許文炎

廣西貴港市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 貴港 537100

鈣性尿毒癥性小動脈?。╟alcific uremic arteriolopathy,CUA）在臨床中較為少見，多見于維持性透析的終末期腎臟病或近期接受腎移植的患者，其主要的臨床綜合特征為系統(tǒng)性小動脈鈣化與組織缺血，將會對患者造成嚴重的不良影響，具有較高的病死率[1]；依據(jù)相關(guān)的臨床研究顯示[2]，該疾病的發(fā)病率為4.1%，并且近年來仍呈上升趨勢，對透析患者的生命與生存質(zhì)量存在較大的不良影響，因此只有予以及早的診斷，才能夠采取及時的治療，從而提升患者的生命率與生存質(zhì)量[3]。本文將探討鈣性尿毒癥性小動脈病的研究進展。

1 鈣性尿毒癥性小動脈病的臨床特征與組織學特點

CUA患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)為嚴重劇烈疼痛的皮膚損傷，并且還將伴有水皰與潰瘍癥狀[4]；其主要的組織學特點表現(xiàn)為中小動脈的中層鈣化與內(nèi)膜增生，并且伴有有血管內(nèi)纖維化、閉塞性血栓形成與血管外鈣化現(xiàn)象[5]。通過研究顯示[6]，雖然該疾病主要以皮膚病變?yōu)橹?，但鈣化現(xiàn)象依然存在于骨骼肌、腸、腸系膜、眼、腦與肺部的血管中。

2 發(fā)病機制

目前臨床中關(guān)于CUA的發(fā)病機制尚未明確，但諸多專家學者一致認為與以下因素具有密切關(guān)聯(lián)：①鈣磷代謝異常。通過相關(guān)的學者研究顯示，血清鈣、磷與鈣磷沉積平均時間升高可能是發(fā)生鈣化防御危險預兆；推測高鈣磷導致鈣磷過飽與形成結(jié)晶沉積，引起微動脈、小動脈至中等大小動脈的中層與內(nèi)彈力層彌漫鈣化與內(nèi)膜增生，甚至動脈阻塞引起組織壞死；②甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）升高，導致繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進癥狀的產(chǎn)生。有諸多的國外專家學者研究認為，PTH是導致CUA發(fā)生的重要因素，若能夠有效的降低PTH含量，則能夠有效的緩解鈣性CUA的臨床癥狀，提升患者的健康水平。

3 骨形態(tài)蛋白信號通路

作為轉(zhuǎn)化生長因子超家族的重要成員，骨形態(tài)蛋白信號（bone morphogenetic protein signal, BMPs）對于軟骨、骨骼細胞的分化與生長具有患者能夠要的調(diào)節(jié)作用，依據(jù)相關(guān)的學者研究表明，CUA患者的膚、皮下血管與血管鄰近組織中均存在BMPs通路激活的證據(jù)，由此可說明細胞介導的骨化過程對于CUA的發(fā)生與發(fā)展具有重要的參與作用；通過伴隨著研究的不斷深入，若能夠有效的明確BMPs通路下游產(chǎn)物的表達水平，則能夠在較大程度上明確血管組織的鈣化程度，從而提升CUA疾病診斷的敏感性。隨著藥物研究的不但深入，抑制BMPs轉(zhuǎn)導通路可作為治療CUA的有效靶點藥物。

4 早期診斷進展

4.1 皮膚活檢方式 目前臨床中將皮膚活檢方式作為診斷CUA的金標準，采取此種檢測方式不僅能夠?qū)υ摷膊∵M行確診，同時還能夠有效的與其他疾病進行鑒別，包括糖尿病性壞疽、華法林誘導的皮膚壞死與硬皮病等，具有顯著效果[7]。目前臨床中多選擇皮膚損傷邊緣位置進行皮膚活檢，能夠有效的降低對患者造成的不良損傷[8]；但近年來通過臨床實踐可知[9]，此種方式仍將導致患者產(chǎn)生一定的傷口潰瘍、疊加感染、出血等風險，因此在使用此種模式前需要進行良好的評估。依據(jù)國外學者的研究[10]，將皮膚活檢標本與放射影像診斷的敏感性進行對比，結(jié)果顯示，普通X線片、乳房X線片、CT掃描或閃爍顯像等方式能夠有效的檢測出0.1 mm-0.3 mm直徑的鈣化血管，與病理學診斷的結(jié)果相比，二者的敏感性幾乎一致。

4.2 骨掃描方式 通過相關(guān)的臨床實踐證明，骨掃描方式具有較高的靈敏度，并且具有無創(chuàng)性與全面性等特點。通過國外相關(guān)學者的臨床研究顯示[11]，該種診斷方式的靈敏度可達到97%，并且將骨掃描方式與單光子發(fā)射計算機斷層掃描進行聯(lián)合診斷時能夠更加有效的對受影響軟組織的位置于鈣化程度進行明確，并且能夠?qū)撛诘娘L險進行評估，上述研究提示X線片、CT與骨掃描聯(lián)合SPECT-CT等檢查可作為CUA有效的無創(chuàng)性檢查方式，特別是在評估患者肌肉、內(nèi)臟血管累及等情況時，則需要對樣本容量進行進一步的擴大。

