曾林 唐宏圖 張?zhí)烀?/p>

[摘要] 本文通過闡述前斜角肌綜合征的概念、流行病學以及該疾病的相關針刀應用解剖知識，引出針刀醫(yī)學分別從針刀醫(yī)學基礎理論中的人體弓弦力學解剖系統(tǒng)和疾病的病理構架——網(wǎng)眼理論兩方面對該疾病的發(fā)病機制和病理構架產(chǎn)生的新認識，指出該病的根本原因是頭-脊-肩弓弦力學解剖子系統(tǒng)、頭-脊-胸弓弦力學解剖子系統(tǒng)及頸段弓弦力學解剖子系統(tǒng)的力平衡失調，其本質是病理性的粘連、瘢痕和攣縮，其病理構架是以點成線、以線成面、以面成體的立體網(wǎng)絡狀病理構架，最后總結使用針刀整體松解術按照具體病情，按療程分部治療該疾病，以期為臨床治療該病提供新的思路。

[關鍵詞] 針刀醫(yī)學;力學;臂叢神經(jīng);前斜角肌綜合征

[中圖分類號] R246? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0151-04

[Abstract] This paper explains the concept of former scalene syndrome， epidemiology， and needle knife applied anatomy knowledge of the disease， leading to the new cognition of acupotomology for the pathogenesis and pathological structure from the two aspects of human bowstring mechanics anatomical system in basic theories of acupotomology and pathological structure -- mesh theory respectively， and points out that the root cause of this disease is the force balance disorders of head - ridge - shoulder bowstring mechanics anatomical subsystem， head - ridge - chest bowstring mechanics anatomical subsystem and neck section bowstring mechanics anatomical subsystems， its essence is pathologic adhesion， scar and contracture， and its pathological framework is a three-dimensional network pathological framework with points， lines and facial bodies. At last， it is concluded that the overall acupotome lysis is used to treat the disease in accordance with specific conditions and in different parts according to the courses of treatment， so as to provide a new idea for clinical treatment of this disease.

[Key words] Acupotomology; Mechanics; Brachial plexus nerve; Anterior scalenus syndrome

前斜角肌綜合征是指因外傷、勞損、先天頸肋、高位肋骨等因素刺激前斜角肌，或前斜角肌痙攣、肥厚、變性等，引起臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈的血管神經(jīng)束受壓，而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)血管擠壓綜合征[1]。該病多發(fā)生于30歲以上，女性多于男性[2]，右側多于左側[3]。隨著社會的發(fā)展，人們的生活習慣發(fā)生了變化，在一定程度上加速了該病的發(fā)生。也有研究表明，該病的發(fā)病年齡趨于年輕化[4]。該病好發(fā)于垂肩或肩胛肌肉不發(fā)達體型者及工作生活習慣中頭部經(jīng)常偏向患側者[5]。本病屬于我國傳統(tǒng)醫(yī)學“筋痹”范疇，隨著近年來關于前斜角肌病變研究的深入，逐漸發(fā)現(xiàn)相當一部分的頸臂痛是由該肌肉造成的，也可以說前斜角肌綜合征是肩臂痛產(chǎn)生的重要病因[6]。本文運用針刀醫(yī)學的基礎理論——人體弓弦力學解剖系統(tǒng)[7]來闡述慢性軟組織損傷導致的前斜角肌綜合征的新認識，并進一步指導臨床運用針刀進行治療。

1 人體弓弦力學解剖系統(tǒng)

1.1 針刀應用解剖

前斜角肌位于頸部側前方深層，其后方為中斜角肌，前、中斜角肌和第一肋骨互成一個間隙，此間隙解剖上叫斜角肌間隙[8]，內有鎖骨下動靜脈和臂叢神經(jīng)通過。

前斜角肌的起點位于C3～C6頸椎橫突的前結節(jié)，其肌纖維向前外下走行止鎖骨下動脈溝前方，于第一肋骨的前端上緣的前斜角肌結節(jié);中斜角肌多起于頸椎橫突后結節(jié)，其肌纖維向下外止于第一肋上，鎖骨下動脈溝的后外方[9]。周建斌等[10]通過解剖研究結果了解到前、中斜角肌起始部纖維與臂叢神經(jīng)C5、C6神經(jīng)根卡壓密切相關，通過切斷前、中斜角肌起始部纖維以松解C5、C6神經(jīng)根是可行的。另有學者通過解剖學研究發(fā)現(xiàn)[11]，前、中斜角肌在頸椎橫突的前后結節(jié)均有起點，表明頸神經(jīng)根除了從前、中斜角肌的間隙中穿過，還必須經(jīng)過前、中斜角肌交叉的肌性纖維。

