雙孌 綜述 陳黎明 審校

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)系，貴州 遵義 563000；2.貴陽市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，貴州 貴陽 550002)

氟斑牙，是牙齒發(fā)育過程中過量攝入氟化物導(dǎo)致牙齒發(fā)育不良[1]。在臨床上表現(xiàn)為釉質(zhì)失去正常光澤，出現(xiàn)白堊、著色、凹陷或片狀剝脫缺損樣病變，從而影響美觀[2]。我國是地方性氟中毒流行的國家之一，在臨床中常見迫切需要改善前牙美觀，以及后牙牙體缺損修復(fù)治療的氟斑牙患者。前牙貼面修復(fù)，后牙直接或間接修復(fù)牙體缺損，粘接均具關(guān)鍵性作用。隨著微創(chuàng)治療的提出，最大程度保存天然牙體組織觀念的不斷深入，現(xiàn)代修復(fù)對粘接的要求越來越高。因此，研究氟斑牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)粘接性能對相關(guān)修復(fù)治療具有至關(guān)重要的作用。根據(jù)國內(nèi)外研究，現(xiàn)對氟斑牙牙本質(zhì)粘接性能的研究進(jìn)展進(jìn)行論述。

1 氟斑牙牙本質(zhì)粘接性能的研究

1.1Waidyasekera等[3]利用不同程度氟斑牙牙本質(zhì)進(jìn)行粘接強(qiáng)度測試，研究結(jié)果顯示：輕度氟斑牙牙本質(zhì)與正常牙牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中、重度氟斑牙牙本質(zhì)的粘接性能低于正常牙牙本質(zhì)粘接性能。

1.2殷紅等[4]研究隨著氟斑牙的嚴(yán)重程度加重，氟斑牙牙本質(zhì)的粘接性能逐漸降低，證明氟斑牙的粘接強(qiáng)度與氟斑牙嚴(yán)重程度有關(guān)。而Ermis 等[5]研究顯示，不同程度氟斑牙牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；殷紅[4]等分析其原因可能為：①其氟斑牙采用 TFI分類，而作者只研究了TFI=0，3，4，5 間的差異，降低了粘接基質(zhì)牙本質(zhì)間的差異性；②采用剪切強(qiáng)度測試粘接強(qiáng)度，其測試范圍較低，且內(nèi)聚破壞模式發(fā)生率較高，導(dǎo)致結(jié)果有可能不準(zhǔn)確；③只有一種自酸蝕粘接劑的測試結(jié)果，不具代表性。

1.3為了模擬口腔環(huán)境，趙文峰等[6]研究利用冷熱循環(huán)加載后測試氟斑牙牙本質(zhì)粘接性能，結(jié)果顯示達(dá)到一定次數(shù)的冷熱循環(huán)后，氟斑牙牙本質(zhì)的粘接性能有所下降。綜上，氟斑牙牙本質(zhì)的粘接性能低于正常牙牙本質(zhì)，分析影響氟斑牙牙本質(zhì)粘接性能的因素以及研究如何提高氟斑牙牙本質(zhì)粘接性能，對臨床氟斑牙牙體缺損修復(fù)具有重要意義。目前，牙本質(zhì)粘接劑應(yīng)用廣泛且發(fā)展迅速，因此，牙本質(zhì)粘接劑的深入研究對提高粘接性能具有重要意義。

2 牙本質(zhì)粘接相關(guān)概念

牙本質(zhì)粘接中，粘接力是由混合層和樹脂突形成的機(jī)械固位，以及化學(xué)作用共同組成。

2.1玷污層：是在制備牙本質(zhì)粘接表面時(shí)，機(jī)械切削牙本質(zhì)表面產(chǎn)生含有大量有機(jī)物和無機(jī)物碎屑的表面層[7]。通過對牙本質(zhì)表面玷污層的處理方式不同，將牙本質(zhì)粘接分為全酸蝕粘接和自酸蝕粘接。全酸蝕粘接是通過“酸蝕-沖洗”，使牙本質(zhì)表面的膠原纖維完全暴露，樹脂單體擴(kuò)散滲透到膠原纖維網(wǎng)中并聚合形成混合層[8]；自酸蝕粘接是使粘接劑中的酸性功能物質(zhì)部分去除或改性玷污層，并使其深部牙本質(zhì)脫礦，不需清洗，將玷污層整合為混合層的一部分[9]。

