許文炎

廣西貴港市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 貴港 537100

鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈?。╟alcific uremic arteriolopathy,CUA）在臨床中較為少見(jiàn)，多見(jiàn)于維持性透析的終末期腎臟病或近期接受腎移植的患者，其主要的臨床綜合特征為系統(tǒng)性小動(dòng)脈鈣化與組織缺血，將會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的不良影響，具有較高的病死率[1]；依據(jù)相關(guān)的臨床研究顯示[2]，該疾病的發(fā)病率為4.1%，并且近年來(lái)仍呈上升趨勢(shì)，對(duì)透析患者的生命與生存質(zhì)量存在較大的不良影響，因此只有予以及早的診斷，才能夠采取及時(shí)的治療，從而提升患者的生命率與生存質(zhì)量[3]。本文將探討鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病的研究進(jìn)展。

1 鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病的臨床特征與組織學(xué)特點(diǎn)

CUA患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重劇烈疼痛的皮膚損傷，并且還將伴有水皰與潰瘍癥狀[4]；其主要的組織學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為中小動(dòng)脈的中層鈣化與內(nèi)膜增生，并且伴有有血管內(nèi)纖維化、閉塞性血栓形成與血管外鈣化現(xiàn)象[5]。通過(guò)研究顯示[6]，雖然該疾病主要以皮膚病變?yōu)橹?，但鈣化現(xiàn)象依然存在于骨骼肌、腸、腸系膜、眼、腦與肺部的血管中。

2 發(fā)病機(jī)制

目前臨床中關(guān)于CUA的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但諸多專家學(xué)者一致認(rèn)為與以下因素具有密切關(guān)聯(lián)：①鈣磷代謝異常。通過(guò)相關(guān)的學(xué)者研究顯示，血清鈣、磷與鈣磷沉積平均時(shí)間升高可能是發(fā)生鈣化防御危險(xiǎn)預(yù)兆；推測(cè)高鈣磷導(dǎo)致鈣磷過(guò)飽與形成結(jié)晶沉積，引起微動(dòng)脈、小動(dòng)脈至中等大小動(dòng)脈的中層與內(nèi)彈力層彌漫鈣化與內(nèi)膜增生，甚至動(dòng)脈阻塞引起組織壞死；②甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）升高，導(dǎo)致繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀的產(chǎn)生。有諸多的國(guó)外專家學(xué)者研究認(rèn)為，PTH是導(dǎo)致CUA發(fā)生的重要因素，若能夠有效的降低PTH含量，則能夠有效的緩解鈣性CUA的臨床癥狀，提升患者的健康水平。

3 骨形態(tài)蛋白信號(hào)通路

作為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子超家族的重要成員，骨形態(tài)蛋白信號(hào)（bone morphogenetic protein signal, BMPs）對(duì)于軟骨、骨骼細(xì)胞的分化與生長(zhǎng)具有患者能夠要的調(diào)節(jié)作用，依據(jù)相關(guān)的學(xué)者研究表明，CUA患者的膚、皮下血管與血管鄰近組織中均存在BMPs通路激活的證據(jù)，由此可說(shuō)明細(xì)胞介導(dǎo)的骨化過(guò)程對(duì)于CUA的發(fā)生與發(fā)展具有重要的參與作用；通過(guò)伴隨著研究的不斷深入，若能夠有效的明確BMPs通路下游產(chǎn)物的表達(dá)水平，則能夠在較大程度上明確血管組織的鈣化程度，從而提升CUA疾病診斷的敏感性。隨著藥物研究的不但深入，抑制BMPs轉(zhuǎn)導(dǎo)通路可作為治療CUA的有效靶點(diǎn)藥物。

