天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系(300070)

段同慶 魯 瑞 史新軍 劉紅偉 鄧曉偉 馬 駿△

【提 要】 目的 探討冠心病患者介入治療6個月后生活質(zhì)量的變化及其影響因素。方法 前瞻性納入于2011年8月～2017年9月在天津市兩家三級甲等醫(yī)院接受PCI介入治療的519例冠心病患者，采用西雅圖心絞痛量表分別在術(shù)前和術(shù)后6個月對患者進行問卷調(diào)查。比較術(shù)前和術(shù)后6個月患者的生活質(zhì)量在五個不同維度的變化情況，應(yīng)用偏最小二乘回歸模型篩選影響冠心病患者術(shù)后生活質(zhì)量和機體功能狀態(tài)改善的因素。結(jié)果 接受介入治療的519例患者術(shù)后6個月西雅圖心絞痛量表各項得分較術(shù)前均有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。偏最小二乘回歸模型顯示，各維度對應(yīng)的術(shù)前得分是影響SAQ各維度變化情況的因素(P<0.001)；術(shù)前得分越低，術(shù)后6個月分?jǐn)?shù)提升越高。結(jié)論 PCI介入治療可以有效改善冠心病患者的生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)?；颊咝g(shù)后6個月生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)改善情況與術(shù)前情況有關(guān)，術(shù)前生活質(zhì)量及機體功能越差的患者術(shù)后改善越明顯。

冠狀動脈粥樣硬化心臟病(coronary heart disease，CHD)，簡稱冠心病，是全球死亡率最高的疾病之一，該病近年來在發(fā)展中國家的發(fā)病率和死亡率逐年升高[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)因其損傷小、恢復(fù)快、操作簡便等優(yōu)點已成為應(yīng)用最廣泛的冠心病治療方法之一[2]。我國PCI技術(shù)發(fā)展迅猛，針對冠心病患者PCI術(shù)后存活率的研究越來越多，但是關(guān)注患者PCI術(shù)后生存質(zhì)量改善情況的研究較少[3]，而關(guān)于PCI術(shù)后生存質(zhì)量影響因素的研究更為少見[4]。本文運用西雅圖心絞痛量表(Seattle angina quesationnaire,SAQ)對冠心病患者支架植入前后的生活質(zhì)量進行比較，采用偏最小二乘回歸模型探究其術(shù)后生活質(zhì)量影響因素，為接受PCI治療的冠心病患者改善預(yù)后提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.研究對象

前瞻性納入于2011年8月-2017年9月在天津市兩家三級甲等醫(yī)院接受PCI介入治療的519例冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)經(jīng)診療確診為具有無癥狀性缺血證據(jù)、穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性缺血患者；或陳舊性心肌梗死患者；(2)靶病變狹窄程度≥70%；(3)接受PCI治療；(4)年齡在18歲～75歲的男性或者未孕女性。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)合并嚴(yán)重心肺功能不全、重癥心率失常等嚴(yán)重疾病的患者；(2)心功能IV級或EF<35%；(3)妊娠或者哺乳期婦女。所有患者均知曉并同意參與此項研究，且術(shù)后具有良好的隨訪依從性。

2.一般資料

問卷內(nèi)容包括患者一般情況、既往病史、體格檢查、手術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)資料、住院期間用藥及費用和西雅圖心絞痛量表評分(術(shù)前和術(shù)后六個月)。其中西雅圖心絞痛量表共分為5個大項19個條目，體現(xiàn)軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度和疾病認(rèn)知程度五個維度。各項總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)越好[5-6]。

3.偏最小二乘回歸模型(partial least square model，PLS)

偏最小二乘回歸模型等價于典型相關(guān)分析、主成分分析和多元線性回歸三種統(tǒng)計方法的結(jié)合[7-8]。在處理多因變量數(shù)據(jù)，多重線性相關(guān)數(shù)據(jù)和高維度小樣本數(shù)據(jù)方面有著獨到的優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用化學(xué)、工業(yè)、經(jīng)濟等領(lǐng)域。針對住院數(shù)據(jù)維度大，相關(guān)性強的特點，本文將偏最小二乘回歸模型引入本研究領(lǐng)域。

