夏逸飛， 孫子凱， 丁振洋， 鄒佳佳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

肺結(jié)節(jié)是胸部影像中常見的病變征象，隨著低劑量螺旋CT的普及和肺癌篩查項(xiàng)目的開展，人群中肺結(jié)節(jié)檢出率顯著上升。影像學(xué)將直徑≤3 cm的肺內(nèi)局限性高密度陰影稱為肺結(jié)節(jié)。孤立性肺結(jié)節(jié)是單發(fā)的結(jié)節(jié)，有良性與惡性之分，但有時(shí)從形態(tài)學(xué)上區(qū)分不易，定性診斷較困難[1]。研究顯示，孤立性肺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)8%～51%，惡性結(jié)節(jié)占1.1%～12.0%[2]。孤立性肺結(jié)節(jié)通常在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，沒有典型的臨床癥狀，處理策略多以CT隨訪為主[3]，故患者在隨訪期間多尋求中醫(yī)治療。對(duì)于依靠辨證論治的傳統(tǒng)中醫(yī)診療模式而言，在處理本病時(shí)，可能面臨“無證可辨”的困境。

體質(zhì)是因個(gè)體臟腑氣血陰陽偏頗而形成的，表現(xiàn)在功能活動(dòng)與形態(tài)結(jié)構(gòu)方面具有差異性的相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)，是對(duì)人群身體狀況的一種分類概括。體質(zhì)可影響疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，并在疾病形成后，影響證候的類型與轉(zhuǎn)歸。體質(zhì)與證候密切相關(guān)，對(duì)疾病的病因病機(jī)、立法施治同樣有指導(dǎo)意義[4]。偏頗體質(zhì)在一定程度上決定了病證的傾向性與對(duì)某種病邪的易感性，故不同體質(zhì)類型的孤立性肺結(jié)節(jié)呈現(xiàn)不同的病理狀態(tài)。

體質(zhì)形成于先天和后天的共同作用，具有相對(duì)穩(wěn)定性，同時(shí)受內(nèi)外環(huán)境的影響，具有可變性。針對(duì)機(jī)體陰陽氣血失衡進(jìn)行治療，能夠?qū)崿F(xiàn)體質(zhì)的調(diào)節(jié)[5]。孤立性肺結(jié)節(jié)起病隱匿，可通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器檢出，而患者不表現(xiàn)出相關(guān)癥狀，導(dǎo)致有病無證，治療無的放矢。辨體論治以整體觀為綱，從體質(zhì)差異入手，彌補(bǔ)了臨床對(duì)于無癥狀肺結(jié)節(jié)辨證困難的不足。通過辨識(shí)體質(zhì)以調(diào)補(bǔ)陰陽氣血，糾正偏頗狀態(tài)，恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡，這是治病求本的體現(xiàn)。正如《古今醫(yī)鑒》言：“陰陽平和，則無偏勝之患而病愈矣?！?/p>

1 肺結(jié)節(jié)體質(zhì)類型與致病機(jī)理

肺結(jié)節(jié)是近年來的門診常見病，但對(duì)其體質(zhì)特點(diǎn)的研究報(bào)道很少。陸王娟等[6]收集并觀察180例肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)分布狀況，發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)居多，以氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)等為主。有一部分患者的孤立性肺結(jié)節(jié)是早期肺癌的征象，故肺癌患者的體質(zhì)類型的特點(diǎn)對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的辨治也有一定的參考意義。郭倩倩等[7]對(duì)254例肺癌患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，結(jié)果顯示氣虛質(zhì)（32.3%）占比最高，其次為陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)；門診體檢顯示，具有肺結(jié)節(jié)的體檢者具有口干、手足心熱、舌紅少津等陰虛內(nèi)熱的特征?；谝陨衔墨I(xiàn)報(bào)道，本研究以氣虛體質(zhì)、氣郁體質(zhì)、陰虛體質(zhì)為代表，論述體質(zhì)與肺結(jié)節(jié)發(fā)病的潛在關(guān)聯(lián)。