4 早期診斷進(jìn)展

4.1 皮膚活檢方式 目前臨床中將皮膚活檢方式作為診斷CUA的金標(biāo)準(zhǔn)，采取此種檢測(cè)方式不僅能夠?qū)υ摷膊∵M(jìn)行確診，同時(shí)還能夠有效的與其他疾病進(jìn)行鑒別，包括糖尿病性壞疽、華法林誘導(dǎo)的皮膚壞死與硬皮病等，具有顯著效果[7]。目前臨床中多選擇皮膚損傷邊緣位置進(jìn)行皮膚活檢，能夠有效的降低對(duì)患者造成的不良損傷[8]；但近年來(lái)通過(guò)臨床實(shí)踐可知[9]，此種方式仍將導(dǎo)致患者產(chǎn)生一定的傷口潰瘍、疊加感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此在使用此種模式前需要進(jìn)行良好的評(píng)估。依據(jù)國(guó)外學(xué)者的研究[10]，將皮膚活檢標(biāo)本與放射影像診斷的敏感性進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，普通X線片、乳房X線片、CT掃描或閃爍顯像等方式能夠有效的檢測(cè)出0.1 mm-0.3 mm直徑的鈣化血管，與病理學(xué)診斷的結(jié)果相比，二者的敏感性幾乎一致。

4.2 骨掃描方式 通過(guò)相關(guān)的臨床實(shí)踐證明，骨掃描方式具有較高的靈敏度，并且具有無(wú)創(chuàng)性與全面性等特點(diǎn)。通過(guò)國(guó)外相關(guān)學(xué)者的臨床研究顯示[11]，該種診斷方式的靈敏度可達(dá)到97%，并且將骨掃描方式與單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描進(jìn)行聯(lián)合診斷時(shí)能夠更加有效的對(duì)受影響軟組織的位置于鈣化程度進(jìn)行明確，并且能夠?qū)撛诘娘L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，上述研究提示X線片、CT與骨掃描聯(lián)合SPECT-CT等檢查可作為CUA有效的無(wú)創(chuàng)性檢查方式，特別是在評(píng)估患者肌肉、內(nèi)臟血管累及等情況時(shí)，則需要對(duì)樣本容量進(jìn)行進(jìn)一步的擴(kuò)大。

5 治療進(jìn)展

5.1 藥物治療

5.1.1 靜脈注射硫代硫酸鈉 硫代硫酸鈉是一種具有潛在鈣螯合性質(zhì)的還原劑，其主要的使用方式為將25 g的硫代硫酸鈉與100 mL的生理鹽水進(jìn)行混合，于透析最后的30 min-40 min內(nèi)采用靜脈注射的方式，可依據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整使用劑量。使用此種治療方式能夠使患者獲得良好的效果，并且患者具有良好的耐受性。依據(jù)國(guó)外相關(guān)學(xué)者的研究顯示，為被調(diào)查的CUA患者靜脈注射硫代硫酸鈉治療均具有良好的耐受特點(diǎn)，其中70%以上的患者的癥狀都得到顯著改善。但該研究存在調(diào)查偏倚及回顧性研究共有的缺陷，硫代硫酸鈉的治療效果還有待進(jìn)一步證實(shí)[12,13]。然而通過(guò)臨床調(diào)查顯示，該藥物可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生惡心、嘔吐、代謝性酸中毒、低血壓、QT間期延長(zhǎng)以及容量超負(fù)荷等不良癥狀，從而不利于患者的機(jī)體健康，使其承受較為嚴(yán)重的額外病痛。

5.1.2 雙磷酸鹽 雙膦酸鹽是一種焦磷酸鹽的類似物，焦磷酸鹽是一種鈣化過(guò)程的內(nèi)源性抑制劑。通過(guò)國(guó)外學(xué)者的研究顯示[14]，CUA標(biāo)準(zhǔn)治療組中，約有8.7%的患者需要截肢，3例患者恢復(fù)，2例死亡；而雙膦酸鹽治療組中，所有患者治療2-4周內(nèi)皮膚病變的進(jìn)展明顯減少，接受靜脈雙膦酸鹽治療的患者，疼痛與病變改善的速度更快，且并未出現(xiàn)不良影響，因此該藥物可成為替代硫代硫酸鈉的治療藥物。

5.2 高壓氧療方式 對(duì)于鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病合并性非愈合性皮膚潰瘍的患者而言，高壓氧療（hyperbaric oxygen therapy,HBOT）是一種重要的輔助治療方式。該種治療方式主要是指在密閉空間里，使患者處于2-3倍大氣壓下，并對(duì)其予以體積分?jǐn)?shù)純氧；但為避免患者發(fā)生氧毒性現(xiàn)象，需要間隔3次吸氧，并且在每次吸氧間隔期需要進(jìn)行約10 min的空氣吸入[15]。通過(guò)國(guó)外學(xué)者的相關(guān)研究顯示，對(duì)CUA患者進(jìn)行了回顧性圖表調(diào)查，結(jié)果顯示較長(zhǎng)時(shí)間的HBOT治療（至少20次）效果更好[16]。