PLS的目的是在自變量空間里尋找某些變量的線性組合，以能更好地解釋因變量的內(nèi)在信息[9]。一般而言，最小二乘回歸是直接建立因變量關(guān)于自變量的線性回歸模型，反應(yīng)二者線性關(guān)系；而偏最小二乘回歸是建立解釋潛變量關(guān)于反應(yīng)潛變量的線性回歸模型，間接反應(yīng)自變量與因變量之間的關(guān)系。PLS模型彌補了傳統(tǒng)最小二乘回歸要求數(shù)據(jù)滿足高斯馬爾科夫假設(shè)方面的不足，適應(yīng)于住院數(shù)據(jù)內(nèi)部復(fù)雜性和強相關(guān)性的特點。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

本研究的數(shù)據(jù)分析采用R 3.5.0軟件進行?；颊咭话闱闆r和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等連續(xù)變量呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)進行描述；既往病史和用藥情況等分類變量以頻數(shù)和頻率進行描述；患者術(shù)前和術(shù)后6個月SAQ各項評分呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)進行描述，用符號秩和檢驗比較其差異。本研究用西雅圖心絞痛量表的五個維度綜合評估接受PCI治療的冠心病患者生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)，將各維度術(shù)后6個月與術(shù)前SAQ評分的差值作為因變量來表示患者術(shù)后生活質(zhì)量改善情況。采用偏最小二乘回歸探究PCI介入治療冠心病患者的預(yù)后影響因素，將職業(yè)和醫(yī)療保險種類兩個無序變量轉(zhuǎn)換為啞變量納入模型；有序變量NYHA心功能分級賦值：1=I級，2=II級，3=III級；性別賦值：1=男，2=女；其他二分類變量賦值均為：0=無，1=有。

結(jié) 果

1.基本情況描述

本次研究納入的519例患者中，男性398例(77%)，女性121例(23%)；NYHA心功能分級中I級346例(67%)，II級162例(31%)，III級11例(2%)；納入的患者中有18例(3%)患有穩(wěn)定性心絞痛，123例(24%)患有不穩(wěn)定性心絞痛，354例(68%)患有急性心肌梗死，22例(4%)患有陳舊性心肌梗死；納入患者的住院總費用中位數(shù)為42599元(P25～P75:33807～56271)；支架費中位數(shù)為19828元(P25～P75:11330～22660)。研究對象的具體基本情況如表1，表2所示。

表1 患者基本情況連續(xù)指標(biāo)統(tǒng)計表

表2 患者基本情況分類指標(biāo)統(tǒng)計表

2.SAQ評分情況比較

應(yīng)用符號秩和檢驗對納入研究的519例患者術(shù)后6個月SAQ各項評分與術(shù)前評分比較，各項得分均有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，提示冠心病患者經(jīng)介入治療生活質(zhì)量較術(shù)前有改善。具體情況如表3，如圖1所示。

表3 術(shù)前與術(shù)后六個月SAQ評分比較

圖1 術(shù)前與術(shù)后六個月SAQ評分比較

3.PCI治療冠心病患者預(yù)后影響因素分析

將術(shù)后6個月與術(shù)前各維度的SAQ評分差值作為因變量，將患者一般情況、既往病史、體格檢查、手術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)資料、住院用藥及費用等指標(biāo)作為自變量。對自變量進行多重共線性診斷，提示自變量間共線性較強，鑒于篇幅原因本文不再描述，因此應(yīng)用偏最小二乘回歸模型進行分析。采用留一交叉驗證訓(xùn)練模型，均方誤差隨選取成分個數(shù)的變化情況如圖2所示，結(jié)果顯示取12個主成分時模型擬合效果較好，此時均方誤差平方根較小，且對五個維度的累計解釋貢獻率較高(分別為71%，78%，88%，60%，53%)。應(yīng)用此模型對樣本進行預(yù)測，如圖3，實際值和預(yù)測值相差較小，模型擬合效果較好。選取回歸系數(shù)顯著性檢驗P≤0.05的變量作為相應(yīng)維度的影響因素，SAQ五個維度分別對應(yīng)的影響因素如表4所示。