1.2 人體弓弦力學解剖系統(tǒng)及網(wǎng)眼理論

針刀醫(yī)學對疾病的新認識全都建立在人體弓弦力學解剖系統(tǒng)理論的提出，人體弓弦力學解剖系統(tǒng)是運用弓箭的組成結構和受力模式、力學傳導方式，去認識人體解剖結構，將人體骨骼定義為弓，連接骨骼的軟組織定義為弦，在副骨、籽骨、滑囊、脂肪、皮下、皮膚、神經(jīng)、血管等組織結構輔助下，完成人體力學傳導，將人體聯(lián)系為一個有機生命整體的解剖系統(tǒng)[12]。

針刀醫(yī)學認為組成人體的各種物質受力有所不同，其中骨主要以壓應力為主，軟組織主要受拉應力為主，各種容納體液的管腔或囊壁主要受張應力影響[13]。由于人體各部位的力學性能不同的存在，單關節(jié)弓弦力學解剖系統(tǒng)構成了5個形狀不同、功能各異的多關節(jié)弓弦力學解剖系統(tǒng)，分別為頭面部弓弦力學解剖系統(tǒng)、四肢弓弦力學解剖系統(tǒng)、脊柱弓弦力學解剖系統(tǒng)、頭-脊-肢弓弦力學解剖系統(tǒng)、內臟弓弦力學解剖系統(tǒng)。根據(jù)前文的介紹，引發(fā)前斜角肌綜合征病發(fā)主要與前、中斜角肌有關，這兩塊肌肉屬于頭-脊-肢弓弦力學解剖系統(tǒng)中的頭-脊-胸弓弦力學解剖子系統(tǒng)中的弦。

針刀醫(yī)學認為人體的慢性軟組織損傷不僅僅是一個點的病變，而且是一個以人體弓弦力學解剖系統(tǒng)為基礎，沿著受損軟組織的行經(jīng)路線，通過弓弦結合部和弦與弦之間的應力集中點進行傳導，形成的一個以點成線、以線成面的立體網(wǎng)絡狀的一個病理構架，每一個網(wǎng)點即為弓弦結合部或弦的應力集中點，因此治療疾病也不能單純地以痛為腧，應該針對病理構架，點、線、面、體整體松解，即實行針刀整體松解術，故對于前斜角肌綜合征的針刀松解，也不能單單局限于前、中斜角肌這兩塊肌肉的松解。

1.3 前斜角肌綜合征立體網(wǎng)絡狀病例構架形成分析

針刀醫(yī)學將軟組織附著于骨骼上的起止點稱為弓弦結合部，而弦與弦之間的交叉部位稱為弦的應力集中部，兩者為人體日常生活工作中受力最集中的部位，也是最容易損傷的部位。

我們以長期不當?shù)淖藙莘腹ぷ鳛槔?，長期的伏案工作導致項韌帶的損傷后，會使其在弓弦結合部（起止點）處應力集中，并使整個項韌帶處于異常力學狀態(tài)，由于斜方肌的一部分肌束起于項韌帶，項韌帶損傷后，會使斜方肌受力異常，致使斜方肌與弓（脊柱、肩胛骨）之間的弓弦結合部（斜方肌起止點）產(chǎn)生粘連、瘢痕進行代償，斜方肌和背闊肌有一交叉部分，此處為弦的應力集中部，斜方肌受力異常則可通過此處形成粘連、瘢痕、攣縮，進而致使背闊肌損傷，根據(jù)針刀醫(yī)學慢性軟組織損傷的病因學理論及網(wǎng)眼理論“以點成線，以線成面，以面成體”，疾病會逐漸進展影響頭-脊-肩弓弦力學解剖子系統(tǒng)中其余弦，如胸鎖乳突肌、肩胛提肌、頭夾肌等，形成立體網(wǎng)絡狀病理構架;當局部粘連、瘢痕、攣縮無法代償后，根據(jù)“弦先動，弓后動，弓隨弦動”的原理，會致使頸椎生理曲度改變，頸椎關節(jié)錯位，從而影響頭-脊-胸弓弦力學解剖子系統(tǒng)的力學失衡，例如本病涉及到的前、中斜角肌，左右兩側力學不平衡，會致使受力較大的一側的斜角肌在弓弦結合部（起止點）產(chǎn)生粘連、瘢痕、攣縮，使臂叢神經(jīng)卡壓，產(chǎn)生臨床表現(xiàn)。整個過程，正如“斜拉橋”的兩側拉索的力學不均導致橋塔的傾斜，而后橋塔的平衡的破壞，轉而影響其余正常拉索的一樣。

