李小蘭

廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001

急性肺栓塞作為內(nèi)源性、外源性臨床及病理生理綜合征，是由肺動(dòng)脈阻塞、肺循環(huán)障礙等因素引起[1]，和長期臥床、高齡及腫瘤、外科手術(shù)等因素存在相關(guān)性。而慢性阻塞性肺疾病患者若處于急性加重期，則會(huì)在臥床、低氧血癥及心房顫動(dòng)等條件下，出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，特別是在長期臥床、反復(fù)發(fā)作因素下，多面臨下肢靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)栓子脫落，繼而表現(xiàn)為肺栓塞[2,3]。即做好慢性阻塞性肺疾病患者肺栓塞預(yù)防、護(hù)理工作尤為必要，綜述如下。

1 慢性阻塞性肺疾病誘發(fā)肺栓塞的影響因素

1.1 靜脈血瘀滯 下肢靜脈回流往往是由靜脈瓣功能、胸腔內(nèi)負(fù)壓、骨骼肌收縮等功能決定的。常規(guī)情況下，靜脈血流可有效稀釋、清除活化凝血因子，若血流出現(xiàn)瘀滯、流速緩慢的現(xiàn)象，則必將會(huì)引起凝血酶堆積，降低纖維蛋白活性，繼而誘發(fā)局部血栓[4]。再者，慢性阻塞性肺疾病患者多集中在老年群體，且在活動(dòng)受限的前提下，長期臥床，特別是在心功能不健全患者中，逐步表現(xiàn)為血流瘀滯、流速緩慢等現(xiàn)象，提高血栓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5,6]。

1.2 血液高凝 還可稱為血栓前狀態(tài)，是引起動(dòng)靜脈血栓的潛在危險(xiǎn)、病理表現(xiàn)，也可稱之為血栓栓塞性疾病亞臨床狀態(tài)[7,8]。即是因諸多因素制約導(dǎo)致的止血、抗凝和凝血、纖溶功能紊亂等狀況，繼而表現(xiàn)為血液凝結(jié)速率增高的狀態(tài)。常規(guī)情況下，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者，均是由感染導(dǎo)致的，且逐步表現(xiàn)為低氧血癥、二氧化碳潴留。同時(shí)，在長期吸煙患者中，煙草內(nèi)部成分，可對(duì)前列環(huán)素釋放、內(nèi)皮細(xì)胞合成予以抑制。但前列腺環(huán)素既可阻斷血小板堆積，還可預(yù)防血栓素A2合成，增加血小板計(jì)數(shù)，提高血液黏稠度[9,10]。

1.3 靜脈內(nèi)皮損傷 對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者來講，在低氧、損傷和炎癥等因素作用下，使肺血管結(jié)構(gòu)及功能出現(xiàn)改變，即肺動(dòng)脈內(nèi)膜損傷[11]。以急性發(fā)作期死亡患者為例，89.9%以上的患者均表現(xiàn)為肺動(dòng)脈、肺小動(dòng)脈原位血栓，且在反復(fù)住院、靜脈穿刺和抗生素給藥的前提下，使肺栓塞發(fā)病率顯著提高。另外，長期臥床、腿部長期下垂、感染性心內(nèi)膜炎、肥胖及妊娠等群體，也是誘發(fā)肺栓塞的關(guān)鍵[12,13]。

2 慢性阻塞性肺疾病預(yù)防肺栓塞的護(hù)理措施

2.1 健康教育 針對(duì)患者肺栓塞重視度、知曉率，施行有效的健康教育。包括肺栓塞致病誘因、危險(xiǎn)因素、癥狀及體征表現(xiàn)、危害等，使之可在增強(qiáng)患者認(rèn)知度的同時(shí)，一旦表現(xiàn)為胸悶胸痛、頭暈憋氣、呼吸困難等表現(xiàn)，可立即和醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，盡早診治。除此之外，還應(yīng)糾正患者錯(cuò)誤生活習(xí)慣及生活方式，特別為戒煙酒[14,15]。

2.2 識(shí)別高危群體 對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者，早期靜脈血栓預(yù)防措施，可有效降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。若患者存在如下危險(xiǎn)因素，則可將其認(rèn)定為肺栓塞高危群體，即處于急性加重期；年齡在75歲以上；肥胖；存在靜脈血栓史、近期手術(shù)史及惡性腫瘤史；表現(xiàn)為下肢靜脈曲張；臥床時(shí)間在7 d以上。作為和患者直接接觸的護(hù)理人員，應(yīng)充分核查患者是否存在上述危險(xiǎn)因素，再施以針對(duì)性預(yù)防，常見抬高下肢、早期下床活動(dòng)、正確呼吸及咳嗽等[16,17]。

