王瑞紅，梁 娜，杜紅英

0引言

在兒童住院患者中，眼外傷居各類眼疾之首，其致盲率(視力<0.05)為8.3%～9.12%[1], 是我國(guó)防盲治盲工作的重點(diǎn)之一。由于兒童眼瞼周圍皮膚較薄，內(nèi)眥部較小，當(dāng)受到外力重撞后，常常發(fā)生眼瞼皮膚裂傷，尤其是淚小管斷裂的可能性更高[2]。加之兒童對(duì)眼科檢查和治療的抵觸，造成術(shù)后溢淚、下瞼外翻、眼瞼瘢痕等并發(fā)癥相對(duì)較多，術(shù)后療效較差，嚴(yán)重影響兒童的身心成長(zhǎng)。探尋一種兒童痛苦小，術(shù)后效果好，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少的術(shù)式顯得尤為重要，本文采用回顧性分析法，選取我院眼外傷科2016-08/2018-07治療的37例37眼淚小管斷裂患兒為研究對(duì)象分兩組：治療組20例20眼行RS管置入術(shù)和對(duì)照組17例17眼行雙路淚管置入術(shù)，對(duì)比分析兩組患兒的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2016-08/2018-07我科治療的37例兒童淚小管斷裂的臨床資料，其中男22例22眼(60%)，女15例15眼(40%)，年齡3～16(平均9.4±0.5)歲。受傷原因:車禍傷9眼，木棍擊傷7眼，拳擊傷5眼，爆炸傷6眼，刀割傷5例，雞啄傷3眼，人咬傷2例。分為兩組：治療組20例20眼行RS管置入術(shù)，其中男12例12眼(60%)，女8例8眼(40%)；年齡4～16(平均10.1±0.4)歲；對(duì)照組17例17眼行雙路淚管置入術(shù)，其中男10例10眼(59%)，女7例7眼(41%);年齡3～15(平均9.5±0.3)歲。入組患兒均于受傷24～48h手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)外傷史明確;(2)術(shù)前可明確為淚小管斷裂；(3)患兒家屬依從性好，可按時(shí)隨診。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)CT檢查排除眼眶骨折者；(2)無(wú)危及生命的其他外傷性疾病。術(shù)前入組所有患兒家屬簽署全麻和手術(shù)同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患兒一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2方法所有患兒全身麻醉成功后，術(shù)眼行傷口消毒，鋪無(wú)菌洞巾，暴露術(shù)野。在手術(shù)顯微鏡下用直視法或注氣法在內(nèi)眥韌帶和內(nèi)眥部結(jié)膜傷口處探查淚小管鼻側(cè)斷端(形狀為喇叭花狀，淡白色，略凸于肌層組織)。

1.2.1治療組手術(shù)方法尋找到斷端后，擴(kuò)張淚點(diǎn)，在RS管金屬針支撐下，將一端分別穿過(guò)淚點(diǎn)、淚小管、淚囊至鼻淚管，抽出金屬針，注入消毒空氣，避免呼吸道進(jìn)入液體導(dǎo)致窒息，通暢者表示插管成功，同樣方法將RS管的另一端留置于另一淚道內(nèi)。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：鼻內(nèi)窺鏡下可見(jiàn)淚道置管位于鼻淚管內(nèi)。以藍(lán)色標(biāo)記點(diǎn)在內(nèi)眥部中間位置為標(biāo)準(zhǔn)，采用8-0可吸收線分別在緊鄰兩側(cè)斷端的前壁、后壁和上壁縫合3針，必須要在管壁層間褥式縫合，避免造成醫(yī)源性管道攣縮；6-0可吸收線對(duì)位間斷縫合內(nèi)眥韌帶、肌層和皮膚等傷口。

1.2.2對(duì)照組手術(shù)方法術(shù)前患側(cè)下鼻道填塞呋麻+腎上腺素棉球，收縮下鼻甲黏膜，采用硅膠淚道引流管進(jìn)行手術(shù)。尋找到斷端后，擴(kuò)張淚點(diǎn)，將帶有探針的硅膠管分別穿過(guò)淚點(diǎn)、淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔。在鼻內(nèi)窺鏡輔助下，把探針連帶硅膠管勾出鼻腔。同樣方法將另一淚小管探針連帶硅膠管勾出鼻腔。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn) ：鼻內(nèi)窺鏡下可見(jiàn)淚道置管從鼻淚管穿出。淚小管兩側(cè)斷端的縫合：同治療組。止血鉗夾住硅膠管尾端打結(jié)，剪除多余部分，留置于下鼻道內(nèi)，術(shù)后叮囑家屬看護(hù)患兒到位，減少打噴嚏、擤鼻等動(dòng)作，減少硅膠脫出。

1.2.3術(shù)后護(hù)理加壓包扎術(shù)眼3d，每日消毒觀察傷口，左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)患眼，4次/d，生理鹽水注射液250mL+頭孢替唑鈉1g，靜脈滴注，2次/d，治療5d，術(shù)后2.5～3mo拔除淚道置管，拔管1mo內(nèi)每周沖洗淚道1次, 必要時(shí)淚道內(nèi)注入少量妥布霉素地塞米松眼膏。以后每月隨訪1次。

