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        終末期肝病患者并發(fā)唾液鏈球菌性腹膜炎、膿毒血癥1例

        2019-03-18 19:38:58梁棟胡靜王全楚
        肝臟 2019年9期

        梁棟 胡靜 王全楚

        患者,男,48歲,因“腹痛、發(fā)熱4 d”于2018年11月23日急診入院。既往有“肝癌、肝硬化”病史,2015年起在我院多次行肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù),2018年9月發(fā)現(xiàn)十二指腸腫瘤,考慮肝臟轉(zhuǎn)移。4 d前無(wú)誘因出現(xiàn)腹痛,伴發(fā)熱,體溫最高達(dá)39.2℃,偶有寒顫。發(fā)病以來(lái),大便次數(shù)增多,為糊樣便,4~5次/d,無(wú)里急后重感,小便量明顯減少。查體:貧血貌,肝病面容,全身皮膚鞏膜輕度黃染,可見肝掌及蜘蛛痣,心肺查體無(wú)特殊,腹肌緊張,腹部壓痛、反跳痛明顯,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音(+),腸鳴音弱,雙下肢無(wú)明顯水腫。入院后給予注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉(舒普深)、異甘草酸鎂注射液、速尿注射液等藥物行抗感染、保肝、利尿等治療。血常規(guī):白細(xì)胞44.53×109/L、中性細(xì)胞比率95.54%、紅細(xì)胞2.99×1012/L、血紅蛋白77.0 g/L、血小板33.0×109/L,降鈣素原:24.1 ng/mL,超敏C反應(yīng)蛋白166.95 mg/L,肝功生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶124 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶121 U/L、總膽紅素47.0 μmol/L、直接膽紅素34.3 μmol/L、白蛋白26.1 g/L、鉀5.34 mmol/L、鈉129.6 mmol/L、肌酐116.0 μmol/L、尿素12.90 mmol/L、尿酸475.0 μmol/L,血凝四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間22.2 S、凝血酶原活動(dòng)度32.4%、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.00、凝血酶時(shí)間16.0 S、纖維蛋白原4.06 g/L、活化部分凝血活酶時(shí)間42.7 S,腹水常規(guī):黃色、渾濁、無(wú)凝固、李凡它試驗(yàn)陽(yáng)性、單個(gè)核細(xì)胞5%、多個(gè)核細(xì)胞95%、有核細(xì)胞數(shù)18 400×106/L,腹水生化:乳酸脫氫酶1 754 U/L、總蛋白31.4 g/L、葡萄糖2.26 mmol/L、氯106.2 mmol/L、腺苷脫氨酶22 U/L。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,考慮為感染所致的原發(fā)性腹膜炎、膿毒血癥,病情重,遂調(diào)整使用注射用亞胺培南-西拉司丁鈉、低分子量肝素鈣注射液,加強(qiáng)抗感染、抗凝治療,積極輸注血漿及人血白蛋白以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。患者腹痛、發(fā)熱較前改善,但尿量進(jìn)行性減少,11月24日、25日兩天尿量分別為600 mL、500 mL,考慮腎損傷加重,給予注射用烏司他丁、注射用托拉塞米、腎康注射液,24小時(shí)尿量逐漸上升至1 200~1 800 mL。11月26日、27日血培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)均回示:唾液鏈球菌(G+球菌),對(duì)左氧氟沙星、紅霉素、青霉素、頭孢曲松、氨芐西林耐藥,對(duì)美羅培南、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素、利奈唑胺敏感。血常規(guī):白細(xì)胞27.18×109/L、中性細(xì)胞比率88.84%、紅細(xì)胞2.64×1012/L、血紅蛋白66.00 g/L、血小板57.00×109/L,降鈣素原:6.50 ng/mL,超敏C反應(yīng)蛋白:137.72 mg/L,肝功生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶74 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶34 U/L、總膽紅素43.2 μmol/L、直接膽紅素32.1 μmol/L、白蛋白27.0 g/L、肌酐95.0 μmol/L、尿素21.52 mmol/L、尿酸826.0 μmol/L、鈉129.0 mmol/L、鉀4.19 mmol/L。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整使用注射用美羅培南抗感染治療,患者病情逐漸平穩(wěn)。

        討論自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)是終末期肝病常見的并發(fā)癥,易引起肝性腦病、肝腎綜合征、感染性休克和多臟器功能衰竭[1]。如不及時(shí)診治,預(yù)后一般較差,病死率可達(dá)20%~30%[2]。引起終末期肝病SBP的病原體以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等革蘭陰性桿菌為主,革蘭陽(yáng)性球菌較少[3],而唾液鏈球菌引起的SBP更為罕見。

        唾液鏈球菌為草綠色鏈球菌的一種,是人體重要的正常菌群之一,分布于口腔、上呼吸道、胃腸道、女性生殖道,以口腔分布最多,一般認(rèn)為其不致病[4],但在機(jī)體抵抗力下降、侵入性檢查或治療時(shí)可引起腦膜炎、肺炎、膿胸、菌血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、腹膜炎、橫紋肌溶解癥[4-8]。

        本例中的患者有肝癌、肝硬化,且腫瘤已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,為終末期肝病患者,免疫力低下,營(yíng)養(yǎng)差,是導(dǎo)致該菌致病的基礎(chǔ)。患者白細(xì)胞數(shù)、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)明顯異常,血培養(yǎng)陽(yáng)性,膿毒血癥診斷明確,且出現(xiàn)血小板下降、腎功能損傷,病情重,足見該細(xì)菌致病力之強(qiáng),需引起足夠重視。

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