郭文文， 許雙虹， 李志山

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518000；2.鹽城市中醫(yī)院，江蘇鹽城 224000）

小兒呼吸道疾病為臨床上常見的就診原因，其中以咳嗽為主訴的病例約占兒科門診的60%以上，在住院部亦占較大比例；若失治、誤治或延治，可發(fā)展為小兒慢性咳嗽，嚴重者可發(fā)展為肺炎喘嗽[1]。慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續(xù)4周以上，但胸部X線檢查正常的病癥。慢性咳嗽常見于感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽等，以反復發(fā)作、經久不愈為特點[2]。有關小兒咳嗽的記載，首見于《諸病源候論·嗽候》，該書對小兒咳嗽的病因、病機、病位等進行了論述，認為小兒咳嗽多由外感風寒之邪引起。歷代醫(yī)家多從五臟辨證論治慢性咳嗽，如張景岳所述：“外感之咳，必由皮毛而入，……久而不愈，則必自肺而傳于五臟”[3]。

小兒慢性咳嗽一年四季均可發(fā)生，以冬春兩季發(fā)病率較高；任何年齡的小兒均可發(fā)病，以嬰幼兒多見。李宜瑞為廣州中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)兒科臨床、教學和科研工作30余載，醫(yī)術精湛，尤擅長治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病，對小兒慢性咳嗽有豐富的診治經驗和獨到的學術見解，臨床療效顯著。以下對李宜瑞教授治療小兒慢性咳嗽經驗進行整理。

1 病因病機

李宜瑞教授認為小兒慢性咳嗽多因內外合邪所致，辨證時需先分清小兒慢性咳嗽的病因為外因還是內因。

1.1 外因責之于感受外邪 正如《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”[4]，其中以感受風邪為主。臨床常見小兒慢性咳嗽時作時止，反復發(fā)作，符合“風性善行數(shù)變”、“風盛則攣急”等致病特點，故認為“風邪”是引起本病的重要致病因素。若風邪夾寒，可見咳嗽陣作，咳聲較重，咯吐痰白清稀，鼻塞流清涕，或有惡寒發(fā)熱，全身酸痛等表現(xiàn)，治宜疏風散寒；若風邪夾熱，其癥可見咳嗽不爽，有痰難咯，痰色黃黏稠，咽喉紅腫疼痛，流濁涕，或伴惡風發(fā)熱、頭痛，因小兒稚陰未長，邪熱易傷陰津，故治宜疏風解熱，兼顧護肺陰。

1.2 內因責之于肺脾虛弱及痰濕、積滯、瘀血相兼為病 小兒稚陰未充，稚陽未長，臟腑之氣軟弱，肺脾均不足。小兒肺臟嬌嫩不足，衛(wèi)外不固易感外邪，而肺氣虛則祛邪無力，可屢受外邪，引起咳嗽遷延不愈或愈后又作，釀成慢性咳嗽。如《馮氏錦囊秘錄》曰：“大抵脾不足，則不能生肺家氣”。小兒脾常不足，其脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯。脾氣不足，生化乏源，臟腑濡養(yǎng)不足，肺氣易虛，則咳嗽經久不愈；小兒慢性咳嗽病程較長，久咳耗傷肺氣。

根據多年臨床經驗，李宜瑞教授認為小兒慢性咳嗽的證候多以肺脾虛證為主，癥見咳嗽無力，咯痰色白清稀，氣短懶言，自汗畏寒，食少納呆，易感冒，舌淡，邊有齒痕，脈無力，指紋淡紅。小兒慢性咳嗽病因繁多，但細究其理，肺脾虛當為其主因，肺脾虛之后所產生的痰濕、積滯、瘀血3種病理產物可相兼為病。小兒先天稟賦不足，肺脾常虛，虛者更易反復感邪，外邪首犯肺臟，肺失宣肅，肺氣壅遏，則痰液滋生；或脾失健運，水濕不化，聚為痰濁，痰濕內蘊，上貯于肺而肺失宣降，久咳難止；或乳食不知自節(jié)，脾運失司，氣機疏泄不利，乳食停滯易積于中焦；或肺朝百脈，久病則耗氣傷絡而為瘀。臨床上常表現(xiàn)為咳嗽重濁，痰多壅盛，色白，喉間痰鳴，胸悶納呆，舌淡或夾有瘀點，脈弦滑，指紋沉滯。

2 治則治法及方藥

李宜瑞教授認為小兒慢性咳嗽的治療需分清標本虛實，隨證治之。其治療小兒慢性咳嗽的治法和方藥如下：

2.1 順氣祛痰 《萬氏家傳幼科指南新法·咳嗽》：“大凡咳嗽治法，必須清化痰涎，化痰順氣為先，氣順痰行咳減”。肺氣以降為順，肺氣宣才可降，宣降得宜，肺氣可順。李宜瑞教授臨證時常用炙麻黃宣肺。因久咳耗氣，衛(wèi)氣不固，故用藥不可過于發(fā)散。為防炙麻黃宣散太過，常同時加用麻黃根以收斂肺氣。痰濕為本病主要的病理因素，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故臨床上應用化痰藥的同時加用宣肺氣理脾氣之藥如桔梗、前胡、白前、苦杏仁、紫蘇子等，以使氣順痰消。并提出不可濫用鎮(zhèn)咳藥，以防痰壅氣道，肺氣郁而不宣。