1.1 氣虛致病 《內(nèi)經(jīng)知要》中述：“元?dú)獬渲?，病無從入?！迸K腑正常的功能活動(dòng)得益于元?dú)獾某涫ⅲ瑲馓潥馊?，則機(jī)體功能減退，變生諸病。氣虛質(zhì)者平素氣短乏力，身體羸弱，常表現(xiàn)出容易感冒、病后恢復(fù)緩慢等傾向。五臟惟肺居上，通于口鼻，與外界大氣相接，易感外邪。氣虛質(zhì)人群素體氣弱，肌腠疏松，易受邪氣乘襲。煙霧塵毒或六淫之氣犯肺，影響肺氣升降之常，津液布散障礙，則聚飲生痰。氣虛無力祛邪外出，則病后恢復(fù)期長、疾病易遷延，邪氣壅滯肺中，久而成瘀。痰瘀互結(jié)，膠固難化，遂形成結(jié)節(jié)。

1.2 氣郁致病 情志因素可改變機(jī)體免疫狀態(tài)，是肺癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一[8]。不少孤立性肺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)情志不暢、精神壓抑的心理狀況。劉敏等[9]分析155例肺結(jié)節(jié)病例，指出情志異常以女性患者多見，常并發(fā)乳腺或甲狀腺結(jié)節(jié)[9]?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》曰：“思則氣結(jié)，久成積也?！睔庥糍|(zhì)人群主要表現(xiàn)為情志不遂、面容憂郁、心理脆弱，或有食欲減退、痰多等。肝司疏泄之職，情志為病，憂思?xì)庥簦職鈾C(jī)郁結(jié)，氣不布津，津凝成痰，氣滯不行，血瘀脈絡(luò)。肝木克脾土，脾運(yùn)失健則食欲減退；脾之運(yùn)化水液不利，痰濁內(nèi)生，上干于肺，則出現(xiàn)痰多。痰瘀結(jié)聚肺中，又因患者在患病期間精神壓力大，郁氣難舒，氣逆而上，肺氣滯塞，痰瘀愈結(jié)，成為惡性循環(huán)。

1.3 陰虛致病 陰虛質(zhì)人群臨床多見口咽干燥、渴欲飲水、手足心熱、盜汗、失眠等表現(xiàn)。常見于長期吸煙、嗜食辛辣刺激者，或因熱病后津液虧損，或房勞無度耗傷精血?！兜は姆ā酚涊d：“偏于陰虛，臟腑燥熱?！标幪擉w質(zhì)對(duì)燥熱有傾向性，亦對(duì)燥邪具有易感性，又因同氣相求，燥易傷于肺[10]，而致肺陰虧虛。肺主調(diào)節(jié)水液代謝之職，素體陰液虧少，燥熱于內(nèi)，熱灼津液而生痰，痰隨氣升貯積于肺。津液不足，肺失濡養(yǎng)，肺氣運(yùn)行乏力，氣機(jī)壅滯形成瘀血。痰、瘀作為病理產(chǎn)物，可進(jìn)一步壅塞肺氣，礙其宣降，加重伏痰血瘀。若痰瘀蘊(yùn)毒，釀生癌腫，則發(fā)為惡性病變。

2 辨體論治的思路

辨體論治以體質(zhì)為基礎(chǔ)，聯(lián)系并結(jié)合疾病、證候而形成的“辨體—辨病—辨證”治療模式，從體質(zhì)狀態(tài)的角度為臨床診療提供了一種新思維，適用于目前較多病情隱匿或情況復(fù)雜的疾病[11]。孤立性肺結(jié)節(jié)屬有形實(shí)邪，病灶不易消散，中醫(yī)干預(yù)本病的重點(diǎn)在于穩(wěn)定病灶和防止惡變，而非致力于消除影像學(xué)可見的肺部結(jié)節(jié)陰影，不可夸大中醫(yī)藥對(duì)病灶局部的治療效果?；隗w質(zhì)的可調(diào)性，通過糾正患者的偏頗體質(zhì)，調(diào)整氣血陰陽之平衡，恢復(fù)臟腑生理功能，扶助維持正氣充旺，可提高機(jī)體免疫功能，對(duì)穩(wěn)定病灶、防止惡變有積極作用。此外，中醫(yī)藥治療應(yīng)在隨訪復(fù)查的前提下進(jìn)行，規(guī)律的隨訪觀察才能及時(shí)掌握病情變化，不遺漏惡性結(jié)節(jié)、耽誤診治。