療效評(píng)價(jià)[3-4]: 治愈: 淚道沖洗通暢，無(wú)淚溢； 好轉(zhuǎn): 淚道沖洗通暢，少量返流，主觀淚溢消失； 無(wú)效: 淚道沖洗不通暢，溢淚嚴(yán)重，淚點(diǎn)未在位，眼瞼畸形。治療有效率=(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。用眼數(shù)表示兩組患兒術(shù)中鼻出血、臨床效果和并發(fā)癥情況，并用Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患兒術(shù)中并發(fā)癥對(duì)比：治療組術(shù)中無(wú)鼻黏膜出血發(fā)生；對(duì)照組術(shù)中鼻黏膜出血17眼(100%)。

兩組患兒術(shù)后效果對(duì)比：治療組治愈17眼(85%),好轉(zhuǎn)2眼(10%),有效率95%；對(duì)照組治愈14眼(82%), 好轉(zhuǎn)1眼(6%),有效率88%，兩組術(shù)后效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.584)。

兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況比較：隨診過(guò)程中入組患兒均內(nèi)眥矯正良好,未見(jiàn)淚點(diǎn)撕裂、下瞼外翻、淚點(diǎn)變形等并發(fā)癥。但偶有脫管發(fā)生，其中治療組20眼脫管1眼(5%),對(duì)照組17眼脫管2眼(12%), 發(fā)生在術(shù)后1～2mo，意外由淚點(diǎn)脫出,給予觀察治療,隨訪過(guò)程中淚道沖洗良好。兩組術(shù)后并發(fā)癥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.584)。

3討論

兒童淚小管斷裂的自身特點(diǎn):(1)兒童眼瞼皮膚薄弱嬌嫩，受傷后淚小管鼻側(cè)斷端容易收縮，比成人更加難以尋找，探尋過(guò)程中易形成假道。(2)兒童淚小點(diǎn)比成人較小且較脆，淚小管管徑較成人小，因而縫合時(shí)難點(diǎn)較高，術(shù)后較易發(fā)生淚小點(diǎn)和淚小管撕裂。(3)兒童鼻腔相對(duì)短小和狹窄，黏膜血運(yùn)豐富，鼻腔操作勾管、拔管時(shí)容易導(dǎo)致鼻黏膜出血，造成不必要的醫(yī)源性損傷。

近期研究認(rèn)為，淚小管吻合術(shù)的關(guān)鍵性要素是：淚小管鼻側(cè)斷端的探查和淚道支撐物的選取[5-6]。結(jié)合以上因素，在兒童淚小管吻合術(shù)中我們需要盡可能避免醫(yī)源性損傷。加之兒童天性好動(dòng)，不配合術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各種操作，因而，在本研究中我們采用全身麻醉方法，麻醉成功后再次確認(rèn)淚小管斷裂，在顯微鏡下采用直視法仔細(xì)尋找鼻側(cè)斷端，動(dòng)作需輕柔，必要時(shí)行注氣法，避免因?yàn)橐后w回流導(dǎo)致患兒術(shù)中窒息。注意在尋找淚小管斷端時(shí)動(dòng)作需輕柔，操作時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，切忌亂插亂捅創(chuàng)面，避免形成假道和加重創(chuàng)面水腫，造成手術(shù)失敗。

目前淚道支撐物種類主要有：輸尿管，硬膜外麻醉導(dǎo)管和硅膠管[7]。前二者因質(zhì)地較硬，組織相容性差，長(zhǎng)期留置容易造成淚小管豁開(kāi)、支撐物脫出和影響患者外觀和生活質(zhì)量，在臨床上逐漸被淘汰。而硅膠管柔韌性好，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，組織相容性好，無(wú)刺激和毒性等，受到意識(shí)和患者的青睞?？捎行П苊鉁I小點(diǎn)豁開(kāi)，淚點(diǎn)變形、眼瞼外翻等并發(fā)癥，留置期間不影響患者日常生活、工作等，是很好的淚道支撐物[8-9]。本研究中采用的RS管和雙路淚管均為硅膠管。不同之處在于，雙路淚管需要在鼻腔內(nèi)勾管，固定，但是兒童鼻腔黏膜較為脆弱，容易形成術(shù)中鼻黏膜出血，其次勾管過(guò)程中需借助鼻內(nèi)窺鏡的配合，需要醫(yī)師具有鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)和豐富的鼻腔解剖知識(shí)。即使如此，仍未能避免鼻出血發(fā)生；另外，在術(shù)后拔管時(shí)，從內(nèi)眥部剪斷硅膠管后還需要從鼻腔拔出管道，若患兒不配合擤鼻或擤不出還需要在患兒及家屬配合的情況下，借助鼻內(nèi)窺鏡下拔出。可見(jiàn)雙路淚管置入術(shù)式復(fù)雜，需要醫(yī)師有一定的鼻部解剖知識(shí)，無(wú)形中增加了患兒醫(yī)源性損傷。而RS管主要靠中間膨大部分卡在淚囊與淚小管交叉位置，以藍(lán)色標(biāo)記點(diǎn)在內(nèi)眥部中間位置為標(biāo)準(zhǔn)，盲端置于下鼻淚道，無(wú)需在鼻腔打結(jié)固定，拔管只需將內(nèi)眥部硅膠管慢慢取出，不騷擾鼻腔黏膜[4]。近年來(lái)，這種RS管已被用于淚管阻塞及淚小管斷裂患者的臨床治療，并在治療兒童溢淚、鼻淚管阻塞、鼻腔淚囊吻合術(shù)及淚小管裂傷取得較好的臨床效果[3, 10-12]

