肖芳，王翔宇，薛耀明

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院內分泌代謝科，廣東 廣州 510515

1 T2DM及其心血管并發(fā)癥的現(xiàn)狀

隨著全球經濟的飛速發(fā)展，人們生活水平的提高以及生活方式的改變，2型糖尿?。═2DM）的患病率不斷在升高，據(jù)2017年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，全球約有4.25億20-79歲的成年人患有糖尿病，其中中國占1.14億，位居世界首位[1]。糖尿病是21世紀全球面臨最嚴重、最危急的健康問題之一，絕大多數(shù)T2DM患者都會合并一個甚至多個并發(fā)癥，而心血管并發(fā)癥是該類患者死亡的主要原因[2]。研究表明，T2DM患者心血管并發(fā)癥通常比非糖尿病群體早14.6年出現(xiàn)，且嚴重程度更高。也有研究指出，獨立于年齡、吸煙史、BMI以及收縮壓等危險因素以外，T2DM患者CVD發(fā)病風險是非糖尿病患者的2倍。

2 SGLT-2抑制劑在心血管方面的研究進展

對于糖尿病的治療而言，從“單純的血糖控制”到“綜合全面及個體化的管理”日益得到重視。對于降糖新藥，除了評估其降糖力度，對體重、血脂及血壓的影響，低血糖風險外，更應關注其是否具有心血管獲益。

傳統(tǒng)的降糖治療主要通過改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性或增加組織攝取葡萄糖使機體血糖處于正常水平。SGLT-2抑制劑則是通過促進尿糖排泄達到降糖效果。SGLT-2抑制劑中恩格列凈（Empagliflozin）、達格列凈（Dapagliflozin）和卡格列凈（Canagliflozin）在我國現(xiàn)已被廣泛應用于降糖治療?；谄洫毺氐慕堤菣C制，SGLT-2抑制劑也能減輕體重；更重要的是，其滲透性利尿和利鈉作用可能跟血漿滲透壓有關，進而使收縮壓降低4-6 mmHg，使舒張壓降低1-2 mmHg，而這可能是心血管獲益的基礎。

EMPA-REG研究結果表明，與安慰劑對比，恩格列凈可使心血管事件死亡相對風險降低38%，猝死事件減少31%，心力衰竭住院率降低35%。根據(jù)該研究結果，目前一些糖尿病診療指南建議，對于尚未達到目標血糖且合并動脈粥樣硬化性心血管疾病的T2DM患者，應優(yōu)先考慮使用具有心血管獲益的SGLT-2抑制劑。隨著越來越多心血管保護作用相關臨床研究的開展，SGLT-2抑制劑對血壓、心力衰竭和死亡率的影響，將是未來糖尿病管理的重點。

SGLT-2抑制劑作為一種新型降糖藥，其有效性及安全性已經一系列II期、III期臨床試驗所證實。就臨床療效而言，跟磺脲類等其他口服降糖藥物相比，SGLT-2抑制劑帶來的臨床獲益更顯著。一項針對恩格列凈和格列美脲進行的為期104周的研究顯示，恩格列凈在降低糖化血紅蛋白方面更明顯。跟磺脲類藥物相比，除了在降低HbA1c方面的微小優(yōu)勢以外，SGLT-2抑制劑能夠平均降低體重4-5 kg，并且能夠降低高達90%的低血糖風險。關于卡格列凈的臨床研究也證實了這一點。而且，一項長達208周關于達格列凈的研究也證實了SGLT-2抑制劑的代謝獲益。與格列吡嗪對照組相比，HbA1c降低水平低了0.3%，并且在降低血壓方面有顯著優(yōu)勢。對于既往使用胰島素降糖治療的患者，關于SGLT-2抑制劑的安慰劑對照研究也同樣顯示，糖化血紅蛋白進一步降低，胰島素所需劑量降低，體重下降更明顯，每一項研究都沒有觀察到額外的低血糖效應。這一廣泛的臨床研究強調了SGLT-2抑制劑替代胰島素或磺脲類藥物，或降低每日胰島素所需總量所觀察到的一系列代謝獲益。

