林紫晴 韋德湛 張汝堅 伍麗娟 楊偉超

(1.佛山市婦幼保健院功能科，2.婦科，3.放射科，廣東 佛山 528000)

子宮肌瘤是臨床上婦科常見的雌激素依賴性良性腫瘤，約占婦科良性腫瘤的40%。臨床表現(xiàn)為膀胱壓迫、盆骶骨酸痛、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多以及性交不適等，可引起患者早產(chǎn)、不孕等疾病，也是導致患者子宮異常出血、月經(jīng)增多的主要原因[1]。目前臨床上多采用手術治療，包括有子宮肌瘤剝除術、子宮切除術以及高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)等，其中前兩者由于創(chuàng)傷較大，嚴重者甚至影響患者生育能力，而HIFU由于創(chuàng)傷小、不影響周圍組織器官、效果顯著，超聲引導HIFU治療子宮肌瘤是目前臨床上應用越來越多的治療子宮肌瘤的非創(chuàng)傷性方式[2]。所以我們回顧性分析我院2016年1月至2017年1月收治的經(jīng)HIFU治療的子宮肌瘤76例患者的彩色多普勒超聲臨床資料，探討超聲對HIFU治療子宮肌瘤療效的價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2016年1月至2017年1月收治經(jīng)HIFU治療的子宮肌瘤患者76例的臨床及彩色多普勒超聲資料。年齡20～46歲，平均年齡為(33.4±6.7)歲，病程3～59個月，平均病程(28.4±10.6)月。其中多發(fā)瘤病例32例，單發(fā)瘤44例，肌壁間子宮瘤31例，粘膜下子宮瘤19例，漿膜下肌瘤26例。瘤體直徑1.1～8.4 cm，平均直徑(3.8±1.7) cm，腹痛患者13例，經(jīng)期延長月經(jīng)增多患者35例，尿頻9例，下腹墜痛46例，痛經(jīng)34例。 以上患者均符合第八版《婦產(chǎn)科學》中關于子宮肌瘤的診斷標準，所有患者入院時一般情況差異不具有統(tǒng)計學意義。納入與排除標準見相關資料[3]。

1.2方法 我們采用彩色多普勒超聲儀的型號是Mindray DC-70 Pro，探頭選擇扇形腹部探頭或經(jīng)陰道探頭，頻率分別為3.5 MHz、4.7～12 MHz。對本研究組患者術前行常規(guī)經(jīng)陰道或經(jīng)腹超聲檢查，瘤體為6 cm以下、患者有性生活史的多采取經(jīng)陰道超聲檢查，瘤體大于6 cm或患者無性生活史的多采取經(jīng)腹檢查。記錄每一位患者的子宮肌瘤狀態(tài)、大小、血流動力學以及回聲特征等。醫(yī)技人員給予患者檢查時，患者采取相應的體位，分別取矢狀面、橫斷面，取圖記錄。超聲影像顯示瘤體的上下徑、前后徑、左右徑，同時觀察瘤體的彩色多普勒血流信號以及內(nèi)部回聲。術后對每一位患者進行定期隨訪(1天、1個月、6個月)，由相應的醫(yī)生對術后患者進行彩色多普勒超聲檢查，主要觀察患者術后與術前彩超血流動力學以及二維超聲回聲的變化[4]。 HIFU設備與方法：HIFU治療儀器為HIFUJC200D型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，超聲治療頭的直徑為200 mm、發(fā)射頻率為0.8 MHz，焦距為150 mm，物理學焦距為1.5 mm×1.5 mm×10 mm，治療頭在計算機控制下可以向六個方向自由移動。術前對每一位患者均行尿常規(guī)、血常規(guī)、彩超檢查以及宮頸防癌刮片等常規(guī)檢查。治療時常規(guī)皮膚脫氣脫脂，采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。術前留置導尿管，病人俯臥于HIFU治療床上，根據(jù)肌瘤位置，調(diào)節(jié)膀胱容量，必要時用水囊推擠構建安全聲通道。術前對肌瘤進行分層掃描，層距為5 mm。治療以點治療方式為主，根據(jù)肌瘤圖像在術中的變化及病人的反應情況，調(diào)整治療功率及布點治療，視灰度變化或團塊樣灰度的范圍評估治療效果，以超聲造影確定消融范圍，評估效果，決定是否停止治療。影像學分析：根據(jù)患者術前術后的彩色多普勒超聲檢查測定的上下徑(A)、左右徑(B)以及前后徑(C)，腫瘤的體積=(0.523×A×B×C)，體積縮小率=(消融前體積-消融后體積)/消融前體積×100%[7]。療效評價見相關資料[8]

