譚家昌 趙勁民

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科,南寧市 530021,電子郵箱：gusanqu@126.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科,南寧市 530021)

【提要】 近年來,隨著微創(chuàng)治療理念的不斷更新,特別是對縮短兒童骨折治療時(shí)間的要求越來越高，越來越多的骨科醫(yī)師開始用微創(chuàng)手術(shù)固定的方法治療兒童股骨干骨折,如彈性髓內(nèi)釘、經(jīng)皮加壓鋼板、閉合帶鎖髓內(nèi)釘及外固定支架固定等。本文就兒童股骨干骨折治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

兒童股骨干骨折是兒童骨折中較為常見的一種骨折,占兒童全部骨折的1.4%～1.7%[1-2],國外報(bào)道其發(fā)病率達(dá)19/10萬人年[3]。近年來,隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展,兒童股骨干骨折的治療已經(jīng)朝向小切口、微創(chuàng)手術(shù)的方向發(fā)展。本文就兒童股骨干骨折治療的研究發(fā)展進(jìn)行綜述。

1 保守治療

兒童股骨干骨折治療方式的選擇與年齡相關(guān),5歲以下的兒童多數(shù)采用保守治療[4-5]。兒童股骨的重塑能力可彌補(bǔ)不完美復(fù)位的缺陷,許多兒童股骨干骨折可以通過皮膚或骨牽引后使用石膏固定治療,或者行即刻髖人字石膏外固定。大部分患兒經(jīng)保守治療都可以獲得骨折成功復(fù)位,少部分出現(xiàn)畸形愈合和下肢不等長等并發(fā)癥。

牽引和石膏固定雖然對5歲以下股骨干骨折患兒效果良好,但并不適用于青少年。Aronson等[6]使用牽引和石膏固定治療54例患兒,術(shù)后平均隨訪4.3年,53.3%(8/15)大于11歲的患兒出現(xiàn)下肢不等長,因此認(rèn)為牽引和石膏固定不宜用于治療青少年股骨干骨折。Humberger等[7]采用牽引和石膏固定治療年齡大于10歲或體重大于45 kg的股骨干骨折兒童,術(shù)后均出現(xiàn)患肢長度短縮和成角畸形。越來越多的外科醫(yī)師建議采用手術(shù)治療兒童股骨干骨折,與牽引和石膏固定相比,手術(shù)治療允許患兒髖和膝關(guān)節(jié)早期負(fù)重和早期活動(dòng),減少了膝關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn),可以縮短住院時(shí)間和促進(jìn)早期恢復(fù)獨(dú)立活動(dòng)[4,8-9]。對于合并頭部損傷、多發(fā)創(chuàng)傷和病理性骨折的患兒,手術(shù)治療優(yōu)勢更明顯[10-11]。

2 手術(shù)治療

近二十年來,隨著骨折內(nèi)固定器械的不斷涌現(xiàn),特別是對縮短骨折治療時(shí)間的要求越來越高,更多的骨科醫(yī)師開始采用手術(shù)和器械固定的方法治療兒童股骨干骨折[12]，包括外固定支架、鋼板固定、彈性髓內(nèi)釘和帶鎖髓內(nèi)釘[4,9]。