3 SGLT-2抑制劑心血管保護作用的機制

研究表明，SGLT-2抑制劑具有多種代謝作用，包括改善胰島素抵抗，降低胰島素毒性，降低體重等。

3.1 降低血糖及HbA1c 高容量、低親和力的SGLT-2轉運蛋白幾乎完全位于近端小管上皮細胞中，并負責大多數(shù)濾過后的葡萄糖的重吸收。既往研究表明，濾過后的葡萄糖97%被SGLT-2重吸收。20世紀30年代，曾有研究表明腎臟在葡萄糖穩(wěn)態(tài)中的重要作用，證明幾乎所有經腎小管濾過的葡萄糖都會被重吸收，除非超過域值，而且尿糖隨著血糖水平的增加呈線性增加。葡萄糖動力學研究也已證實：SGLT-2抑制劑通過降低該域值，增加尿糖排泄，從而降低血糖濃度。

SGLT-2抑制劑通過增加葡萄糖從尿液中的排泄，降低血糖水平。已有多項研究表明，單用或與其他降糖藥物聯(lián)合，SGLT-2抑制劑能夠進一步降低糖化血紅蛋白水平0.5%-1.5%。盡管EMPA-REG研究證實，跟安慰劑相比，在10 mg和25 mg治療組HbA1c平均水平僅降低0.24%和0.36%。

3.2 降低血壓 SGLT-2抑制劑能夠顯著增加尿鈉排出，減少體內水鈉潴留，降低血壓。研究指出，在T2DM患者中，SGLT-2抑制劑能夠使T2DM患者收縮壓降低5 mmHg，舒張壓降低2 mmHg。此外，恩格列凈可使不伴T1DM的年輕患者收縮壓平均降低2.7 mmHg，其降壓作用可能拓展至未合并糖尿病的健康群體，有待大型臨床研究進一步證實。

就SGLT-2抑制劑對血壓的調控節(jié)律而言，關于鹽敏感肥胖小鼠的動物實驗表明，能夠使夜間血壓下降至正常水平，在T2DM患者中，24 h動態(tài)血壓研究表明，恩格列凈能成功降低夜間收縮壓，包括夜間血壓監(jiān)測水平偏高的患者。

3.3 降低尿酸 既往研究表明，血尿酸水平跟高血壓、心血管疾病相而且降尿酸治療已成為心血管保護研究中的熱點話題。通過GLUT-9轉運體，導致尿酸的分泌從而促進葡萄糖的重吸收；通過促進尿糖排泄，SGLT-2抑制劑類藥物能夠使血尿酸水平降低10%-15%，進而起到心血管保護作用。

3.4 其他機制 基礎藥理學研究提示，SGLT-2抑制劑可通過以下分子機制達到改善心血管預后的作用：增加細胞對酮體、β-氨基丁酸的利用，在線粒體水平改善心肌供能；改變Na+/H+轉運，降低心肌細胞Na+/H+濃度，增加線粒體Ca2+攝取，改善心臟功能；通過減少組織間隙水分而非改變血漿容量的方式，降低心臟前負荷；抑制心肌纖維化進程；改變腎臟管球反饋，降低腎小球濾過壓，保護腎臟，反饋保護心臟。

4 小結和展望

一系列隨機對照研究表明，不同于其他口服降糖藥，SGLT-2抑制劑具有顯著的心血管保護作用，長期應用于T2DM合并心血管疾病或ASCVD高?；颊叩闹委焄3]，能顯著改善其心血管臨床轉歸。2018年ADA發(fā)表糖尿病標準治療指南，強調當糖尿病患者合并心力衰竭和ASCVD風險時，SGLT-2抑制劑應作為主要治療藥物。2016年ESC發(fā)表的慢性心力衰竭和急性心力衰竭治療指南也提出，SGLT-2抑制劑應是慢性心力衰竭合并糖尿病的首選用藥。

對于SGLT-2抑制劑潛在的心血管獲益機制，仍留有許多值得我們探討的問題。比如：SGLT-2抑制劑可否逆轉糖尿病心臟重構的病理生理過程？尿酸升高是心力衰竭進展的預測指標，SGLT-2抑制劑可降低尿酸水平，這是否也有臨床意義？