軀體活動受限程度的影響因素為：基線軀體活動受限程度(P<0.001)、住院期間用藥為鈣離子拮抗劑(P=0.017)和基線左室射血分?jǐn)?shù)(P=0.018)等。心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)的影響因素為：基線心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(P<0.001)、血脂異常病程(P=0.010)和職業(yè)為待業(yè)(P=0.020)。心絞痛發(fā)作頻率影響因素為：基線心絞痛發(fā)作頻率(P<0.001)。治療滿意程度的影響因素為：基線治療滿意程度(P<0.001)、年齡(P=0.014)和左回旋支病變(P=0.022)等。疾病認(rèn)知程度變化影響因素為：基線疾病認(rèn)知程度(P<0.001)、職業(yè)為待業(yè)(P=0.005)和職業(yè)為專業(yè)技術(shù)人員(P=0.037)等。

圖2 SAQ各維度主成分個數(shù)對應(yīng)均方誤差圖

圖3 偏最小二乘模型預(yù)測值與真實值散點圖

表4 PCI治療冠心病患者預(yù)后影響因素分析

討 論

生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)改善是衡量心絞痛患者術(shù)后恢復(fù)情況的重要研究指標(biāo)[10]。西雅圖心絞痛量表具有良好的信度、效度、反應(yīng)度[5-6]，適用于冠心病患者特定功能狀態(tài)及生活質(zhì)量的測量。本研究發(fā)現(xiàn)納入研究的519例患者PCI術(shù)后6個月與術(shù)前相比，軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度和疾病認(rèn)知程度五個維度的SAQ得分均顯著提高(P<0.001)，說明PCI 介入治療可以有效改善冠心病患者的生活質(zhì)量，是一種切實有效治療冠心病的方法，這一結(jié)果與林平、張麗玉等人的研究[11-12]相一致，并且和一些國外的研究結(jié)果相符合[13-14]。

本研究中，使用偏最小二乘回歸篩選患者預(yù)后情況的影響因素，當(dāng)主成分個數(shù)為12時，SAQ各維度的解釋率達到53%～88%，模型預(yù)測效果較好，提示偏最小二乘回歸適合于本資料的研究。

偏最小二乘回歸的影響因素分析結(jié)果顯示：各維度對應(yīng)的術(shù)前得分是影響SAQ各維度變化情況的因素之一，如基線軀體活動受限程度是軀體活動受限程度改善情況的影響因素，基線軀體活動受限程度越大，經(jīng)PCI治療后患者軀體活動受限改善情況越明顯，其余各維度也有類似特點。工人群體軀體活動受限程度改善更明顯，這與鄭麗麗等人的研究[15]顯示工人群體較其他職業(yè)者術(shù)后用藥依從性更佳結(jié)果相一致。基線血肌酐與治療滿意程度提升負(fù)相關(guān)，考慮是由于血肌酐高為冠心病預(yù)后的危險因素[16]。劉靜等人的研究提出血脂異常是冠心病患者預(yù)后的危險因素[17]，本研究也發(fā)現(xiàn)血脂異常的患者軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)和治療滿意程度改善情況更差。

本研究提示冠心病患者基線生活質(zhì)量越差，經(jīng)PCI治療后生活質(zhì)量改善越明顯?？紤]患者基本情況越差，提升空間越大，同時對于自身改善的期望值就會越低，從而基線生活質(zhì)量差的患者得到更滿意的治療結(jié)果和生活改善。