喻益峰， 王學(xué)宗， 李亞娟， 門修博， 王建偉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院推拿科，上海 201203）

頸性眩暈（cervical vertigo）最早于1955年由Ryan G M和Cope S提出[1]，指的是主要由椎動(dòng)脈的顱外段受頸部病變的影響導(dǎo)致血流障礙引起的眩暈綜合癥，又稱椎動(dòng)脈壓迫綜合征、椎動(dòng)脈缺血綜合征、頸后交感綜合征等[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)頸椎病變所致的頭疼頭暈在很大程度上與維持頸椎穩(wěn)定的頭后小直肌的功能狀態(tài)有密切關(guān)系。頭后小直肌屬于脊柱深層肌肉，位于寰樞關(guān)節(jié)處，其下即為椎動(dòng)脈循行處。頭后小直肌可維持頭頸部的穩(wěn)定。因此，頭后直肌功能失調(diào)及萎縮可使頭頸的穩(wěn)定性降低，進(jìn)而引起頭暈、頭疼等癥狀。目前越來(lái)越多的臨床研究認(rèn)識(shí)到頭頸部穩(wěn)定性的維持與頭后小直肌有著密切關(guān)系。

1 頭后小直肌是維持頭頸穩(wěn)定性的重要因素

從頸部的解剖來(lái)看，脊柱穩(wěn)定性主要由以下3個(gè)系統(tǒng)組成：椎骨、椎間盤和韌帶構(gòu)成的內(nèi)源性靜力系統(tǒng)；脊柱周圍的肌肉和肌腱構(gòu)成的外源性動(dòng)力系統(tǒng)；外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成的神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)監(jiān)測(cè)各種傳感器信號(hào)來(lái)調(diào)節(jié)脊柱穩(wěn)定性[4]。頭后小直肌具有與多裂肌相似的解剖結(jié)構(gòu)，在維持寰枕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面發(fā)揮著重要作用。頭后小直肌位于頭后大直肌腹內(nèi)側(cè)，雙側(cè)頭后小直肌均起于枕骨下項(xiàng)線下骨面，分別止于寰椎后結(jié)節(jié)和樞椎棘突，是唯一連接寰椎與枕骨的肌肉。雙側(cè)頭后小直肌收縮可以引起仰頭動(dòng)作。Peck D等[5]在活體解剖中發(fā)現(xiàn)頭后小直肌每克肌肉中含有36個(gè)肌梭，而頭后大直肌每克肌肉中含有30.5個(gè)肌梭，頭夾肌每克肌肉中含有7.6個(gè)肌梭，臀大肌每克肌肉中只含有0.8個(gè)肌梭。肌梭是可以感受肌肉長(zhǎng)度變化或牽拉刺激的特殊梭形感受裝置，屬于本體感受器，可以幫助協(xié)調(diào)精細(xì)動(dòng)作的完成。從形態(tài)上看，頭后小直肌力臂較短，但肌腹中含有大量肌梭，所以頭后小直肌能夠產(chǎn)生強(qiáng)大的力量以維持脊柱的穩(wěn)定性[6]。另外Moseley G L等[7]認(rèn)為淺層肌肉控制脊柱運(yùn)動(dòng)的方向，而深層肌肉控制椎體節(jié)段間的活動(dòng)。Hallgren R C等[8]通過(guò)對(duì)17位健康志愿者頸部進(jìn)行肌電圖測(cè)試，發(fā)現(xiàn)當(dāng)頭部處于自我定義的中立位時(shí)，頭后小直肌肌肉的活動(dòng)水平為最大等長(zhǎng)收縮的10%～15%。由上可知，頭后小直肌是維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要肌肉。

2 頭后小直肌功能異常與頸性眩暈

對(duì)頸性眩暈的病理基礎(chǔ)，近年來(lái)學(xué)者們比較認(rèn)可的學(xué)說(shuō)主要有椎—基底動(dòng)脈供血不足學(xué)說(shuō)[9]、頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō)[10]、體液因子學(xué)說(shuō)[11，12]及本體感受器學(xué)說(shuō)[13]。但無(wú)論哪種學(xué)說(shuō)，從總體來(lái)看，均主張頸性眩暈主要是因頭頸及周圍組織結(jié)構(gòu)力學(xué)平衡的失穩(wěn)所致[14]。

