沈穎婧　徐成鋼

【摘 要】目的：探討分析慢性腎衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)。方法：回顧性分析我院于2016年1月至 2017年4月收治的36例慢性腎衰竭患者的臨床資料，對(duì)比分析年齡、基礎(chǔ)病、血壓與超聲心動(dòng)圖檢測指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果：慢性腎衰竭患者室間隔厚度平均值大于正常參考值。老年慢性腎衰竭患者左室舒張和收縮末期容積縮小，左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率下降（P<0.05）。慢性腎衰竭患者清晨高血壓、夜間高血壓發(fā)生比例高，血壓晝夜節(jié)律以非杓型和反杓型為主。結(jié)論：慢性腎衰竭患者更容易發(fā)生心室肥厚，與血壓波動(dòng)有密切關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】慢性腎衰竭;心臟超聲;血壓變異性;清晨高血壓

【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2018）03-0-01

正文

慢性腎衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率下降及與此有關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。慢性腎衰竭通常會(huì)導(dǎo)致腎性高血壓、高鉀血癥、酸中毒、貧血等疾病，這些疾病會(huì)導(dǎo)致心臟發(fā)生損傷，導(dǎo)致左心負(fù)荷增加、心肌細(xì)胞纖維化和凋亡，最終發(fā)生心力衰竭、心律失常、猝死等。本研究旨在對(duì)慢性腎衰竭患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)道如下。

一、研究對(duì)象及方法

1.研究對(duì)象

36例慢性腎衰竭患者均為2016年1月至2017年4月期間在我院腎內(nèi)科住院的患者，其中男24例，女12例。年齡最小的24歲，最大的89歲，平均年齡61.5歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎病12 例，糖尿病腎病5例，多囊腎5例，痛風(fēng)腎1例，原因不明3例。其中已接受維持性透析患者16例，非透析患者20例。

2、實(shí)驗(yàn)方法

2.1 基本信息

記錄所有患者的性別、年齡、原發(fā)病、是否合并高血壓、糖尿病。

2.2 超聲心動(dòng)圖

測量記錄左房內(nèi)徑（LAD），左室舒張末內(nèi)徑 （LVDd），左室收縮末內(nèi)徑（LVDs），室間隔厚度 （IVSTd），左室后壁厚度（LVPWTd），左室射血分?jǐn)?shù) （EF），左室短軸縮短率（FS）。

2.3 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓

所有患者均進(jìn)行24h的血壓監(jiān)測，每例患者提取以下8項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究：清晨收縮壓、24小時(shí)收縮壓平均值、白晝收縮壓平均值、夜間收縮壓平均值、最高收縮壓、24h收縮壓變異系數(shù)、白晝收縮壓變異系數(shù)、夜間收縮壓變異系數(shù)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算。計(jì)算數(shù)據(jù)用表示，符合正態(tài)分布的采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以 P<0.05為有顯著性差異。

二、結(jié)果

1.年齡與左心室結(jié)構(gòu)功能的關(guān)系

將36位慢性腎衰竭患者分為≤60歲組和>60歲組進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，>60歲組的LAD 、IVSTd、 LVPWTd大于≤60歲組，LVDd、LVDs、EF、FS均小于≤60歲組（P（LVDd）=0.01，P（FS）=0.03）。

2.基礎(chǔ)病與左心室結(jié)構(gòu)功能的關(guān)系

將36例血透病人按其基礎(chǔ)病不同分為慢性腎炎組、高血壓腎病組、糖尿病腎病組、多囊腎組。結(jié)果顯示，慢性腎炎組與高血壓腎病組在LAD、IVSTd、LVDd、LVDs、LVPWTD、EF、FS 各指標(biāo)上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。糖尿病腎病組的EF、FS均大于高血壓腎病組（P（EF）=0.02，P（FS）=0.02），與慢性腎炎組相比各指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多囊腎組IVSTd小于糖尿病腎?。≒=0.04），LVDd、LVDs大于糖尿病腎病組（P（LVDd）=0.02，P（LVDs）=0.03），與慢性腎炎、高血壓腎病相比各指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3、血壓與左心室結(jié)構(gòu)功能的關(guān)系