5 治療進展

5.1 藥物治療

5.1.1 靜脈注射硫代硫酸鈉 硫代硫酸鈉是一種具有潛在鈣螯合性質(zhì)的還原劑，其主要的使用方式為將25 g的硫代硫酸鈉與100 mL的生理鹽水進行混合，于透析最后的30 min-40 min內(nèi)采用靜脈注射的方式，可依據(jù)患者的實際情況調(diào)整使用劑量。使用此種治療方式能夠使患者獲得良好的效果，并且患者具有良好的耐受性。依據(jù)國外相關(guān)學者的研究顯示，為被調(diào)查的CUA患者靜脈注射硫代硫酸鈉治療均具有良好的耐受特點，其中70%以上的患者的癥狀都得到顯著改善。但該研究存在調(diào)查偏倚及回顧性研究共有的缺陷，硫代硫酸鈉的治療效果還有待進一步證實[12,13]。然而通過臨床調(diào)查顯示，該藥物可能會導致患者發(fā)生惡心、嘔吐、代謝性酸中毒、低血壓、QT間期延長以及容量超負荷等不良癥狀，從而不利于患者的機體健康，使其承受較為嚴重的額外病痛。

5.1.2 雙磷酸鹽 雙膦酸鹽是一種焦磷酸鹽的類似物，焦磷酸鹽是一種鈣化過程的內(nèi)源性抑制劑。通過國外學者的研究顯示[14]，CUA標準治療組中，約有8.7%的患者需要截肢，3例患者恢復，2例死亡；而雙膦酸鹽治療組中，所有患者治療2-4周內(nèi)皮膚病變的進展明顯減少，接受靜脈雙膦酸鹽治療的患者，疼痛與病變改善的速度更快，且并未出現(xiàn)不良影響，因此該藥物可成為替代硫代硫酸鈉的治療藥物。

5.2 高壓氧療方式 對于鈣性尿毒癥性小動脈病合并性非愈合性皮膚潰瘍的患者而言，高壓氧療（hyperbaric oxygen therapy,HBOT）是一種重要的輔助治療方式。該種治療方式主要是指在密閉空間里，使患者處于2-3倍大氣壓下，并對其予以體積分數(shù)純氧；但為避免患者發(fā)生氧毒性現(xiàn)象，需要間隔3次吸氧，并且在每次吸氧間隔期需要進行約10 min的空氣吸入[15]。通過國外學者的相關(guān)研究顯示，對CUA患者進行了回顧性圖表調(diào)查，結(jié)果顯示較長時間的HBOT治療（至少20次）效果更好[16]。

5.3 其他治療進展

5.3.1 瘡面治療 為有效的緩解患者的疼痛，則在上述基礎(chǔ)上還需要對患者的瘡面與壞死組織進行徹底有效的清理。該種治療方式對于患者失活組織的治療存在顯著作用，但對于部分患者而言，其存在傷口愈合較差的不良現(xiàn)象，因此此種方式的廣泛應用仍然存在一定的爭議。

5.3.2 對血鈣、血磷異常現(xiàn)象進行糾正 通過臨床實踐證明[17]，對于新型磷結(jié)合劑而言，由于其能夠?qū)ρ椎臐舛冗M行降低，并且也將不會在較大程度上提升血鈣含量，因而在臨床中被推廣使用。但對于含鈣的磷結(jié)合劑而言，由于其較易提升血鈣含量，因而不建議在臨床治療中使用[18]。

5.3.3 營養(yǎng)支持與改善微循環(huán) 對于鈣性尿毒癥性小動脈病的患者而言，其多伴有營養(yǎng)不良與貧血等不良情況，因此需要對其進行必要的營養(yǎng)支持，并改善其微循環(huán)[19]。但需要注意的是，由于患者的血管并未具有良好的彈性，因此需要加強對患者的組織的灌注情況的觀察，以進行良好的改善，以此降低低血壓的發(fā)生率[20]。

5.3.4 降低PTH水平 對于慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的患者而言，應在低磷飲食基礎(chǔ)上對其PTH水平進行定期監(jiān)測，若PTH水平較高，則需要對患者使用磷結(jié)合劑與活性維生素D進行控制，從而能夠提升鈣化防御的效果。依據(jù)國外相關(guān)學者的研究表明，甲狀旁腺切除是目前臨床治療治療腎移植后甲狀旁腺功能亢進癥并發(fā)CUA的唯一有效方式。

5.3.5 低鈣或無鈣透析 通過一項國外學者對17例CUA患者進行5年的臨床觀察后可知，無鈣或低鈣透析聯(lián)合非含鈣磷結(jié)合劑降磷能夠有效的消退血管壁上的鈣化病損現(xiàn)象；同時由于軟組織及血管間隙的鈣迅速向血液中轉(zhuǎn)移，因此患者并未出現(xiàn)低血鈣及其他不良癥狀，由此可說明低鈣或無鈣透析方式對于治療CUA具有顯著效果。

6 早期防控

通過相關(guān)的臨床研究顯示，該疾病的病死率約為60%-80%，并且部分醫(yī)生關(guān)于該疾病的知曉率較低、患者的預后較差，因此只有采取及時有效的早期防控措施，才能夠有效的提升患者的存活率，降低患者的發(fā)病率，隨著臨床研究的不斷深入，臨床中多采用定期監(jiān)測患者血鈣、血磷與血清PTH水平，維持患者血清鈣、磷水平在目標值范圍內(nèi)，并且對于高?；颊呱饔萌A法林等方式進行防控。

7 總結(jié)

CUA在臨床中并非常見，疾病進展快，病死率高，治療效果差，一旦發(fā)病則將對患者的生存質(zhì)量造成嚴重的不良影響，因此需要對其進行良好的診斷，以便能夠采取及時有效的措施進行治療，從而提升患者的機體健康水平，遠離疾病的困擾[21]。