頭后小直肌中富含豐富的肌梭，表明頭后小直肌在頸部的本體感受器和平衡方面發(fā)揮重要的作用[15]。頭后小直肌的本體接收信號(hào)，在阻止傷害性感受向脊神經(jīng)和中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)中起到了類似于“門控”的作用。門控理論認(rèn)為，本體感受器和機(jī)械性刺激感受器的A β纖維可以進(jìn)入到脊神經(jīng)節(jié)和中間神經(jīng)元突觸，中間神經(jīng)元可以抑制傷害性感受器的傳導(dǎo)[16]。頭后小直肌的功能異?？梢砸鸺∪夥瓷湫曰顒?dòng)，其通過(guò)緊張機(jī)制對(duì)硬膜傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致了肌肉的興奮性增高[17]。Azarbal B等[18]在采用磁共振成像（MRI）的方法觀察頭暈、頭疼頸椎病患者與正常人頸伸肌群的相對(duì)橫截面積的研究中發(fā)現(xiàn)，與正常人比較，頭暈、頭疼頸椎病患者頭后小直肌和頭后大直肌的相對(duì)橫截面積減少，但頭暈、頭疼頸椎病患者與正常人的半棘肌和頭夾肌之間并無(wú)差異；且患者頭痛、頭暈的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻率與相對(duì)橫截面積呈負(fù)相關(guān)。此后Fernández的研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)測(cè)量11名女性肌收縮性頭痛患者枕下區(qū)扳機(jī)點(diǎn)的活躍強(qiáng)度與枕下肌的橫截面積，結(jié)果發(fā)現(xiàn)枕下區(qū)扳機(jī)點(diǎn)的活躍強(qiáng)度與頭后小直肌肌肉的橫截面積減少相關(guān)，而與頭后大直肌肌肉的橫截面積無(wú)關(guān)；同時(shí)該團(tuán)隊(duì)采用MRI方法對(duì)頭暈、頭疼患者枕下肌群進(jìn)行橫截面積的掃描，結(jié)果顯示肌收縮性頭痛患者的頭后小直肌明顯萎縮[19]。Elliott J等[20-22]的研究發(fā)現(xiàn)，頭痛頭暈的患者頭后小直肌出現(xiàn)明顯的脂肪浸潤(rùn)，故認(rèn)為肌收縮性頭痛、頭暈是由于脂肪浸潤(rùn)了頭后小直肌，導(dǎo)致肌肉收縮性增強(qiáng)并擴(kuò)展至枕下深層肌群。

頭后小直肌功能異常，除了影響本體感受器，同時(shí)也會(huì)引起寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性異常。寰枕關(guān)節(jié)的功能主要是伸頸和轉(zhuǎn)頭[23]。寰枕關(guān)節(jié)在枕后肌群的協(xié)助下允許25°的屈曲和伸頸，10°的扭轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)頭[24]。在正常的頭頸部伸展中，寰椎后弓在枕骨和樞椎之間的中間位置，當(dāng)頭部前伸時(shí)，枕骨和寰椎后弓之間的空間幾乎消失[25]。因上頸段活動(dòng)度大，故在此范圍內(nèi)的連接應(yīng)更加致密。顱側(cè)硬脊膜韌帶為頭頸背側(cè)纖維組織與硬脊膜的纖維聯(lián)系，此韌帶位于枕骨大孔下緣，連接了寰枕關(guān)節(jié)、寰椎后弓、樞椎棘突以及椎弓板等位置，進(jìn)一步增強(qiáng)了枕后區(qū)的受力作用。隨后，大量的解剖研究對(duì)有關(guān)顱側(cè)硬脊膜韌帶的結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)行了補(bǔ)充及總結(jié)[26-30]。頭后小直肌肌硬膜橋的發(fā)現(xiàn)把枕下區(qū)和硬脊膜之間的連接緊密聯(lián)系起來(lái)。既往的研究已經(jīng)證實(shí)頭后小直肌可以發(fā)出肌硬膜橋，穿過(guò)寰枕關(guān)節(jié)連接于寰枕后膜，頭后小直肌也有一部分肌纖維穿過(guò)寰樞間隙，最后連接硬脊膜，從而維持寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[31]。