2.1 外固定支架 外固定支架通常作為一種臨時(shí)固定措施[5]，當(dāng)股骨干骨折伴隨有嚴(yán)重軟組織損傷、開放性骨折合并有神經(jīng)血管損傷、頭部損傷和多發(fā)創(chuàng)傷(需要損傷控制)或病理性骨折時(shí),推薦采用外固定支架固定[10,13]。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議將外固定支架應(yīng)用于Flynn兒童股骨干骨折系統(tǒng)分級(jí)為4級(jí)的5～9歲單側(cè)高能量粉碎和長度不穩(wěn)定型骨折患兒[5]。然而,對于近端或遠(yuǎn)端的股骨骨折,骨骺生長區(qū)域置釘?shù)睦щy限制了外固定支架的使用。外固定支架有很多優(yōu)點(diǎn),如操作簡單快捷、對骨折不會(huì)造成二次損傷、對軟組織覆蓋要求不高及可盡早進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)[5,14-15]等。但使用外固定支架也伴隨有多種并發(fā)癥,針道感染是其主要的并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)72%,但大部分的感染都局限在軟組織[16]。另一個(gè)主要的并發(fā)癥是固定物拆除后再發(fā)骨折,發(fā)生率為1%～22%,可能與外固定固定時(shí)間過長導(dǎo)致應(yīng)力遮擋、合并開放性軟組織損傷或者雙側(cè)同時(shí)骨折相關(guān)[17-18]。其他并發(fā)癥還包括針道骨折、疤痕形成、旋轉(zhuǎn)對線不良和較高的延遲愈合、不愈合和畸形愈合[10,15]。這表明使用外固定支架固定必須長時(shí)間保留制動(dòng),直至在正側(cè)位X線片上觀察到至少3層骨痂形成[19]。如果出現(xiàn)主要軟組織損傷和固定時(shí)間過長,將會(huì)導(dǎo)致髖、膝關(guān)節(jié)僵硬和活動(dòng)范圍的丟失[10]。

2.2 鋼板固定 切開復(fù)位鋼板固定可以獲得骨折端良好的解剖對位,從而得到比保守治療更優(yōu)良的影像結(jié)果[25]。但是廣泛的皮膚軟組織顯露會(huì)留下難看的瘢痕,增加出血和感染風(fēng)險(xiǎn),而且內(nèi)固定物移除后可能再發(fā)骨折[20-21]。兒童創(chuàng)傷外科醫(yī)師大部分已經(jīng)放棄傳統(tǒng)的切開復(fù)位聯(lián)合加壓鋼板固定技術(shù)，通過小切口植入的肌肉下橋接鋼板是治療年齡大于11歲或體重超過50 kg兒童股骨干骨折的理想方法[4]，尤其適用于股骨髓腔狹窄、不穩(wěn)定型骨折和使用彈性釘和外固定支架治療困難的股骨近端和遠(yuǎn)端骨折[11,22],同樣可以在病理性骨折或伴隨頭部損傷患兒中使用[8]。

與使用彈性釘技術(shù)一樣,橋接鋼板固定可以經(jīng)皮導(dǎo)入。然而,與彈性釘固定相比,在治療不穩(wěn)定骨折類型時(shí),橋接鋼板技術(shù)術(shù)后旋轉(zhuǎn)不良和畸形愈合的發(fā)生率顯著減少[22-24]。Sink等[23]使用橋接鋼板技術(shù)治療27例不穩(wěn)定股骨骨折兒童,沒有出現(xiàn)術(shù)后即刻復(fù)位丟失、畸形愈合或不愈合的情況。這一發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致了治療兒童股骨不穩(wěn)定型骨折思維模式的轉(zhuǎn)變。橋接鋼板技術(shù)可靠的固定和并發(fā)癥癥發(fā)生率低的原因可能在于內(nèi)植物使用的方式：經(jīng)皮插入鋼板后,使用鎖定螺釘固定,建立了沿骨折長軸的角度穩(wěn)定裝置,這相當(dāng)于將外固定支架的理念和優(yōu)點(diǎn)用于體內(nèi)[25]。使用橋接鋼板固定的主要優(yōu)勢是術(shù)后通常不需要制動(dòng),因此,術(shù)后即可行髖和膝關(guān)節(jié)的大范圍功能鍛煉[22,26]。但仍存在內(nèi)植物拆除困難、術(shù)中失血、增加X線輻射劑量和相對較長的學(xué)習(xí)曲線等不足。另外,即使使用經(jīng)皮植入固定,初次內(nèi)固定和二次手術(shù)移除內(nèi)植物都會(huì)遺留較大的手術(shù)瘢痕[22-23]。

