閆立娟 趙新華 張雪瑩 王媛

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春 130000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組以進(jìn)行性氣流受限且不完全可逆為主要特征的具有一定破壞性的肺部感染性疾病[1]。COPD患者由于能量供應(yīng)不足、呼吸肌力相對(duì)較弱、通氣效率相對(duì)較低以及通氣負(fù)荷相對(duì)較大等原因致使患者呼吸肌疲勞，患者呼吸機(jī)功能不全，進(jìn)一步可進(jìn)展為呼吸功能衰竭，危及患者生命[4]。目前臨床上通常采用諸如阻力呼吸、二氧化碳過(guò)度通氣等呼吸肌鍛煉方法進(jìn)行呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練，但是由于前者通常采用調(diào)節(jié)呼吸氣口徑進(jìn)行鍛煉，而孔徑變化與其壓力負(fù)荷通常不呈現(xiàn)線(xiàn)性關(guān)系，難以進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)節(jié)，造成吸氣負(fù)荷流量不穩(wěn)，影響鍛煉效果；而后者需要較為復(fù)雜的設(shè)備，難以推廣。研究顯示，閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練可以穩(wěn)定地提高呼吸康復(fù)效果[5]。故本文探討閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸康復(fù)及生存質(zhì)量的影響，為COPD患者的呼吸康復(fù)治療提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院呼吸科于2015年5月至2017年10月收治的136例經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的慢性肺阻塞性疾病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組兩組，各68例，兩組患者在年齡、性別、病程、吸煙史以及肺功能分級(jí)等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)相關(guān)資料[6-7]

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較(n=68)

1.2方法 對(duì)照組患者經(jīng)由專(zhuān)門(mén)的護(hù)理人員，根據(jù)以《COPD康復(fù)治療指南》[8]中關(guān)于縮唇呼吸、腹式呼吸以及呼吸操的內(nèi)容進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉。觀察組患者給予學(xué)者[9]設(shè)計(jì)的閾值壓力負(fù)荷吸氣鍛煉儀進(jìn)行鍛練，具體如下：設(shè)置使用：將呼吸機(jī)送氣口與裝置的進(jìn)氣口相聯(lián)，呼吸時(shí)間為1 s，呼吸頻率為20次/min，同時(shí)調(diào)節(jié)送氣量值0.8 L/s，將支撐墊的數(shù)量增加，已至通氣口正好被限制瓣關(guān)閉。通過(guò)三通接口將BPT14壓力傳感器、鍛煉者口腔以及鍛煉器咬口相聯(lián)，患者吸氣時(shí)，調(diào)節(jié)壓力螺旋旋鈕，促使患者咬口部負(fù)壓達(dá)到預(yù)定的閥壓力，即而打開(kāi)吸氣瓣。調(diào)節(jié)閾值壓力負(fù)荷吸氣肌鍛煉，40%的最大吸氣壓，進(jìn)行20 min/次，2次/d的鍛煉，并由專(zhuān)門(mén)的護(hù)士每1周進(jìn)行1次指導(dǎo)或者督促，鍛煉周期為5周。觀察指標(biāo)：(1)肺功能指標(biāo)：采用肺功能測(cè)定儀(德國(guó) MS.dIffusion)對(duì)患者肺功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，包括FEV1是指受試者第1秒用力的最大呼氣量，而FEV1%是指FEV1在預(yù)計(jì)值的比值；FVC%是指受試者用力最大肺活量與預(yù)計(jì)值的比值；FEV1/FVC為第1秒用力的最大呼氣量與用力最大肺活量的比值。具體方法如下：由同一專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員幫助進(jìn)行測(cè)試，受試者首先深呼吸，平復(fù)緊張情緒，以口用力快速呼吸時(shí)，所測(cè)得肺活量，再由儀器進(jìn)行分析處理得到FVC曲線(xiàn)，重復(fù)合格測(cè)定3次，取平均值。(2)比較兩組患者護(hù)理干預(yù)前后血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、NO等血?dú)庵笜?biāo)差異。(3)6 min步行測(cè)試方法：由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者在不引起氣短的條件下，行走6 min，記錄行走距離，重復(fù)兩次，取平均值。(4)呼吸勞累感覺(jué)(POD)：對(duì)患者用力呼吸時(shí)的感覺(jué)，采用改良后的Borg呼吸困難障礙評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，滿(mǎn)分10分，其中非常嚴(yán)重為10分，一點(diǎn)也不為0分，分?jǐn)?shù)越高患者呼吸感覺(jué)越為困難；(5)呼吸肌肉肌力：對(duì)患者的最大吸氣壓采用Power breathe肺功能評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定[10]。(6)生存質(zhì)量評(píng)分：采用WHO制定的WHOQOL-BREE評(píng)定表對(duì)其生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定[11]，該表包含有社會(huì)功能、物質(zhì)功能、心理功能以及軀體功能等4個(gè)維度，得分位于35～90之間，患者生存質(zhì)量越好分值越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 兩組患者干預(yù)前肺功能指標(biāo)差異不顯著，具有可比性(P>0.05)。與干預(yù)前相比，兩組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC指標(biāo)均明顯升高，且觀察組患者上述指標(biāo)升高更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后肺功能指標(biāo)變化

