韋樹理 寧 琳

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院，欽州市 535000，電子郵箱：wsli20070708@163.com)

【提要】 窄帶成像內鏡可以清晰地觀察食管表面的微血管形態(tài)及微細結構，是臨床診斷及治療早期食管癌的有力工具。本文就窄帶成像內鏡在食管癌早期診斷及治療中的應用進行綜述。

食管癌是我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，其早期癥狀缺乏特異性，當出現(xiàn)進食哽噎感、吞咽困難等癥狀時，已多屬晚期，預后不良[1-2]。窄帶成像內鏡(narrow band imaging,NBI)是一種利用窄波光的成像技術，其顯著地強化黏膜的對比度，能夠清楚地觀察消化道黏膜及黏膜下血管的改變[3]，并可與放大內鏡等聯(lián)用，在食管癌早期診斷及治療中具有獨特優(yōu)勢，越來越受內鏡醫(yī)師的青睞[4]。本文對NBI在早期食管癌診斷及治療中的應用進行綜述。

1 NBI在早期食管癌及癌前病變診斷中的應用

NBI可用于早期食管癌的定性診斷或食管癌高危群體(Barrett′s食管患者)的篩查[5]。

1.1 NBI對早期食管癌黏膜下血管改變的診斷價值 NBI較普通白光內鏡可以更清晰地觀察食管黏膜上皮乳頭內毛細血管袢(intrapapillary capillary loops，IPCL)。目前可將IPCL分為IPCL-Ⅰ～Ⅴ5種類型，其中IPCL-Ⅰ和IPCL -Ⅱ分別代表正常和炎癥變化，一部分IPCL-Ⅲ和IPCL-Ⅳ歸類為良性和惡性腫瘤之間的“邊界”病變，IPCL-Ⅳ見于高級別上皮內瘤變，而IPCL-Ⅴ則提示原位癌[6]。但IPCL分型較為復雜，其在基層醫(yī)院中的應用存在一定局限性。Kanzaki等[7]對68例食管上皮內瘤變患者的研究發(fā)現(xiàn)，食管鱗狀腫瘤在NBI成像中呈褐色，這是IPCL變化的結果，被稱為褐色上皮，褐色上皮變深程度與中高級上皮內腫瘤或侵襲性癌癥顯著相關。該研究還通過單變量及多變量分析證實，角化層和上皮細胞變薄與NBI鏡下黏膜褐色深度顯著相關，但是該研究的樣本量較少，因此根據(jù)NBI褐色深度判斷食管腫瘤性與非腫瘤性病變的結論仍有待進一步研究驗證。

鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變及其是否需進行內窺鏡治療取決于內鏡醫(yī)師對IPCL-Ⅲ和IPCL-Ⅳ的精確分型，但單憑肉眼判斷仍存在一定主觀性[8]。Santi等[9]研究結果顯示，IPCL的擴張和伸長幅度是組織異形性的關鍵指標，IPCL-Ⅳ的特點是血管口徑伸長與增加，在光學顯微鏡下，IPCL-Ⅳ(590 μm)的平均血管口徑明顯大于IPCL-Ⅲ(480 μm)，且IPCL-Ⅴ的增加更明顯(1 290 μm)，但在內鏡下如何更準確地進行量化判斷，仍需進一步研究。對微小食管病變，NBI仍存在局限性。Kumamoto等[10]對NBI內鏡下發(fā)現(xiàn)微小IPCL-Ⅳ食管病變(病灶直徑約為2 mm)的249例患者進行組織學診斷和治療，其中診斷出中高級上皮內瘤變11例，低級別上皮內瘤變41例，非腫瘤病變197例，可見單憑IPCL判斷可能不是診斷食道高低級別瘤變的金標準。因此，雖然NBI為優(yōu)良的診斷技術，但仍有進一步改良的空間。

1.2 NBI與Lugol碘染色對早期食管癌及癌前病變的診斷價值 Lugol碘染色價格便宜，廣泛應用于食管癌高危人群的篩查。許多研究對NBI和Lugol碘染色內鏡的價值進行了對比，Morita等[11]的Meta分析結果顯示，在食管癌篩查中NBI對高級別上皮內瘤變和鱗狀細胞癌的診斷價值略優(yōu)于Lugol碘染色，但兩者僅在特異性的比較上有統(tǒng)計學差異。廖冰潔等[12]的Meta分析亦得出類似結論。張惠晶等[13]應用白光內鏡、Lugol碘染色及NBI對170例經內鏡和病理診斷為早期食管癌及癌前病變的患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)NBI及Lugol碘染色對癌前病變中的高級別上皮內瘤變的診斷價值相近，但NBI對低級別上皮內瘤變的診斷價值低于Lugol碘染色。趙麗等[14]的研究結果顯示，白光、Lugol碘染色、NBI以及Lugol碘染色聯(lián)合NBI檢出食管多原發(fā)癌(即食管不同部位發(fā)生兩個或兩個以上癌灶)的比例分別為6.01%、17.59%、10.91%、16.79%，檢出食管早癌的比例分別為17.65%、46.34%、21.05%、52.81%，提示Lugol碘染色組與Lugol碘染色聯(lián)合NBI組對食管多原發(fā)癌及早癌的檢出率均高于白光組與NBI 組，因此認為在食管多原發(fā)癌的診斷中，Lugol碘染色比NBI更具優(yōu)勢。但Lugol碘染色可引起患者嗆咳、胸骨后燒灼感等不適，患者可能因為不能耐受而影響檢查質量[15]。Yamasaki等[16]對51例食管癌高?；颊咝蠳BI和Lugol碘染色檢查，結果顯示NBI組患者胃灼熱和胸骨后疼痛指數(shù)明顯低于Lugol碘染色組；Lugol碘染色組檢查后心率高于NBI組，兩組患者的其他生命體征無差異；且NBI組的食管觀測時間明顯短于碘染色組。