1.4 針刀整體松解術

針刀整體松解術是在人體弓弦力學解剖系統(tǒng)的基礎上，按照慢性軟組織損傷的網(wǎng)絡狀病理構架提出的針刀治療新理念[14]。

骨與軟組織之間的力學關系，猶如“弓箭”中的“弓”與“弦”一般，當弦被拉緊到一定程度時（弓受力超過形變最大應力時），弓發(fā)生彎曲，弧度增大;當弦的拉力被去除時，弓的形態(tài)恢復正常。軟組織的異常應力會使在弓弦結合部產(chǎn)生“弦變短，弓變長”的人體自我代償變化，即出現(xiàn)軟組織在弓弦結合部的粘連、瘢痕、攣縮和骨在弓弦結合部產(chǎn)生骨質增生兩種代償變化。針對這個特點，針刀對前斜角肌綜合征的治療也是通過去除弦（軟組織）的異常應力，恢復弓（脊柱）的正常形態(tài)，也就是讓頭-脊-肢弓弦力學解剖系統(tǒng)恢復正常來實現(xiàn)的。

在臨床上通過使用針刀釋放局部異常應力，可使癥狀得到初步緩解，如李洪志[15]通過針刀松解頸椎橫突治療前斜角肌綜合征與痛點封閉療法對比，從視覺模擬評分（VAS）、臂叢神經(jīng)及血管的功能狀態(tài)、證候療效三個方面比較，針刀治療前斜角肌綜合征的效果較痛點封閉更佳。周建斌等[10]通過針刀后路松解頸椎橫突后結節(jié)與針灸療法、封閉療法對比，治療后1周，針刀組療效明顯優(yōu)于針灸組;治療后1個月，針刀組療效明顯優(yōu)于封閉組;治療后3個月，封閉組的療效繼續(xù)減退。

但是由于單個骨骼上某一區(qū)域中會同時附著上多條軟組織，而且軟組織與軟組織之間也會形成交點，單純的一點的病變僅會影響到一條弦，而這一條受到異常應力的弦則會通過弓弦結合部和弦的應力集中點進而影響多條弦，繼而向面、體的趨勢發(fā)展成立體網(wǎng)絡狀病理構架，故而臨床中我們就不能僅僅只松解患側前、中斜角肌起止點，還要行針刀整體松解術進一步松解頭-脊-肩弓弦力學解剖子系統(tǒng)、頭-脊-胸弓弦力學解剖子系統(tǒng)以及頸段弓弦力學解剖子系統(tǒng)中弓弦結合部和弦的應力集中部位，使其力學平衡失調在人體的強大自我恢復能力下恢復至正常[16]。

由于弓弦結合部（軟組織在骨骼的附著處）和弦的應力集中部（軟組織的交界處）是應力最集中、同時也是最易損傷的部位。隨著頸椎生理曲度改變，頸椎關節(jié)錯位，頸椎周圍的軟組織首先受到異常應力的影響，這些異常的力學信號會激發(fā)人體自我修復與自我代償機制，在應力集中部位發(fā)生軟組織的血管擴張、充血，產(chǎn)生滲出，血漿、紅細胞、白細胞等外滲，進而使局部軟組織產(chǎn)生粘連、瘢痕、攣縮以此來代償局部異常應力。但隨著損傷過程的繼續(xù)，這種代償將逐漸超出人體的代償能力，進而轉變?yōu)閾p傷，此時便會出現(xiàn)疼痛不適、功能障礙等。