2.2混合層：是粘接樹脂向脫礦后的牙本質(zhì)表面膠原纖維網(wǎng)中滲透并聚合形成的交聯(lián)區(qū)域，是粘接劑和牙本質(zhì)形成有效機(jī)械固位的主要原因，混合層的質(zhì)量對粘接力影響最為關(guān)鍵[10]。

2.3樹脂突：是樹脂水門汀在牙本質(zhì)小管中滲透固化后形成的指狀突起。主要由放射狀牙本質(zhì)小管產(chǎn)生的約束力、與管壁膠原纖維網(wǎng)的微機(jī)械嵌合力、側(cè)枝小管內(nèi)形成的樹脂突間的吻合組成[11]。

2.4化學(xué)作用：粘接劑的極性基團(tuán)和牙本質(zhì)中的某些成分相互作用，形成氫鍵或者絡(luò)合鍵，這種鍵的形成也是粘接力的來源之一[12]。

2.5濕粘接：是采用酸蝕技術(shù)將玷污層去除，在潤濕的牙本質(zhì)表面涂親水性底涂劑，微風(fēng)干燥，使底涂劑中所含的揮發(fā)性溶劑帶著水分充分揮發(fā)，膠原纖維網(wǎng)中充滿粘接性單體并保持蓬松狀態(tài)，再涂疏水性粘接劑，粘接劑和粘接性單體都是甲基丙烯酸酯類，互溶性強(qiáng)，使粘接劑滲入膠原纖維網(wǎng)中，與纖維網(wǎng)下的牙本質(zhì)形成緊密接觸，固化后粘接劑與膠原纖維網(wǎng)形成混合層，提高粘接強(qiáng)度[14]。

3 氟斑牙牙本質(zhì)粘接的影響因素

3.1氟斑牙牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

3.1.1Foreman 等[15]在掃描電鏡下觀察到氟斑牙牙本質(zhì)生長線加重，管間牙本質(zhì)過度礦化，牙本質(zhì)鈣化不良和過度鈣化同時(shí)可見，表現(xiàn)為帶狀的未鈣化區(qū)，膠原纖維呈異常排列導(dǎo)致間隙大小不均，牙本質(zhì)小管部分形成不佳或被礦物鹽阻塞，由此可見，氟化物對牙本質(zhì)存在低礦化的影響[16]，進(jìn)而影響混合層及樹脂突的形成，降低氟斑牙牙本質(zhì)的粘接性能。

3.1.2牙本質(zhì)是由無機(jī)物，膠原纖維，水分組成，根據(jù)濕粘接原理，Gwinnett 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，存留水量是影響粘接強(qiáng)度的重要因素，殘留水分過多，則會(huì)與粘接樹脂競爭空間導(dǎo)致固化不全影響粘接強(qiáng)度；殘留水分過少，則導(dǎo)致膠原纖維塌陷，使粘接劑不能有效滲入牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)，從而影響樹脂突及混合層的形成，最終導(dǎo)致粘接強(qiáng)度降低。因此，牙本質(zhì)表面的適度濕潤性成為牙本質(zhì)粘接最大的技術(shù)敏感點(diǎn)[18]。

3.1.3氟不會(huì)改變細(xì)胞外的主要成分-I型膠原，而是改變非膠原成分[19]。Bedran-Russo[20]等使用鞣酸處理酸蝕后的正常牙牙本質(zhì)，對I型膠原進(jìn)行改性，研究結(jié)果顯示牙本質(zhì)彈性模量增大，其抗膠原酶能力增強(qiáng)，用樹脂粘接后的微拉伸強(qiáng)度也較未經(jīng)鞣酸處理的高，而對于氟斑牙牙本質(zhì)利用鞣酸處理酸蝕后的粘接性能有待進(jìn)一步研究。另外，硫酸皮膚素和硫酸肝素的存在減少了糖胺聚糖的大小，使其與礦物相結(jié)合時(shí)更具有陰離子性，從而減少了礦物沉積[19]，高宇[21]等人研究去除糖胺聚糖側(cè)鏈可降低牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度，但提高了粘接耐久性。