體質(zhì)辨識(shí)是辨體論治的基礎(chǔ)，當(dāng)代人因生活節(jié)奏快、作息不規(guī)律、工作競爭激烈、情緒緊張等社會(huì)及個(gè)人因素的影響，體質(zhì)特征可能并不單一。中醫(yī)體質(zhì)流行病學(xué)調(diào)查[12]發(fā)現(xiàn)，兼夾體質(zhì)客觀存在，且部分偏頗體質(zhì)呈兼夾狀態(tài)。在孤立性肺結(jié)節(jié)患者中，體質(zhì)類型通常以一種占主導(dǎo)，或見程度不同的兼夾情況，其中陰虛質(zhì)與氣虛質(zhì)、氣虛質(zhì)與陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)與氣虛質(zhì)相兼頗為多見。孤立性肺結(jié)節(jié)各主要體質(zhì)的辨治思路如下。

2.1 氣虛體質(zhì)為主 肺外合皮毛。皮膚作為人體的第一道免疫屏障，抵御了大部分的外邪。衛(wèi)氣布散于肌表皮膚，有防衛(wèi)、保護(hù)之職能，由脾胃水谷的運(yùn)化而生成。氣虛體質(zhì)呈現(xiàn)易患感冒的傾向，反映了衛(wèi)表不固、脾胃虛弱、正氣不盛的體質(zhì)狀況。肺脾子母相及，肺臟頻繁受邪侵?jǐn)_，子盜母氣，必然損傷脾胃正常的生理功能，故氣虛體質(zhì)的孤立性肺結(jié)節(jié)患者多為肺脾氣虛。肺結(jié)節(jié)一般屬早期病變，此時(shí)邪氣未盛，正氣虛損。對(duì)因虛致實(shí)者，宜重視扶正祛邪。脾胃為五臟之本、衛(wèi)氣之源。采用健脾療法一是因母子相生，承補(bǔ)肺臟，恢復(fù)臟器功能以祛邪散結(jié)；二是為充實(shí)衛(wèi)氣，護(hù)肺免遭外邪侵襲，衛(wèi)外有權(quán)，從而宣降有常。若患者表現(xiàn)為反復(fù)性感冒，肌肉不壯實(shí)，舌質(zhì)偏淡，脈細(xì)或弱，或伴有乏力氣短、食少便溏等，當(dāng)辨氣虛質(zhì)為主。治以益氣健脾、扶正散結(jié)之法，常用玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。補(bǔ)氣藥多有溫燥之性，燥易傷陰，故輔以養(yǎng)陰潤肺之味，適量加入沙參、麥冬等。氣虛多夾濕，若痰濕明顯，多見體態(tài)肥胖，身重困倦，舌苔白膩，常用蒼術(shù)、佩蘭、薏苡仁以燥濕健脾。氣虛日久可漸及陽，中老年患者可出現(xiàn)氣虛與陽虛并見的情況，表現(xiàn)為不耐寒冷，大便稀溏，腰酸腿乏，舌淡，脈沉細(xì)。宜加入溫腎助陽之品，常用巴戟天、淫羊藿、菟絲子等。肺為貯痰之器，肺部病變以痰為主要病理因素，在扶正的同時(shí)兼以消痰散結(jié)。實(shí)質(zhì)有形之“痰”非陳皮、桔梗等化痰藥可達(dá)，臨床在辨體、辨證、扶正的基礎(chǔ)上，常須用貓爪草、山慈菇、生牡蠣、法半夏等以化痰軟堅(jiān)[13]。