2.2兩組患者干預(yù)前后PaO2、PaCO2、呼出氣NO及6 min步行距離情況比較 兩組患者干預(yù)前PaO2、PaCO2、呼出氣NO及6 min步行距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與干預(yù)前相比，兩組患者的PaO2、6 min步行距離均明顯升高，而PaCO2、呼出氣NO明顯降低，且觀察組患者上述指標(biāo)改善更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PaO2、PaCO2、呼出氣NO及6 min步行距離情況比較

2.3兩組患者干預(yù)前后PImax、POD評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前后PImax、POD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與干預(yù)前相比，兩組患者的PImax值均明顯升高，而POD評(píng)分明顯降低，且觀察組患者上述指標(biāo)改善更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后PImax、POD評(píng)分比較

2.4兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與干預(yù)前相比，兩組患者的社會(huì)功能、物質(zhì)功能、心理功能、軀體功能評(píng)分均明顯升高，而觀察組患者上述指標(biāo)升高更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較

3 討 論

COPD患者由于阻塞性肺氣腫以及氣道機(jī)構(gòu)重構(gòu)等因素，會(huì)明顯降低其肺功能，進(jìn)而降低其運(yùn)動(dòng)耐受力，引發(fā)呼吸困難等癥狀，故而臨床上對(duì)于COPD患者的治療，主要立足于改善患者肺功能以及呼吸癥狀。其中藥物治療可以對(duì)支氣管起到一定程度的舒張作用，改善肺功能，但是長(zhǎng)期服藥會(huì)給患者家庭以及社會(huì)增加很多經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可能引發(fā)諸多藥物副作用[12]。而呼吸康復(fù)治療即可以明顯改善患者的肺功能，又可避免上述弊端，同時(shí)還可以顯著的改善藥物治療效果相對(duì)較差的呼吸困難癥狀，逐漸得到廣大患者以及家屬的認(rèn)可。其中康復(fù)呼吸肌功能鍛煉是臨床常用的方法之一，其可以一定程度增強(qiáng)患者的日常生活能力以及免疫力，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，其諸如呼吸操、腹式呼吸以及縮唇呼吸等鍛煉方法是一種醫(yī)療體育形式，通過(guò)持久長(zhǎng)期的鍛煉，可以有效的強(qiáng)壯膈肌，改善呼吸形式，促進(jìn)排痰，提高呼吸效率，一定程度恢復(fù)肺功能[13]。但是由于鍛煉方式相對(duì)較為繁瑣，患者康復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行度以及依從性相對(duì)較差，故而康復(fù)訓(xùn)練雖然具有一定的效果，但是COPD患者的呼吸康復(fù)效果仍然欠佳。我們選用的閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練是由壓力控制和流速限制兩部分組成，當(dāng)患者開(kāi)始吸氣時(shí)，在氣流的帶動(dòng)下，流速限制瓣會(huì)移動(dòng)至咬口部位，流速限制彈簧被壓制，患者吸氣的流速大小直接影響一起流速限制瓣的距離，同時(shí)可以通過(guò)支撐墊來(lái)調(diào)節(jié)移動(dòng)距離，設(shè)置吸氣流速，壓力主要通過(guò)調(diào)節(jié)彈簧的牽引度來(lái)控制調(diào)節(jié)，可以給予患者提供穩(wěn)定的呼吸力，根據(jù)患者的病癥情況調(diào)節(jié)壓力和吸氣流速，鍛煉呼吸肌，效果相對(duì)較好[14]。

COPD患者由于長(zhǎng)期處于低氧血癥狀態(tài)，其膈肌中的Ⅱ型以及Ⅰ型纖維類(lèi)型的比例發(fā)生改變，Ⅱ型以及Ⅰ型纖維線(xiàn)粒體酶活性的降低與COPD患者的抗氧化能力下降關(guān)系密切，久之可以顯著降低患者的呼吸肌肌力，機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體呼吸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的驅(qū)動(dòng)，從而保證有效的通氣[15]。另外呼吸肌潛在結(jié)構(gòu)的改變、全身性因素以及膈肌胸腔的結(jié)構(gòu)改變均可一定程度引起COPD患者呼吸肌功能障礙。而文中的閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練可以增加患者肋間外肌線(xiàn)粒體、獲得性漏斗膈肌肌凝蛋白重鏈、Ⅱ型纖維以及Ⅰ型纖維的數(shù)量，有效的降低肌節(jié)長(zhǎng)度，另外，其還可以重塑相應(yīng)的訓(xùn)練肌，改變諸如肋間外肌等呼吸肌適應(yīng)性結(jié)構(gòu)，增加患者呼吸肌的耐力以及肌力，減少呼吸阻力，增加肺活量，降低其呼吸勞累感。對(duì)于COPD患者通常還會(huì)存在一定的呼吸困難癥狀，主要是由于患者呼吸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)增強(qiáng)、肺內(nèi)過(guò)度充氣、吸氣驅(qū)動(dòng)增加所致[16]。此時(shí)更應(yīng)減少戶(hù)外活動(dòng)，通過(guò)閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練增加患者的最大口腔吸氣壓力，進(jìn)而提高患者呼吸肌的性能以及功能，改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練護(hù)理慢性阻塞性肺疾病患者，可以明顯改善其肺功能，增加呼吸肌的耐力以及肌力，減少呼吸阻力，增加肺活量，降低其呼吸勞累感，提高生存質(zhì)量，值得臨床推廣。