本研究統(tǒng)計(jì)了36位慢性腎衰竭患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)，有效數(shù)據(jù)23例。其中清晨收縮壓大于135mmHg者15例（65.22%），夜間收縮壓大于120mmHg者20例（86.95%）。血壓晝夜節(jié)律正常者4例（17.39%），呈非杓型者10例（43.49%），呈反杓型者9例（39.12%）。

以左心室后壁厚度為測量標(biāo)準(zhǔn)，左心室后壁厚度小于等于11mm者為非心室肥厚組，左心室后壁厚度大于11mm者為心室肥厚組。結(jié)果顯示心室肥厚組患者的清晨收縮壓、24小時(shí)收縮壓平均值、白晝收縮壓平均值、夜間收縮壓平均值、最高收縮壓均顯著高于非心室肥厚組，而24h收縮壓變異系數(shù)、白晝收縮壓變異系數(shù)、夜間收縮壓變異系數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

三、討論

心血管并發(fā)癥是慢性腎衰竭患者的主要并發(fā)癥之一。在血液透析治療前，不少慢性腎衰竭患者已存在心血管病變及高血壓、糖尿病等相關(guān)危險(xiǎn)因素，還有其他危險(xiǎn)因素，如炎癥、氧化應(yīng)激、腎性貧血、高鉀血癥、鈣磷代謝紊亂等，這些因素的綜合作用導(dǎo)致心室肥厚、心肌纖維化、瓣膜病變、心律失常，加速了血管病變的進(jìn)程。對(duì)慢性腎衰竭患者采取超聲心動(dòng)圖檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心臟結(jié)構(gòu)和功能變化，能準(zhǔn)確評(píng)估慢性腎衰竭患者的心血管情況，并盡早采取有效的預(yù)防措施。

本研究結(jié)果顯示慢性腎衰竭患者室間隔厚度平均值大于正常參考值，左房內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左室后壁厚度均在正常上限，提示室間隔明顯增厚，左心房、左心室有擴(kuò)大趨勢。與本研究結(jié)果一致，既往國內(nèi)研究表明，與健康對(duì)照組相比，慢性腎衰竭患者LVPWTd、LVDd、LVDs、IVSTs以及IVSTd明顯提升[1-3]，A、E以及 SV明顯增加，E/A降低。慢性腎衰竭患者容易水鈉潴留，長時(shí)間容量負(fù)荷或者壓力超載損傷心肌，初期表現(xiàn)為舒張功能受損，一旦超出心肌代償能力，收縮功能隨之下降，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生。同時(shí)由于腎素活性增強(qiáng)，壓力負(fù)荷增大，患者體內(nèi)高動(dòng)力循環(huán)的情況會(huì)使心室后負(fù)荷與心室前負(fù)荷加重，心臟擴(kuò)大，心室增厚，最終導(dǎo)致患者心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常[1-5]。

本研究進(jìn)一步對(duì)慢性腎衰竭患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年慢性腎衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)明顯異常，如左房擴(kuò)大、室間隔增厚、左室后壁增厚等，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因左室舒張和收縮末期容積縮小，左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率下降，左心室功能減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與國內(nèi)其他研究一致[6-8]。因此，老年慢性腎衰竭患者心臟具有結(jié)構(gòu)改變相對(duì)較輕，功能改變相對(duì)較重的特點(diǎn)，我們更應(yīng)該對(duì)其加強(qiáng)超聲心動(dòng)圖的檢查隨訪。