在進行針刀治療時，針對不同患者的不同病情進行分期針刀整體松解術治療，選擇合適的治療方案行針刀松解，如：對于伴有明顯的頸部疼痛，輔助檢查提示，頸椎及周圍有明顯病變的患者，可分療程行“T”字型針刀整體松解術和前、中斜角肌在頸椎橫突起點處針刀松解術，針刀術后制動休息，佩戴頸托。在臨床中一定要根據(jù)患者的具體癥狀、查體體征及輔助檢查結果，擬定治療方案。

2 典型病例

陳某某，男，45歲，2018年2月就診于湖北中醫(yī)藥大學附屬黃家湖醫(yī)院針刀科。主訴：右上肢麻脹、疼痛1年，伴頸部不適。現(xiàn)病史：患者因常年工作原因于1年前感右上肢麻痛，并伴有頸部不適，嚴重時可出現(xiàn)右手無力不能寫字，經(jīng)物理治療無好轉并逐日加重。查體：項部肌肉緊張，并可在頸前部觸及斜角肌肥大、增厚，肩外展試驗（+）、Adson試驗（+）、Roose試驗（+）。右側鎖骨上多個Tinel征陽性點。影像學資料：頸部正側斜位X線片示頸部諸骨未見異常。肌電圖顯示：尺神經(jīng)運動傳導速度在鎖骨部減慢。診斷：前斜角肌綜合征（右側）。

針刀整體松解術治療：分2次進行治療，第1次行“T”字型針刀整體松解術，第2次行頸椎橫突后結節(jié)針刀松解術，中間間隔7 d。每次針刀術后48 h后予以頸椎坐式牽引，20 kg持續(xù)15 min，每日1次連續(xù)5 d，并予以中藥熱敷。中藥處方：黃芪60 g、當歸20 g、白芍20 g、甲珠20 g、威靈仙15 g、白芷10 g、鹽附片20 g。將上方浸泡于4000 mL水中，半小時后煮沸，待溫度適中后以毛巾浸藥水外敷于患處半小時，每日1次，連續(xù)5 d。治療后患者右臂部疼痛麻木感完全消失，頸部不適明顯緩解，活動自如。

按：通過查體發(fā)現(xiàn)，患者頸部軟組織因工作原因出現(xiàn)明顯的勞損，進而影響到前、中斜角肌，從而導致臂叢神經(jīng)在斜角肌間隙卡壓癥狀的出現(xiàn)。第1次針刀治療通過“T”字型針刀整體松解術來糾正整個頸椎的力學平衡，第2次針刀治療通過松解前、中斜角肌在頸椎橫突起點處的粘連、瘢痕，從而糾正前、中斜角肌的力學平衡，雙管齊下，進而治愈該病。

3 小結

針刀醫(yī)學將生物力學與人體解剖結構有機結合起來，提出了針刀醫(yī)學新理論——人體弓弦力學解剖系統(tǒng)[17]。即運用弓箭的組成結構和受力模式、力學傳導方式，重新認識人體解剖結構之間的聯(lián)系，將人體骨骼定義為弓，連接骨骼的軟組織定義為弦，完成人體的力學傳導和運動功能。在此基礎上根據(jù)慢性軟組織損傷疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，構建了疾病的病理構架——網(wǎng)眼理論[17]，從而分析慢性軟組織損傷的根本病因是人體弓弦力學解剖系統(tǒng)力平衡失調，其病理機制不是一個病變點的問題，而是以人體單關節(jié)弓弦力學解剖系統(tǒng)為基礎，形成以點成線、以線成面、以面成體的立體網(wǎng)絡狀病理構架。人體弓弦力學解剖系統(tǒng)和疾病病理構架“網(wǎng)眼理論”從理論上幫助臨床治療明確了慢性軟組織損傷病變的具體解剖結構，根據(jù)不同病變的組織層次和解剖入路設計針刀整體松解術式。針刀整體松解術治療慢性軟組織損傷定位準確，手術層次清晰，松解目標結構清楚，容易形成治療慢性軟組織損傷的針刀標準化術式。

對于軟組織損傷導致的前斜角肌綜合征，通過針刀整體松解術分療程松解相應病變部位，以緩解臨床癥狀，阻斷疾病的繼續(xù)發(fā)展，達到治療疾病的目的。

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（收稿日期：2018-10-19? 本文編輯：張瑜杰）