因此，在舒適度及可耐受性方面，NBI比Lugol碘染色檢查更有優(yōu)勢。但我國基層醫(yī)院較多，NBI價格昂貴，其對操作者的技術要求也更高，目前較難普及。Lugol碘染色較為經濟適用，因此兩者之間的優(yōu)劣仍需繼續(xù)探索[17]。

1.3 NBI對Barrett食管患者早期食管癌的篩查價值 Barrett食管是食管腺癌的癌前病變[18-19]。普通白光內鏡下傳統(tǒng)的四象限活檢法取材量多，盲目性高，活檢陽性率低，且黏膜損傷大，NBI聯(lián)合放大內鏡可使病變細節(jié)放大60～170倍，可觀察腺管開口及組織黏膜的淺表毛細血管結構形態(tài)，有針對性地選取特殊腸上皮化生、不典型增生等早期癌變組織進行病理活檢，取樣標本量明顯減少，提高了Barrett食管早期食管癌篩查的陽性率[20-21]。Song等[22]研究發(fā)現(xiàn)，采用NBI檢測Barrett食管，其診斷高度異型增生的敏感度和特異度分別為69%和90%，特殊腸上皮化生的敏感度和特異度分別為85%～91%和64%～97%，提示NBI在診斷Barrett食管的異型增生方面有較高的特異性和準確性。Uno等[23]根據(jù)微血管的形狀及其所占區(qū)域的形狀，將微血管分為以下兩類：Ⅰ型：黏膜毛細血管形狀一致，分布對稱，或毛細血管雖然出現(xiàn)扭曲、分枝形狀，但分布對稱、規(guī)律；Ⅱ型：黏膜毛細血管呈盤繞或螺旋模式，非均勻形狀，不規(guī)律區(qū)域和血管密度明顯增加。根據(jù)腺管凹陷模式將黏膜形態(tài)分為封閉型和開放型，封閉型呈圓形或橢圓形，而開放型則呈現(xiàn)其他模式，如管狀、絨毛狀、不規(guī)則狀。以組織病理學為金標準，發(fā)現(xiàn)相比于Ⅰ型微血管，Ⅱ型微血管區(qū)域存在更高的腺體異形增生、腸上皮化生表達，Ⅱ型微血管COX-2、CDX2、CD34和增殖型細胞核抗原指數(shù)明顯高于在Ⅰ型微血管，而多元變量分析表明Ⅱ型微血管形態(tài)是異型增生的最佳風險預測指標，提示該分類可能有助于簡化預測Barrett食管患者惡性腫瘤的程序，但其可行性仍需擴大樣本量進一步研究驗證。 此外，Beg等[24]的研究結果顯示，NBI應用于長度>3 cm的Barrett食管顯像，并不能提高異型增生的檢出率。

2 NBI在早期食管癌治療中的價值

目前NBI開始應用于早期食管癌治療方案的選擇，以及早期食管癌術中內鏡下切除范圍及深度的確定[25]。普通白光內鏡判斷腫瘤邊界通常受炎癥或腸上皮化生影響，而NBI判斷腫瘤邊界是基于腫瘤的發(fā)現(xiàn)，如微血管或微結構的異常，因此，在NBI的觀察下可更準確地確定腫瘤邊界[26]。與其他內鏡相比，NBI在早癌的治療方面也顯示出其獨特的優(yōu)勢。張志宏等[27]采用NBI、白光內鏡、超聲內鏡判斷腫瘤的浸潤深度，結果顯示，在判斷早期食管癌病灶深度方面，NBI的準確率最高，其次為白光內鏡，超聲內鏡的準確率最低。日本食管學會在Inoue分型的基礎上結合IPCL和Adma淺表食管鱗癌微血管形態(tài)分型，制定了JES分型，其診斷食管早癌范圍及深度準確率可達90%[28]。Mizumoto等[29]對174例食管早癌患者內鏡下黏膜剝離術后的病理標本進行研究發(fā)現(xiàn)，超聲內鏡及NBI判斷食管早癌浸潤深度的靈敏度分別為72%和83%，準確性分別為70%和82%，NBI判斷食管早癌浸潤深度的靈敏度及準確度均高于超聲內鏡。但該研究發(fā)現(xiàn)，用于判斷JES分型中B2型(包括復層上皮層、黏膜固有層甚至黏膜下層深層)病變的準確度欠佳。

在術中標記方面，NBI內鏡操作簡單，對食管黏膜無刺激，明顯降低食管痙攣的發(fā)生率，降低手術難度，縮短手術時間[30]。因此，在食管早癌治療中，采用NBI確定病變邊界及深度，不但準確率較高，而且可減輕食管痙攣并縮短手術時間。

3 結 語

NBI作為一種無創(chuàng)性內鏡檢查方法，對早期食管癌的診斷準確性及特異性較高，且檢查及治療過程中患者體驗較為舒適，但由于價格昂貴及診斷分類和程序較復雜，目前尚無法成為篩查消化道疾病的常規(guī)手段。雖然已有關于改進和簡化診斷方案的研究，但仍需大樣本、多中心研究的驗證。