從以上的調(diào)查結(jié)果還可以看出，高血壓腎病患者更容易發(fā)生左房擴(kuò)大、心室肥厚，左室射血能力下降，說明血壓控制與心室結(jié)構(gòu)功能異常密切相關(guān)。本研究進(jìn)一步對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測進(jìn)行研究，結(jié)果顯示慢性腎衰竭患者清晨高血壓、夜間高血壓發(fā)生比例高，血壓晝夜節(jié)律以非杓型和反杓型為主。發(fā)生心室肥厚的患者血壓達(dá)標(biāo)率更低，但血壓變異性無明顯變化。這與國內(nèi)研究一致，非杓型組高血壓病人的血壓節(jié)律類型較杓型組更容易導(dǎo)致左心室肥厚[9]，有晨峰現(xiàn)象者有更明顯的左室肥厚和左室舒張功能損害[10]。國外研究證明24小時(shí)平均血壓越高，血壓變異越大，10年心血管絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)越高，冠心病、腦卒中、心力衰竭等大血管事件發(fā)生率增加，夜間血壓比白天血壓與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切[11-13]。因此，我們加強(qiáng)超聲心動(dòng)圖檢查隨訪的同時(shí)，還應(yīng)重視血壓的管理，第一步即清晨血壓的管理，第二步是夜間血壓的控制，最終實(shí)現(xiàn)血壓變異性的達(dá)標(biāo)。

慢性腎衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的早期檢查有利于減少和控制慢性腎衰竭并發(fā)心臟病變的死亡率，故臨床上必須要強(qiáng)化慢性腎衰竭患者早期診斷與治療，對(duì)改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。

參考文獻(xiàn)

李敬. 超聲心動(dòng)圖對(duì)慢性腎衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)和功能性損傷的評(píng)價(jià)探討[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志（電子版）， 2014，0（7）：133-134.

孫景芝， 胡軍利， 侯蕾. 超聲心動(dòng)圖對(duì)慢性腎衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)和功能性損傷的評(píng)價(jià)[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2014，20（11）：1772-1774.

陽瑞蓮. 超聲心動(dòng)圖在慢性腎衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)和功能性損傷中的應(yīng)用分析[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2014，11（34）：147-148.

王廉一， 李文歌. 慢性腎衰竭患者心臟損害超聲檢查的特征[J]. 中華老年多器官疾病雜志， 2010，9（4）：293-294.

Kawada H， Sumimoto T， Okayama H， et al. Structure and function of the left ventricle and carotid artery in hemodialysis patients[J]. Hypertens Res， 2001，24（3）：221-227.

王美雯， 樊雨良， 陸遙， 等. 老年慢性腎衰竭維持性血透患者的臨床分析[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志， 2005，6（8）：470-471.

苗里寧， 劉建東， 楊春榮， 等. 維持性血液透析的老年患者心臟結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)研究[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2003，23（4）：220-221.

張建榮， 李冀軍， 耿燕秋， 等. 血液透析對(duì)老年腎衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響[J]. 武警醫(yī)學(xué)， 2011，22（2）：97-98.

黃惠瓊， 周榮才， 盧忠， 等. 老年原發(fā)性高血壓病患者動(dòng)態(tài)血壓變異性對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和腎功能損傷的臨床研究[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2009，15（11）：7-10.

田紅. 老年原發(fā)性高血壓患者晨峰現(xiàn)象與心臟結(jié)構(gòu)功能、心律失常關(guān)系探討[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2009，7（8）：896-898.

Kostis J B， Sedjro J E， Cabrera J， et al. Visit-to-visit blood pressure variability and cardiovascular death in the Systolic Hypertension in the Elderly Program[J]. J Clin Hypertens （Greenwich）， 2014，16（1）：34-40.

Rossignol P， Cridlig J， Lehert P， et al. Visit-to-visit blood pressure variability is a strong predictor of cardiovascular events in hemodialysis： insights from FOSIDIAL[J]. Hypertension， 2012，60（2）：339-346.

Muntner P， Whittle J， Lynch A I， et al. Visit-to-Visit Variability of Blood Pressure and Coronary Heart Disease， Stroke， Heart Failure， and Mortality： A Cohort Study[J]. Ann Intern Med， 2015，163（5）：329-338.