2.2 氣郁體質(zhì)為主 氣機(jī)是中醫(yī)學(xué)對(duì)人體內(nèi)氣的運(yùn)動(dòng)的特定稱謂。肝為剛臟，在全身氣機(jī)的調(diào)暢中占首要地位。肝氣主升，肺降為順，肝與肺的關(guān)聯(lián)正是體現(xiàn)于氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)。維持氣機(jī)升降的平衡，才能保證臟腑功能的協(xié)作。肝郁氣滯，升降失衡，津血無以化，變生痰瘀停積于肺，故氣郁質(zhì)患者主要可見肝肺失調(diào)。明代王肯堂云：“治積之法，理氣為先。”孤立性肺結(jié)節(jié)雖是痰、瘀的蓄積，但與郁、滯密切相關(guān)，痰瘀是氣郁氣滯的繼發(fā)病理產(chǎn)物，專注攻邪難見成效，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，重在疏肝調(diào)肺、理氣解郁，輔以祛瘀消痰。若患者性格內(nèi)向，表現(xiàn)出過度焦慮、反復(fù)詢問病情，或敏感多疑、擔(dān)心癌變，或平素思想負(fù)擔(dān)重，女性常伴乳房脹痛，舌暗淡苔白，脈弦或弦澀，則可辨為氣郁質(zhì)為主。常用柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方理氣解郁，配合丹參、赤芍、郁金活血祛瘀，半夏、牡蠣、鱉甲散結(jié)化痰。理氣藥性味辛燥，耗氣傷陰，可適當(dāng)加入黃芪、麥冬、黨參等。氣盛是氣機(jī)通調(diào)的前提，氣機(jī)通調(diào)又是氣盛的基礎(chǔ)[14]，久病或老年氣郁體質(zhì)患者，可見氣郁與氣虛相兼的狀況。見肝之病，須知當(dāng)傳于脾，此類患者肝郁脾虛的特點(diǎn)顯著，癥見食少而腹脹、大便溏、易疲乏，宜先實(shí)脾之虛。當(dāng)選逍遙散加減以疏肝健脾、理氣和血。脾運(yùn)恢復(fù)，氣血充養(yǎng)，則有助于氣的條暢。氣行則血行，氣郁與瘀血兼夾亦不少見，除了瘀滯肺內(nèi)的結(jié)節(jié)病灶，還可見局部或周身血行不暢的表現(xiàn)。若見其人顏面晦暗、皮膚干澀，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，酌加桃仁、紅花、當(dāng)歸等。