2.3 彈性髓內(nèi)釘 彈性髓內(nèi)釘是目前治療兒童股骨干骨折最常使用的方法[4-5]，其優(yōu)勢是可以微創(chuàng)置入，避免損傷骨骺，保護(hù)軟組織和骨膜,對于兒童骨折可以獲得足夠的穩(wěn)定性。德國兒童外科協(xié)會(huì)推薦對3歲以上閉合、非粉碎骨折患者使用彈性髓內(nèi)釘固定[33],美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)則建議將彈性髓內(nèi)釘固定應(yīng)用于5～11歲患者[4]。在過去的30年里,多個(gè)臨床相關(guān)的研究均報(bào)道了彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折可以獲得良好效果[21,27-28]。Allen等[21]分制采用彈性髓內(nèi)釘與鋼板固定治療5～11歲股骨中段穩(wěn)定性骨折患兒,結(jié)果顯示鋼板固定手術(shù)時(shí)間更長、術(shù)中出血更多而且費(fèi)用更昂貴,但兩種方式的術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)后疼痛評分和功能評定均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

雖然彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的效果令人滿意,但是若手術(shù)適應(yīng)證掌握不當(dāng)或操作技術(shù)失誤,將會(huì)增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。對于體重>49 kg、骨干粉碎骨折或者骨折位于更近端或遠(yuǎn)端的患者,彈性髓內(nèi)釘將難以提供足夠的穩(wěn)定性,由于骨折端短縮移位,從而導(dǎo)致成角畸形和髓內(nèi)釘退出[28-30]。鑒于此,通常使用額外制動(dòng)(比如石膏固定)增加其穩(wěn)定性。也有學(xué)者嘗試通過增加螺釘或輔助外固定支架固定防止骨折短縮畸形,取得了不錯(cuò)的臨床效果[31-32]。Kaiser等[33-34]在股骨模型中進(jìn)行體外生物力學(xué)測試,發(fā)現(xiàn)增加預(yù)彎和使用彈性模量更大的不銹鋼釘可以改善螺旋骨折的穩(wěn)定性并且減少內(nèi)翻和短縮畸形發(fā)生。但也有學(xué)者得到相反的結(jié)果[35-37]。部分學(xué)者[38-40]通過從股骨干的側(cè)方增加第3枚甚至第4枚小直徑彈性髓內(nèi)釘固定,改善其結(jié)構(gòu)剛度,并且成功應(yīng)用于16例3～13歲股骨干骨折患兒。2005年國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)推出了帶自攻螺紋的尾帽,尾帽可以在入釘口處阻止釘?shù)耐顺?從而維持骨的長度并提高了骨折區(qū)骨和內(nèi)植物之間的相互穩(wěn)定[41]。然而,針對尾帽是否增加兒童股骨干骨折的穩(wěn)定性,生物力學(xué)測試結(jié)果并不一致。Nectoux等[42]認(rèn)為對長度不穩(wěn)定型骨折應(yīng)使用尾帽固定。王侃等[43]采用彈性髓內(nèi)釘加尾帽治療21例平均年齡為7歲5個(gè)月的長度不穩(wěn)定型股骨干骨折患兒,隨訪22～26個(gè)月,終末隨訪時(shí)患兒患肢力線好,無成角畸形,無彈性髓內(nèi)釘自股骨遠(yuǎn)端進(jìn)釘點(diǎn)退出。

2.4 帶鎖髓內(nèi)釘 研究顯示,使用大轉(zhuǎn)子進(jìn)釘?shù)膸фi髓內(nèi)釘已成為青少年股骨干骨折的首選治療方式[44]。然而,帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)損傷近端骺板可能導(dǎo)致生長阻滯,因此,對于12歲以下的兒童股骨干骨折,不建議優(yōu)先選用帶鎖髓內(nèi)釘[4]。帶鎖髓內(nèi)釘?shù)牧W(xué)穩(wěn)定性較好,Flinck等[40]在股骨長度不穩(wěn)定性斜形骨折模型中,比較了使用不同組合的彈性髓內(nèi)釘結(jié)合尾帽固定和帶鎖髓內(nèi)釘?shù)纳锪W(xué)表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)帶鎖髓內(nèi)釘在所有的測試平面均具有最大的穩(wěn)定性。相比于偏心固定的鋼板,中心固定的帶鎖髓內(nèi)釘應(yīng)力遮擋更少、更符合生物力學(xué)原則,術(shù)后不需額外固定制動(dòng),可以早期活動(dòng)關(guān)節(jié)和進(jìn)行負(fù)重鍛煉,因此,更適合于粉碎性骨折或體型較大患兒[45-47]。有多個(gè)臨床研究報(bào)道,帶鎖髓內(nèi)釘治療兒童不穩(wěn)定型股骨骨折,可以取得很好的效果[48-49]。但對于穩(wěn)定型股骨干骨折,帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢并不明顯[50]。Garner等[50]比較了帶鎖髓內(nèi)釘和彈性髓內(nèi)釘治療大體重(47～85 kg)穩(wěn)定型股骨干骨折患兒的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘減少了手術(shù)時(shí)間和失血量,內(nèi)植物相關(guān)的并發(fā)癥也更少。