5.3 其他治療進(jìn)展

5.3.1 瘡面治療 為有效的緩解患者的疼痛，則在上述基礎(chǔ)上還需要對(duì)患者的瘡面與壞死組織進(jìn)行徹底有效的清理。該種治療方式對(duì)于患者失活組織的治療存在顯著作用，但對(duì)于部分患者而言，其存在傷口愈合較差的不良現(xiàn)象，因此此種方式的廣泛應(yīng)用仍然存在一定的爭(zhēng)議。

5.3.2 對(duì)血鈣、血磷異?，F(xiàn)象進(jìn)行糾正 通過(guò)臨床實(shí)踐證明[17]，對(duì)于新型磷結(jié)合劑而言，由于其能夠?qū)ρ椎臐舛冗M(jìn)行降低，并且也將不會(huì)在較大程度上提升血鈣含量，因而在臨床中被推廣使用。但對(duì)于含鈣的磷結(jié)合劑而言，由于其較易提升血鈣含量，因而不建議在臨床治療中使用[18]。

5.3.3 營(yíng)養(yǎng)支持與改善微循環(huán) 對(duì)于鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病的患者而言，其多伴有營(yíng)養(yǎng)不良與貧血等不良情況，因此需要對(duì)其進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)支持，并改善其微循環(huán)[19]。但需要注意的是，由于患者的血管并未具有良好的彈性，因此需要加強(qiáng)對(duì)患者的組織的灌注情況的觀察，以進(jìn)行良好的改善，以此降低低血壓的發(fā)生率[20]。

5.3.4 降低PTH水平 對(duì)于慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者而言，應(yīng)在低磷飲食基礎(chǔ)上對(duì)其PTH水平進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，若PTH水平較高，則需要對(duì)患者使用磷結(jié)合劑與活性維生素D進(jìn)行控制，從而能夠提升鈣化防御的效果。依據(jù)國(guó)外相關(guān)學(xué)者的研究表明，甲狀旁腺切除是目前臨床治療治療腎移植后甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥并發(fā)CUA的唯一有效方式。

5.3.5 低鈣或無(wú)鈣透析 通過(guò)一項(xiàng)國(guó)外學(xué)者對(duì)17例CUA患者進(jìn)行5年的臨床觀察后可知，無(wú)鈣或低鈣透析聯(lián)合非含鈣磷結(jié)合劑降磷能夠有效的消退血管壁上的鈣化病損現(xiàn)象；同時(shí)由于軟組織及血管間隙的鈣迅速向血液中轉(zhuǎn)移，因此患者并未出現(xiàn)低血鈣及其他不良癥狀，由此可說(shuō)明低鈣或無(wú)鈣透析方式對(duì)于治療CUA具有顯著效果。

6 早期防控

通過(guò)相關(guān)的臨床研究顯示，該疾病的病死率約為60%-80%，并且部分醫(yī)生關(guān)于該疾病的知曉率較低、患者的預(yù)后較差，因此只有采取及時(shí)有效的早期防控措施，才能夠有效的提升患者的存活率，降低患者的發(fā)病率，隨著臨床研究的不斷深入，臨床中多采用定期監(jiān)測(cè)患者血鈣、血磷與血清PTH水平，維持患者血清鈣、磷水平在目標(biāo)值范圍內(nèi)，并且對(duì)于高?；颊呱饔萌A法林等方式進(jìn)行防控。

7 總結(jié)

CUA在臨床中并非常見(jiàn)，疾病進(jìn)展快，病死率高，治療效果差，一旦發(fā)病則將對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重的不良影響，因此需要對(duì)其進(jìn)行良好的診斷，以便能夠采取及時(shí)有效的措施進(jìn)行治療，從而提升患者的機(jī)體健康水平，遠(yuǎn)離疾病的困擾[21]。