jié)省的投入以及增加的產(chǎn)出，結(jié)果見(jiàn)表4、表5。由表4可知，2016年各非有效醫(yī)院在固定資產(chǎn)數(shù)和平均在職職工數(shù)等投入上有不同程度的冗余。如果將這8家醫(yī)院保持原有產(chǎn)出不變，進(jìn)行投入結(jié)構(gòu)、徑向優(yōu)化，使其達(dá)到數(shù)據(jù)包絡(luò)有效，固定資產(chǎn)可減少80735萬(wàn)元，平均在職職工數(shù)可減少1243人。由表5可見(jiàn)，通過(guò)提高醫(yī)院自身的管理及經(jīng)營(yíng)水平，達(dá)到DEA有效，廈門市三級(jí)公立醫(yī)院總體可以增加門急診人數(shù)502751人次、出院人數(shù)9981人次以及63254萬(wàn)元業(yè)務(wù)收入。

表4 2016年非DEA有效醫(yī)院投入指標(biāo)實(shí)際值與投影值

表5 2016年非DEA有效醫(yī)院產(chǎn)出指標(biāo)實(shí)際值與投影值

討 論

本文對(duì)廈門市12家三級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率DEA分析結(jié)果顯示，廈門市三級(jí)公立醫(yī)院總體運(yùn)行效率較好。但是綜合醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率變化趨勢(shì)與專科醫(yī)院相比偏薄弱；5家全要素生產(chǎn)率下降的綜合醫(yī)院中有4家的效率變化處于下降趨勢(shì)，它們的純技術(shù)效率都不高，可以看出效率下降是導(dǎo)致綜合醫(yī)院全要素生產(chǎn)率下降的主要原因。?？漆t(yī)院中唯一一家全要素生產(chǎn)率下降的醫(yī)院是由于其技術(shù)下降導(dǎo)致的，其純技術(shù)效率變化和規(guī)模效率變化已接近穩(wěn)定。?？漆t(yī)院相較于綜合型醫(yī)院來(lái)說(shuō)整體效率更高，主要是由于專科醫(yī)院的純技術(shù)效率高，其投入基本上能達(dá)到接近最好的產(chǎn)出結(jié)果。部分綜合型醫(yī)院純技術(shù)效率不高，可能由于在診療技術(shù)和新藥研制方面缺乏技術(shù)創(chuàng)新，需要對(duì)現(xiàn)有的診療過(guò)程、診療措施進(jìn)行改進(jìn)，并且鼓勵(lì)技術(shù)手段的創(chuàng)新[10]。這樣才能更好的提高三級(jí)醫(yī)院的運(yùn)行效率，為患者帶來(lái)更優(yōu)質(zhì)和全面的服務(wù)，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

規(guī)模效率也是影響醫(yī)院綜合效率值的一個(gè)重要因素，由本研究分析結(jié)果可以看出，廈門市12家三級(jí)醫(yī)院中僅有1家醫(yī)院處于規(guī)模報(bào)酬遞減的狀態(tài)，其余11家醫(yī)院均處于規(guī)模報(bào)酬不變或者規(guī)模報(bào)酬遞增的狀態(tài)，說(shuō)明廈門市三級(jí)醫(yī)院的整體規(guī)模效率情況良好，部分醫(yī)院已達(dá)到最佳生產(chǎn)規(guī)模狀態(tài)，對(duì)于處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)的醫(yī)院，可以適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大其運(yùn)營(yíng)規(guī)模，提高其服務(wù)能力，從而更好的服務(wù)當(dāng)?shù)厝罕?。?duì)于處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)的醫(yī)院，應(yīng)該引起重視，適當(dāng)?shù)目s減運(yùn)營(yíng)規(guī)模以減少管理成本的浪費(fèi)，避免盲目擴(kuò)張規(guī)模帶來(lái)的資源浪費(fèi)[11]。

根據(jù)Malmquist指數(shù)模型結(jié)果，2015-2016年廈門三級(jí)公立醫(yī)院的整體效率有提高，2015-2016年共有6家三級(jí)醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率提高，說(shuō)明廈門市半數(shù)三級(jí)醫(yī)院2016年的運(yùn)行效率要好于2015年。其中運(yùn)行效率提高的醫(yī)院中有4家為?？漆t(yī)院，它們的效率變化基本處于上升或已經(jīng)處于最佳狀態(tài)。導(dǎo)致醫(yī)院全要素生產(chǎn)率下降的主要原因是技術(shù)水平和技術(shù)效率的下降，而這些下降的醫(yī)院多為綜合型醫(yī)院，相對(duì)于?？漆t(yī)院來(lái)說(shuō)，綜合型醫(yī)院規(guī)模更大，可能更容易產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配不均，導(dǎo)致資源的浪費(fèi)。

上述分析結(jié)果表明，自2015年廈門市全面推行“三師共管”的分級(jí)診療制度以來(lái)，廈門市三級(jí)醫(yī)院的運(yùn)行效率和資源配置水平總體較高，但是仍然存在著一定程度上的全要素生產(chǎn)率降低、技術(shù)衰退的情況，綜合型醫(yī)院在這方面尤為明顯。這提示在促進(jìn)和提升醫(yī)院運(yùn)行效率的同時(shí)，醫(yī)院管理者應(yīng)引進(jìn)人才、加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)與進(jìn)修，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在診療技術(shù)與過(guò)程中有所創(chuàng)新，對(duì)于醫(yī)院的資源配置、人力管理需要引起一定的重視。