3.2氟斑牙牙本質(zhì)粘接

3.2.1粘接劑種類：對于氟斑牙牙本質(zhì)，Edward 等提出利用兩步法自酸蝕粘接劑更適合于氟斑牙牙本質(zhì)粘接，其研究表明粘接強(qiáng)度優(yōu)于全酸蝕粘接及一步法自酸蝕粘接[22]。此外，氟斑牙牙本質(zhì)被證實(shí)其更具滲透性，這表明最好使用單獨(dú)的疏水粘接樹脂體系，因其具有低的透水性，可以更好地密封牙本質(zhì)[23]。

3.2.2粘接處理時(shí)間：Sarvaiya 等研究表明，對于采用自酸蝕粘接系統(tǒng)處理氟斑牙，其粘結(jié)處理時(shí)間控制在70 ～150 s ，能獲得較好粘結(jié)效果[24]。

3.2.3涂布?jí)毫Γ哼m當(dāng)加力涂布可使混合層和粘接層內(nèi)部夾雜在分子之間的溶劑水分子揮發(fā)至表面，有利于提高混合層內(nèi)部的樹脂和聚合后粘接樹脂的機(jī)械性能，有利于粘接溶劑向其滲透，使粘接劑分布更廣泛，均勻[25]。

3.3酸蝕

3.3.1酸蝕時(shí)間：由于氟斑牙中含有大量氟化物，其具有一定抗酸性，因此其酸蝕時(shí)間對氟斑牙粘接性能有一定影響[26]。Gabriel[27]等通過對正常牙及不同程度氟斑牙牙本質(zhì)在不同酸蝕時(shí)間后鏡下觀察牙本質(zhì)粗糙程度來選擇有效的牙本質(zhì)蝕刻時(shí)間，結(jié)果表明，正常牙及輕度氟斑牙牙本質(zhì)有效酸蝕時(shí)間為15 s，中度氟斑牙牙本質(zhì)有效酸蝕時(shí)間為30秒，重度氟斑牙牙本質(zhì)有效酸蝕時(shí)間為45～60秒。

3.3.2酸蝕濃度：有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對于氟斑牙釉質(zhì)采取不同濃度酸蝕劑會(huì)改變其全酸蝕粘接強(qiáng)度，但磷酸濃度過高反而會(huì)導(dǎo)致粘接強(qiáng)度下降[28]。而對于氟斑牙牙本質(zhì)尚未有相關(guān)研究。但有研究顯示，酸蝕刻對氟斑牙釉質(zhì)粘接有很好的效果，但對牙本質(zhì)粘接卻沒有明顯效果[17]。

3.4光固化時(shí)間：Kie 等研究表明，牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度受固化光源強(qiáng)度的影響，對于一步法的自酸蝕粘接劑，在光固化強(qiáng)度為0，200，400，600中比較時(shí)，牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度在400以上可取得良好的粘接性能[29]。

3.5瓷表面預(yù)處理：隨著全瓷修復(fù)體的快速發(fā)展，對于不同全瓷修復(fù)體表面預(yù)處理需根據(jù)所含成分不同進(jìn)行不同處理，如目前使用的玻璃陶瓷材料，其表面可根據(jù)氫氟酸酸蝕后硅烷化來提高其表面性能[30]；而氧化鋯陶瓷材料則需通過噴砂處理后應(yīng)用氧化鋯專用處理劑[31](如Z-PRIME Plus劑及3M Single bond 通用粘接劑)進(jìn)行表面預(yù)處理，從而提高樹脂水門汀與修復(fù)體間的粘接力。

3.6離體牙保存方法：對于離體牙實(shí)驗(yàn)，離體牙保存方式對粘接性能也有一定的影響，有研究證實(shí)：使用-20 ℃低溫保存[32]及1%氯胺保存于4℃冰箱[33]中其粘接性能與新鮮拔除的離體牙粘接性能的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與生理鹽水、蒸餾水保存后的粘接性能比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，前者的粘接性能優(yōu)于后者[34]。

綜上所述，粘接劑種類和性能、氟斑牙的嚴(yán)重程度、牙面和瓷面的處理方式等因素都會(huì)對氟斑牙牙本質(zhì)粘接性能產(chǎn)生影響，如何提高氟斑牙牙本質(zhì)的粘接性能還需進(jìn)一步研究。