2.3 陰虛體質(zhì)為主 陰虛體質(zhì)者素有陰虧內(nèi)耗，發(fā)病趨向于燥熱傷陰的改變。津液精血作為生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，源于脾胃運(yùn)化的水谷精微。胃腑喜潤惡燥，內(nèi)燥易劫傷胃中津液，胃失濡潤，納運(yùn)失調(diào)，則津血化生受限，陰傷日益明顯，故陰虛體質(zhì)的孤立性肺結(jié)節(jié)患者常見肺胃陰虛。內(nèi)有燥熱，煉液成痰，久積肺中而有形，痰、瘀實(shí)屬肺結(jié)節(jié)之標(biāo)，其本在陰虧內(nèi)燥，治以養(yǎng)陰潤燥清熱為主。其人舌質(zhì)偏紅有裂紋，舌苔不潤或苔少，脈象細(xì)數(shù)，形體瘦長，性格急躁，口干咽干，或見納食不佳、腹脹，可辨為陰虛質(zhì)為主。擬以清養(yǎng)肺胃、潤燥生津?yàn)橹?，兼顧祛痰行瘀、消散結(jié)節(jié)，采用沙參麥冬湯方加味。因補(bǔ)陰藥大多滋膩，故可適當(dāng)加入健脾助運(yùn)補(bǔ)肺之品，如黃芪、黨參等。人體津液在陽氣的溫煦下，能夠化氣，實(shí)現(xiàn)陰陽相互維系，長期陰液虧損則導(dǎo)致氣不足，出現(xiàn)陰虛與氣虛并見。若兼見神疲乏力、自汗盜汗，脈虛而細(xì)數(shù)，多屬氣陰兩虛，在養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，宜采用人參補(bǔ)肺脾之氣，并加入黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣固衛(wèi)，山藥、黃精氣陰雙補(bǔ)。另有肺陰既傷且兼脾胃虛寒的情況，若見舌面有裂紋而舌苔厚膩，則較為難治，因養(yǎng)陰可能礙脾，溫燥更傷陰。若舌紅苔黃微膩，口燥咽干明顯，宜清潤為主，佐以健脾；若舌苔白膩，裂紋少淺，口黏膩或口干不欲飲，宜治脾為先，先去痰濕，使脾運(yùn)得健，再以養(yǎng)肺為主。腎臟內(nèi)存元陰，年老腎陰漸虧或房事不節(jié)，精虧陰虛而火動(dòng)，相火上乘則肺陰愈虛，見腰酸、耳鳴、煩熱、口干等肺腎陰虛的表現(xiàn)。通過滋補(bǔ)腎陰，使虛火漸平，同時(shí)金水相生，有助于充潤肺陰，常選用生地黃、熟地黃、石斛、阿膠、枸杞子等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者劉某，男，61歲，2016年10月19日初診。病史：患者4 d前體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉小結(jié)節(jié)，平素?zé)o咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、潮熱、盜汗等癥狀。胸部CT結(jié)果示：右肺下葉可見一小結(jié)節(jié)影，直徑約8 mm，余肺內(nèi)未見實(shí)質(zhì)性病變。查骨膠素（CY211）：7.9 ng/mL，神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）：6.3 ng/mL。觀察并詢問全身情況，患者偏瘦，時(shí)感口干，手足心熱，偶有失眠，納谷不馨，舌干紅有裂紋，脈細(xì)數(shù)。綜合四診信息分析體質(zhì)特點(diǎn)，患者屬于陰虛質(zhì)，見肺胃陰虛，治以清養(yǎng)肺胃、化痰散結(jié)之法。處方如下：南沙參12 g，麥冬12 g，玉竹10 g，天花粉10 g，黨參12 g，黃芪15 g，生地黃12 g，白芍12 g，半夏6 g，貓爪草12 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮15 g，牡蠣15 g（先煎），甘草4 g。共處方14劑。每日1劑，水煎服。方中南沙參、麥冬、玉竹等補(bǔ)肺益胃、養(yǎng)陰生津，黃芪、黨參肺脾同補(bǔ)、益氣生津，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血?；颊吣赀^半百，陰氣自半，腎水漸虧可致虛火上擾，以入腎經(jīng)之生地黃清熱生津降火。半夏、貓爪草、牡蠣聯(lián)合白花蛇舌草、半枝蓮可化痰解毒散結(jié)。

2016年11月5日二診?；颊咦栽V藥后口干、手足心熱好轉(zhuǎn)，納食尚可，查CY211：3.2 ng/mL?；颊咻^前開朗，訴平時(shí)工作壓力大，精神緊張。守前法治之，于前方基礎(chǔ)上加入佛手6 g，茯苓12 g，薏苡仁20 g，熟地黃12 g。共處方14劑。每日1劑，水煎服。佛手治氣疏肝、和胃化痰，與白芍同用增強(qiáng)解郁疏肝之力。熟地黃長于補(bǔ)血滋陰，以金水相生，滋腎陰而潤肺津。茯苓、薏苡仁健脾化痰，防止補(bǔ)藥滋膩礙其中運(yùn)。后患者一直服用此方，半年后（2017年4月24日）復(fù)診，自訴口干、手足心熱不明顯，食欲佳。復(fù)查胸部CT，結(jié)果示：右下肺見大小約3 mm的結(jié)節(jié)影，邊界清，余肺內(nèi)未見實(shí)質(zhì)性病變影。囑患者調(diào)暢情志。節(jié)制飲食，定期復(fù)查，不適隨診。

孤立性肺結(jié)節(jié)雖未出現(xiàn)臨床癥狀，但被檢出者對(duì)此均較為重視。臨床觀察到肺結(jié)節(jié)大多數(shù)難以消除。通過糾正偏頗體質(zhì)可實(shí)現(xiàn)人體內(nèi)部氣血陰陽的平衡，維持正氣與邪氣的平衡狀態(tài)，防止邪盛正衰，穩(wěn)定病灶，防止結(jié)節(jié)惡變。整體觀是中醫(yī)理論的核心思想之一，對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)癥狀缺失、無證可辨的情況，以偏頗體質(zhì)為切入點(diǎn)，從患者的整體體質(zhì)狀態(tài)著手治療肺內(nèi)局部的病灶，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體治療觀。