1.3統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學專用軟件SPSS對研究數(shù)據(jù)整理分析，對子宮肌瘤體積以及體積縮小率行ANOVA 檢驗比較兩者差異，當P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1瘤體形態(tài)學變化 由表1中結果可知，與治療前相比，治療后子宮瘤體體積減小，差異顯著具有統(tǒng)計學意義，組間體積變化比較，治療后3個月和治療后6個月瘤體體積變化不顯著；腫瘤體積縮小率治療后1個月和6個月明顯大于治療后1天，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后1個月與治療后6個月差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 治療前后子宮瘤體形態(tài)學變化

2.2瘤體回聲以及血流動力學變化 術后1 d的聲像圖顯示，回聲明顯增強，邊界也更為清晰；術后1個月聲像圖顯示回聲增強更為顯著但不均，有部分部位團體出現(xiàn)強的回聲，邊界顯得模糊；治療6個月后，回聲增強，邊界更為模糊，部分病例瘤體內(nèi)出現(xiàn)局限性不規(guī)則液性暗區(qū)，提示瘤體內(nèi)有液化壞死的區(qū)域出現(xiàn)。與上述瘤體形態(tài)學變化結果相對應。另外，治療后隨著時間的延長，血流動力學信號逐漸降低，術后1個月和6個月血流信號基本消失。2.3術后療效 治療后根據(jù)患者的彩色多普勒超聲資料以及臨床癥狀改善情況，評判患者的術后治療效果，其中顯效患者25例，有效患者18例，部分有效患者25例，失效患者8例。術后治療有效率為89.47%。

3 討 論

HIFU的主要原理是主要通過超聲波的穿透性和聚焦性的特點，通過在患者體外將大量高強度的超聲波經(jīng)病灶處由淺入深聚焦到其腫瘤病灶部位，由于超聲波的空化效應、熱固化效應、熱血管效應、強大機械力以及聲化學效應等作用，使患者病灶部位溫度瞬間升至45℃，破環(huán)腫瘤的組織至變性失去原有功能，導致腫瘤細胞壞死或者凋亡，從而起到治療子宮肌瘤的效果[11]。臨床研究表明，HIFU對于子宮肌瘤治療是致使其區(qū)域性壞死，可以明確靶向的殺傷立體，不影響患者的生殖功能以及內(nèi)分泌功能，具有可行性[12]。

本文研究結果表明，患者經(jīng)HIFU治療后腫瘤體積明顯縮小，證明了HIFU治療子宮肌瘤的可行性以及有效性。但是如何準確判斷其治療效果，避免治療過度引起患者正常組織細胞損傷，引起了醫(yī)學界廣大的關注。目前臨床上大都以患者病灶處二維聲像圖回聲增強作為肌瘤治療有效的判定標準，顯而易見的是超聲回聲增強并不能準確全面的證明患者腫瘤組織是否真的壞死，同時無法顯示患者腫瘤部位血流動力學狀況，所以還需另加監(jiān)測手段判斷HIFU治療效果[13]。與二維超聲相比，彩色多普勒超聲可以清晰的顯示腫瘤組織的血流狀況，根據(jù)患者腫瘤組織的血流狀況調(diào)整治療方式達到最佳治療效果[14]。其中對于血流信號豐富的患者，腫瘤組織周圍血管較多，且多粗大，血流速度較快流量大，可以帶走大部分的HIFU熱量，如果功率頻率較低時，在病灶處熱量不能有效聚集，達不到治療效果；而當患者彩色多普勒超聲顯示患者腫瘤組織血流信號弱，表明其血流不豐富，治療時血流帶走的HIFU熱量低，HIFU治療時病灶處可以達到有效治療溫度，促使其組織變性，血管缺血，協(xié)同熱凝固作用，達到治療效果。但是如果聚焦熱量過多，也會造成正常組織細胞的損傷，所以通過彩色多普勒超聲檢測患者腫瘤血流分布，設定適當?shù)膮?shù)，治療時給予其適當?shù)闹委煿β?、治療次?shù)以及治療密度，建立個性化的治療方案，增強靶向治療效果[15]。另外通過分析部分有效及無效部分的病例，作者發(fā)現(xiàn)其術后瘤體內(nèi)的回聲與治療前相比變化不大，而且瘤體內(nèi)部或周邊的血流信號減少不明顯，所以，當術后復查超聲發(fā)現(xiàn)上述情況時，提示療效不佳或無效的可能，臨床醫(yī)師可相應的調(diào)整治療方案。

近年來，臨床上對于HIFU治療子宮肌瘤的療效主要通過超聲造影、彩色多普勒超聲、磁共振成像(MRI)以及增強CT來評價[16]。其中超聲造影、MRI以及增強CT具有一定輻射、需造影劑、價格昂貴、操作復雜且有一定的風險性。而彩色多普勒超聲可以直觀清晰的觀察術后患者腫瘤體積、回聲強度、血流動力學等變化，準確的判斷腫瘤的存活狀態(tài)，且操作簡單廉價，是HIFU術后療效評價以及隨訪的有效方法之一。