綜上，頭后小直肌是維持頭頸穩(wěn)定性重要因素，故頭后小直肌的功能異常是造成頸性眩暈發(fā)生、加重及復(fù)發(fā)的重要因素之一。

3 從筋論治頸性眩暈

頸椎，尤其是上頸段，其活動(dòng)范圍大，頻率高，故頭后小直肌容易受傷。Hides J A等[32]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)深層肌肉進(jìn)行有針對(duì)性的治療后可恢復(fù)頭后小直肌的功能。但臨床缺乏頭后小直肌的針對(duì)性可行訓(xùn)練，Hallgren R C等[8，33]檢測(cè)頸部回縮時(shí)頭后小直肌肌電圖，發(fā)現(xiàn)當(dāng)頸部處于中立位回縮時(shí)，頭后小直肌的肌肉活性明顯增加；并通過(guò)建立枕骨—頭后小直肌—寰椎三維生物力學(xué)模型發(fā)現(xiàn)，頸部回縮的動(dòng)作可以引起頭后小直肌拉伸，增強(qiáng)頭后小直肌的肌肉功能。

目前針對(duì)頭后小直肌的治療手段較匱乏，臨床上多以牽拉枕后肌群為主要治療手段。曾智本[34]將120例頸性眩暈患者分成兩組，對(duì)照組以常規(guī)手法，治療組常規(guī)手法加枕后肌群牽拉手法，結(jié)果顯示治療組在緩解頭暈、頭疼療效上明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

針對(duì)頭后小直肌的鍛煉也局限于頸部回縮。傳統(tǒng)導(dǎo)引的八段錦功法中有“搖頭擺尾去心火”，其機(jī)制即為針對(duì)頭后小直肌的健身運(yùn)動(dòng)。故恢復(fù)頭后小直肌的功能可以在“從筋論治”的理論指導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)對(duì)“筋”的鍛煉而實(shí)現(xiàn)其“束骨而利機(jī)關(guān)”的作用，即采用導(dǎo)引功法通過(guò)頸部回縮為動(dòng)作基礎(chǔ)配合呼吸吐納來(lái)達(dá)到頭后小直肌的功能恢復(fù)。

枕部穴位如風(fēng)池、風(fēng)府、啞門等都是歷代醫(yī)家治療眩暈的要穴。從解剖學(xué)角度來(lái)看，這些穴位的深處就是頭后小直肌。故在治療頸性眩暈時(shí)，不光可通過(guò)牽拉枕后肌群，也可通過(guò)點(diǎn)按或者針刺這些穴位來(lái)刺激頭后小直肌。有關(guān)針刺或者點(diǎn)按的角度及力度值得進(jìn)一步探討。

綜上，從頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制來(lái)說(shuō)，大部分患者的頸性眩暈是在頭頸部周圍肌肉等軟組織的勞損基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展而成。然而目前臨床上對(duì)于軟組織客觀評(píng)估的檢查標(biāo)準(zhǔn)較為匱乏，在對(duì)其軟組織功能異常上無(wú)法進(jìn)行早期的評(píng)估。雖然橫突孔切開減壓術(shù)、橫突孔切開減壓加椎間植骨融合術(shù)、鉤椎關(guān)節(jié)切除加植骨融合術(shù)等外科手術(shù)治療可以在短期迅速改善癥狀，但這些手術(shù)都不可避免造成了軟組織的損傷，容易復(fù)發(fā)。而根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)“從筋論治”的原則，通過(guò)推拿、整脊等非手術(shù)治療，同時(shí)配合科學(xué)的功法導(dǎo)引鍛煉，能夠明顯改善頭暈、頭頸痛的癥狀，并有較好的遠(yuǎn)期療效。

在針對(duì)頸性眩暈的治療時(shí)，必須注重對(duì)“筋”的鍛煉，而頭后小直肌作為頭頸部“筋”的重要組成部分，是維持頭頸部穩(wěn)定性的主要因素。頭后小直肌的功能異常降低了頭頸部的穩(wěn)定性，從而造成生物力學(xué)結(jié)構(gòu)上的變化，導(dǎo)致頭暈、頭頸痛的發(fā)生。如若不及時(shí)干預(yù)，則會(huì)進(jìn)一步加重頸性眩暈的病情，而頭后小直肌的退變也會(huì)造成預(yù)后的不良。因此，在頸性眩暈的早期可以根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴與軟組織的解剖關(guān)系進(jìn)行針對(duì)性的治療，而在后續(xù)的康復(fù)中，針對(duì)頭后小直肌的導(dǎo)引鍛煉也是非常必要的。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展及對(duì)頭后小直肌和頸性眩暈之間關(guān)系的更加深入的研究，針對(duì)頭后小直肌的鍛煉方法將會(huì)被改進(jìn)并被廣泛接受。通過(guò)有針對(duì)性的肌肉鍛煉并發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)的導(dǎo)引功法作用，將為防治頸性眩暈提供新的方向。