帶鎖髓內(nèi)釘固定有股骨頭缺血性壞死、大轉(zhuǎn)子生長停滯、雙下肢不等長、股骨頸變細(xì)和髖外翻等風(fēng)險(xiǎn),由于術(shù)中擴(kuò)髓破壞了髓腔內(nèi)血供,還可能導(dǎo)致骨延遲愈合與不愈合[44,51-52]。以上并發(fā)癥多見于使用梨狀窩或靠近梨狀窩的大轉(zhuǎn)子尖端為進(jìn)釘點(diǎn)的帶鎖髓內(nèi)釘固定中[51]。有學(xué)者認(rèn)為,出現(xiàn)并發(fā)癥的原因是順行插入帶鎖髓內(nèi)釘時(shí)損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和大轉(zhuǎn)子生長區(qū)所致[51]。Gonzlez-Herranz等[52]使用帶鎖髓內(nèi)釘治療34例年齡為3～14歲股骨干骨折患兒,最終股骨近端出現(xiàn)形態(tài)異常的發(fā)生率高達(dá)30%。因此他們建議在治療13歲以下股骨干骨折患兒時(shí),為了避免骨骺生長紊亂應(yīng)選用其他的代替方法。遠(yuǎn)離大轉(zhuǎn)子尖端的側(cè)方進(jìn)釘,理論上可以減少帶鎖髓內(nèi)釘對股骨近端骨骺區(qū)域的干擾和血供的破壞,從而減少缺血性壞死的發(fā)生,但文獻(xiàn)報(bào)告此操作可能增加畸形愈合和醫(yī)源性骨折的發(fā)生概率[47,53]。而且現(xiàn)階段適用于大轉(zhuǎn)子外側(cè)進(jìn)針的帶鎖髓內(nèi)釘專用器械尚不成熟,臨床使用的病例數(shù)尚少,仍需更多的生物力學(xué)研究和更長期的臨床隨訪結(jié)果驗(yàn)證[4]。

3 小 結(jié)

兒童股骨干骨折治療方式的選擇主要根據(jù)患者年齡、體重、骨折類型、移位程度、是否合并開放性或多發(fā)創(chuàng)傷、醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和偏好來決定。5歲以下的患兒通常使用保守治療,依據(jù)年齡和長度短縮程度選用支具和各種石膏外固定。5～11歲的長度穩(wěn)定型骨折患兒最常使用彈性髓內(nèi)釘固定,不穩(wěn)定型骨折則選用肌肉下橋接鋼板固定,但也有學(xué)者選擇改良彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)和外固定支架進(jìn)行治療。以大轉(zhuǎn)子為進(jìn)釘點(diǎn)的帶鎖髓內(nèi)釘逐漸成為12歲以上青少年股骨干骨折的首選治療方式,對于缺乏兒童創(chuàng)傷?？婆嘤?xùn)的外科醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。外固定支架通常作為多發(fā)創(chuàng)傷(需要損傷控制)臨時(shí)固定措施,當(dāng)骨折伴隨有嚴(yán)重軟組織損傷、開放性神經(jīng)血管損傷和頭部損傷時(shí)推薦使用外固定支架固定。根據(jù)患者的個(gè)性化特點(diǎn)，選用個(gè)性化的治療方法是臨床上治療股骨干骨折始終遵循的原則。