2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 依據(jù)病情進(jìn)展、患者軀體狀況，施行主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。以長期臥床患者為例，除基本翻身外，還應(yīng)鼓勵(lì)患者做好下肢伸屈、跖屈、背屈等運(yùn)動(dòng)，定期按摩腓腸肌、比目魚肌[18]。原因?yàn)椋和炔考∪庀鄬?duì)較多，且在腓腸肌及比目魚肌處含有各類靜脈竇，靜脈血液往往是以肌肉泵協(xié)同作用保持正常循環(huán)。若患者表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓，1-2周內(nèi)為不穩(wěn)定期，常面臨栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)杜絕下肢按摩及運(yùn)動(dòng)等行為，即制動(dòng)1-2周，必要時(shí)可采取間歇充氣壓力裝置、足部血管脈沖刺激技術(shù)和國際梯度彈力襪等。

2.4 飲食干預(yù) 糾正患者錯(cuò)誤飲食習(xí)慣，倡導(dǎo)低鹽低脂、易消化、高纖維等飲食原則，時(shí)刻保證大便暢通，預(yù)防便秘。研究證實(shí)，乙狀結(jié)腸宿便和血栓間呈現(xiàn)正相關(guān)，特殊時(shí)可借助瀉劑的使用，預(yù)防便秘帶來的負(fù)壓增高表現(xiàn)，繼而導(dǎo)致靜脈回流障礙。除此之外，指導(dǎo)患者增加飲水量，約為2,000-2,500 mL/日，既可預(yù)防血液粘稠，還可提高血流速度，但若表現(xiàn)為肺心病，飲水量應(yīng)在1,500 mL以內(nèi)，否則會(huì)誘發(fā)心衰。

2.5 用藥干預(yù) 于阿司匹林、肝素等溶栓藥使用期間，應(yīng)最大限度上預(yù)防侵入性注射操作。若為下肢深靜脈血栓患者，注射部位應(yīng)為患肢，即藥物可在直接作用病變組織的前提下，增強(qiáng)局部血藥濃度，達(dá)到短期作用的效果。而在腹部低分子肝素皮下注射期間，應(yīng)為臍部兩側(cè)交替注射，預(yù)防注射次數(shù)的混亂。同時(shí)，注射后還應(yīng)對(duì)注射點(diǎn)予以按壓，時(shí)間可控制在3 min-5 min，預(yù)防出血；治療期間禁止剔牙和挖鼻，飲食應(yīng)細(xì)軟，禁食多渣、辛辣和堅(jiān)硬類食物，精準(zhǔn)評(píng)估患者血尿常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、大便潛血試驗(yàn)，還應(yīng)檢查皮膚組織、消化道及顱內(nèi)是否表現(xiàn)為出血傾向。

2.6 靜脈保護(hù) 在慢性阻塞性肺疾病患者輸液、注射等治療期間，應(yīng)保證一次穿刺成功率，若為強(qiáng)刺激性藥物，可倡導(dǎo)中心靜脈輸液，且在輸液前后借助生理鹽水，完成沖管操作，減輕藥物對(duì)血管的損傷程度。同時(shí)，和上肢靜脈血栓相比，下肢靜脈血栓發(fā)生率約為前者3倍，于靜脈穿刺應(yīng)最大限度上預(yù)防下肢穿刺，降低靜脈損傷。

2.7 物理預(yù)防 若要更好預(yù)防慢性阻塞性肺疾病患者肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，則可在精準(zhǔn)把控高危群體的前提下，預(yù)防下肢深靜脈血栓。常見物理預(yù)防措施為足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及抗栓彈力襪等。以間歇充氣加壓裝置為例，可逐步提高靜脈回流速度，但不適用于心力衰竭患者。

3 展望

綜上，慢性阻塞性肺病是誘發(fā)肺栓塞的影響因素，但也不容忽視護(hù)理、預(yù)防不到位帶來的影響。護(hù)理人員作為慢性阻塞性肺病患者第一責(zé)任人，做好肺栓塞預(yù)防尤為必要。即應(yīng)全方位掌握肺栓塞致病誘因、高危因素，若患者表現(xiàn)為呼吸困難、頭暈憋氣、胸痛胸悶等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕是否為肺栓塞，再借助健康教育方案，明確肺栓塞預(yù)防、護(hù)理的必要性，以此降低肺栓塞發(fā)病率及死亡率。