依認(rèn)知與實(shí)踐過(guò)程論，一般組織內(nèi)的知識(shí)，總是圍繞其業(yè)務(wù)活動(dòng)過(guò)程中涉及的顯性知識(shí)與隱性知識(shí)，不斷交互，最終呈現(xiàn)螺旋上升的運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)。包括4個(gè)過(guò)程：

硅膠管在上下淚小點(diǎn)間呈橫“C”型,開(kāi)、閉眼瞼時(shí)憑借其良好的柔韌性可在淚道內(nèi)輕微滑動(dòng),利用淚管的虹吸作用促使淚液流入淚小管,很好地提高了臨床效果。本試驗(yàn)中治療組治愈率85%,好轉(zhuǎn)率10%，有效率95%，對(duì)照組治愈率82%, 好轉(zhuǎn)率6%,有效率88%，兩組臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.584)。說(shuō)明二者都起到了同等令人滿意的作用，容易被醫(yī)患雙方接受。但是在拔管方面，RS管優(yōu)勢(shì)明顯，只需將內(nèi)眥部硅膠管輕輕拔出即可[13]；而雙路淚管需要剪開(kāi)內(nèi)眥部連接的硅膠管，還需患兒配合擤鼻，患兒配合較差者必要時(shí)需要借助鼻內(nèi)窺鏡，經(jīng)鼻腔拔出，再次損傷兒童的鼻黏膜，也不利于患兒的身心發(fā)展。

另外，從術(shù)后并發(fā)癥情況來(lái)看，因硅膠管具有較好的柔韌性和可塑性，弧度接近自然,剪切力較小,長(zhǎng)時(shí)間放置較少發(fā)生淚點(diǎn)撕裂、淚點(diǎn)變形，下瞼外翻等并發(fā)癥。在本研究中無(wú)以上并發(fā)癥出現(xiàn)，這一點(diǎn)與既往研究[13]報(bào)道一致。但是在研究中出現(xiàn)了少量脫管現(xiàn)象，其中治療組中脫管率為5%，對(duì)照組中脫管率為12%,均為術(shù)后1～2mo內(nèi)，患兒天性好動(dòng)，出院后家屬看管不到位，眼部不當(dāng)操作所致。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.584)。研究表明，若意外脫管發(fā)生在2wk以后, 這時(shí)吻合口已初步對(duì)接愈合,無(wú)需重新插管[14]。在以后的隨訪過(guò)程中淚道沖洗好轉(zhuǎn)。為避免脫管情況再次發(fā)生，我們?cè)谝院蟮闹委熤行枳⒁?，術(shù)后加強(qiáng)宣教，強(qiáng)調(diào)淚道支撐物的重要性，最大限度取得患兒及其家長(zhǎng)的配合，增強(qiáng)正確的眼部護(hù)理重要性，避免揉眼，睡眠時(shí)包眼等。

在RS管置入術(shù)中，我們總結(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn)：(1)探查淚小管鼻側(cè)斷端時(shí)，動(dòng)作需輕柔，操作時(shí)間不能太長(zhǎng)，避免組織水腫和假道形成；(2)因全身麻醉下手術(shù)，驗(yàn)證淚道置管在位要采取注氣法，避免引起呼吸道窒息；(3)兒童淚道管壁較薄，縫合管壁之前，要采取減張縫合法，減少淚小管遠(yuǎn)端外移張力，然后褥式管壁間縫合，防止醫(yī)源性淚小管豁開(kāi)、狹窄；(4)插入下淚小管后，盡量將較多的硅膠管插入下淚小管，約超過(guò)藍(lán)色標(biāo)志2～3mm，下瞼皮膚固定1針，防止上淚小管時(shí)將下部硅膠管帶出；(5)當(dāng)上淚小管插入成功后再進(jìn)行下淚小管斷端縫合，以防縫合后RS管從下淚小管脫出；(6)隨診過(guò)程中，必要時(shí)可在淚道內(nèi)注入少量妥布霉素地塞米松眼膏，防止淚小管瘢痕形成。

綜上可見(jiàn)，RS管具有雙路置管手術(shù)治療效果好，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，而且避免了勾管、拔管等鼻腔操作，降低了醫(yī)源性損傷，卻不需鼻內(nèi)窺鏡輔助，術(shù)式簡(jiǎn)單快捷,同時(shí)減少了兒童的身心傷害，保證了術(shù)后患兒舒適度，可在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。