2.2 宣肺理脾，消積導滯 李宜瑞教授認為小兒肺臟嬌嫩，性喜清肅?？人赃w延不已或愈后又作，耗傷肺氣，肺氣虛失于宣肅，上逆則咳，故慢性咳嗽無論虛實寒熱，都應宣肅肺氣。《幼幼集成·咳嗽證治》指出：“初傷于肺，繼動脾濕也”[5]。肺主一身之氣，肺氣不利，久病則及脾，加之小兒乳食不節(jié)，脾失健運，則痰自內生，上貯于肺，久咳難止。故臨床上治療慢性咳嗽常在宣肺基礎上還需健脾，脾旺則肺氣宣肅正常。李宜瑞教授治療慢性咳嗽，將健脾、理脾貫穿始終，健脾常用太子參、白術、茯苓、薏苡仁、扁豆、山藥等藥性平和、補而不滯之品，運脾常用蒼術、厚樸、陳皮、檳榔、木香等。同時，因嶺南大部分地區(qū)屬于亞熱帶季風氣候，夏季高溫多雨，降水量大，氣候以濕為重，多濕邪[6]，加之本地居民具有喜食海鮮的飲食習慣，致小兒慢性咳嗽往往以痰濕郁肺為主，常夾以食滯。此時治療慢性咳嗽多兼用化濕、消積導滯之法。臨床多用甘淡之白扁豆、蓮子肉、薏苡仁、糯稻根以健脾祛濕，選用山楂、神曲、炒谷芽、炒麥芽以消積導滯。

2.3 病后飲食起居調護 飲食因素和起居環(huán)境因素亦可導致小兒慢性咳嗽遷延不愈，故不容忽視。飲食因素包括喂養(yǎng)不當、飲食不節(jié)、恣食肥甘生冷之品等。飲食不當可損傷脾胃，故食貴有節(jié)，應重視飲食調理。久病易耗傷氣陰，小兒慢性咳嗽的后期常見氣虛、陰虛，家長應注意飲食調護，氣虛可多食蓮子、淮山、五瓜龍等；陰虛可多食麥冬、百合、沙參等。氣候變化、外感六淫、環(huán)境污染、空氣中塵螨等致敏因素也可造成小兒咳嗽經久不愈，故應注意溫度變化，適時添衣減衣，保持起居環(huán)境清潔，如此才有助于提高和鞏固療效。

3 病案舉例

熊某，男，3歲9個月，2018年1月8日初診。家長代訴患兒咳嗽1個月余?；純?個月前即有流涕、輕咳，繼而咳嗽加重，痰多，無發(fā)熱惡寒，無氣喘。經社康門診中西藥治療，現(xiàn)咳嗽頻作，喉間痰鳴，痰多，色白而稀，納呆，神乏困倦，汗多，小便可，大便2日未解。精神可，形體正常，舌質淡紅，苔白膩，脈濡滑。咽無充血，雙側扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。既往有反復感冒史。中醫(yī)診斷為咳嗽病，證屬痰濕蘊肺。治療采用健脾燥濕及化痰止咳之法。處方用藥：炙麻黃3 g，麻黃根8 g，苦杏仁5 g，陳皮3 g，半夏4 g，茯苓8 g，桔梗5 g，前胡5 g，五瓜龍10 g，甘草5 g，焦山楂5 g，萊菔子6 g，神曲6 g。共處方7劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。2018年1月16日二診：患兒咳嗽、咳痰明顯減輕，仍以原方治療，3劑后隨訪，患兒已愈。囑家長可予患兒以蓮子粥、淮山粥，加百合、麥冬均可，并注意天氣變化，及時添衣。

按：患兒咳嗽時間較長，以咳嗽、咯痰為主要癥狀，辨證屬痰濕蘊肺之證。痰濕壅遏肺臟，肺氣宣降失調，故而咳嗽。處方選藥側重于宣肺平喘的炙麻黃，充分發(fā)揮其宣肺降逆之功，同時加用麻黃根以防炙麻黃宣散太過。麻黃配杏仁，麻黃可平喘止咳，宣肺順氣，杏仁苦降，一宣一降，配伍甚妙；半夏辛溫性燥，既可燥濕化痰，又能降逆和胃；陳皮理氣燥濕化痰，燥濕以助半夏化痰之力。四藥合用順其祛痰，則可使氣順痰消。桔梗宣肺祛痰，前胡清肺下氣，降氣下痰；茯苓健脾滲濕，濕去則脾旺，痰無由生。四藥合用則宣肺理脾，肺脾之氣運可復。萊菔子、焦山楂、神曲以健脾助運化，脾氣旺則肺氣合?？v觀李宜瑞教授用藥，充分考慮小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，及體質較弱之特性，用藥偏于平和，如此既可使病邪去又不傷及臟腑之氣，故療效顯著。

李宜瑞教授指出，臨床上小兒慢性咳嗽的病癥各不相同，可見于各種疾病，但只要其臨床證候相同，則可“異病同治”；反之，同一疾病過程中的不同時段出現(xiàn)不同證候表現(xiàn)，則可“同病異治”。故臨床中醫(yī)診治慢性咳嗽的關鍵是要正確辨其證型。且因小兒慢性咳嗽容易發(fā)病，傳變迅速，故需根據臨床癥狀準確辨證，及時治療。同時，李宜瑞教授強調臨床上治療慢性咳嗽須因人因地因時制宜，注重小兒的整體情況，綜合考慮患兒年齡、體質、季節(jié)、地域等諸多因素，隨證治之。