陳瓊珍 吳燕霞 李 蘭 黃秋芳

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院1 護(hù)理部，2 內(nèi)一科 ，南寧市 530219 ，電子郵箱：1297463638@qq.com)

【提要】 隨著我國經(jīng)濟(jì)、社會的快速發(fā)展，慢性病發(fā)病率、病死率不斷升高。目前我國尚未形成有效的慢性病護(hù)理管理模式。本文對慢性病軌跡模式在慢性病護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

隨著我國經(jīng)濟(jì)、社會的快速發(fā)展，居民飲食生活習(xí)慣的變化，使各種慢性病的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。統(tǒng)計(jì)顯示，2012年我國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)的86.6%[1]。慢性病已嚴(yán)重威脅我國居民身體健康，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。我國慢性病管理起步晚，至今未形成有效的慢性病管理模式。慢性病軌跡模式是由Corbin和Strauss提出[3]，其目的在于幫助人群避免發(fā)生慢性疾病，患病后幫助患者維持病情的穩(wěn)定并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保持穩(wěn)定的心態(tài)，讓患者及照護(hù)人員能更好地了解疾病，提高患者的生活質(zhì)量[4-5]?，F(xiàn)對近年來慢性病軌跡模式在慢性病護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 慢性病軌跡概念

軌跡，是指事物按照某種規(guī)律運(yùn)行的全部路線。慢性病也有其潛在的軌跡，該軌跡可分為9個(gè)階段，分別為：前期、發(fā)病期、危險(xiǎn)期、急性期、穩(wěn)定期、不穩(wěn)定期、恢復(fù)期、惡化期和衰亡期，每個(gè)階段都有其不同的特點(diǎn)。疾病軌跡受多種因素影響，但可以依據(jù)其不同階段的特點(diǎn)進(jìn)行針對性的干預(yù)，實(shí)施不同的護(hù)理，以更好地預(yù)防和控制慢性病，實(shí)現(xiàn)更好的護(hù)理效果[6]。慢性病軌跡模式護(hù)理是從疾病相關(guān)行為、自我概念行為和日常生活行為三個(gè)方面對患者進(jìn)行干預(yù)，其中疾病相關(guān)行為干預(yù)是指慢性疾病的發(fā)展是一個(gè)長期的過程，每一次疾病的惡化都有其征兆，護(hù)理人員幫助患者更好地了解疾病，及時(shí)識別這些征兆，并采取相應(yīng)的措施干預(yù)，減輕或消除疼痛和不適，預(yù)防疾病的進(jìn)一步惡化，避免并發(fā)癥的發(fā)生；自我概念行為干預(yù)指護(hù)理人員引導(dǎo)慢性疾病患者產(chǎn)生積極、正向的自我概念，將疾病融入生活，客觀面對疾病及其結(jié)果，消除負(fù)性思想；日常生活行為干預(yù)指護(hù)理人員為患者提供日常生活能力恢復(fù)的指導(dǎo)與鍛煉，包括外在的(如患者社會活動、家務(wù)勞動生活、個(gè)人自理能力、個(gè)人創(chuàng)造能力等)和內(nèi)在的(如患者的精神活動等)[4]。

2 慢性病軌跡模式的應(yīng)用

2.1 實(shí)施步驟

2.1.1 評估：收集患者臨床資料，明確患者目前所處的疾病軌跡階段，評估患者疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，醫(yī)生、護(hù)士、家屬或患者及其照護(hù)者正確評估本階段患者在疾病相關(guān)行為方面、自我概念行為方面和日常生活行為方面等存在的問題[4，7]。

2.1.2 設(shè)定目標(biāo)：將患者存在的問題按先后順序排列，確定患者目前最急需解決的問題，并根據(jù)目前所處疾病軌跡的特點(diǎn)與患者、家屬共同制定目標(biāo)，目標(biāo)要切合實(shí)際，能滿足患者的需求，并以患者的能力、資源能夠?qū)崿F(xiàn)，且能幫助患者控制疾病[4，7]。

2.1.3 軌跡計(jì)劃：是指為管理疾病發(fā)展軌跡而制訂的計(jì)劃，包括管理疾病過程、控制癥狀、面對殘疾[8]。根據(jù)患者實(shí)際情況，從疾病相關(guān)行為方面、自我概念行為方面和日常生活行為方面等制定計(jì)劃，明確需要干預(yù)及重點(diǎn)干預(yù)的對象，確定由誰來實(shí)施、如何實(shí)施、其他參與人員提供幫助，并限定干預(yù)期限。

2.1.4 實(shí)施：根據(jù)制訂的計(jì)劃實(shí)施干預(yù)。在干預(yù)過程中，護(hù)士可根據(jù)患者的需要提供照護(hù)、健康教育、咨詢、監(jiān)督、支持等不間斷、重復(fù)且靈活的護(hù)理干預(yù)[4，7]。

2.1.5 評價(jià)：對護(hù)士實(shí)施干預(yù)后的效果進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)評價(jià)效果制訂下一個(gè)護(hù)理目標(biāo)。

2.2 慢性病軌跡模式的臨床應(yīng)用

2.2.1 在腦卒中護(hù)理中的應(yīng)用：Kirkevold[9]發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的疾病軌跡包括發(fā)病、早期康復(fù)、持續(xù)康復(fù)、半穩(wěn)定時(shí)期，符合慢性病的軌跡路線。Burton[10]描述了腦卒中患者的疾病軌跡，包括在各個(gè)疾病階段的癥狀體征、心理變化、影響因素和存在問題等，并根據(jù)每個(gè)階段存在的問題制訂個(gè)性化的措施，幫助患者積極應(yīng)對各種不良狀態(tài)并調(diào)整應(yīng)對方式。研究結(jié)果顯示：慢性病軌跡模式明確了腦卒中患者在各個(gè)階段的需求，對腦卒中患者的治療、康復(fù)及臨床護(hù)理有指導(dǎo)意義，是一個(gè)有用的框架[5，10]。

2.2.2 在糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用：Walker[11]將慢性病軌跡模式應(yīng)用于糖尿病的護(hù)理，按照慢性病軌跡的5個(gè)步驟實(shí)施：即評估患者所處的疾病軌跡階段及在疾病相關(guān)行為、自我概念行為和日常生活行為三個(gè)方面的基本情況和影響疾病的因素，制訂個(gè)體化的目標(biāo)和計(jì)劃，并根據(jù)計(jì)劃實(shí)施干預(yù)措施，干預(yù)后及時(shí)對干預(yù)效果進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該模式能提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，并提高護(hù)士的工作效率。

2.2.3 在慢性心力衰竭護(hù)理中的應(yīng)用：Granger等[12]發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者及照顧者對疾病相關(guān)知識不了解，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化征兆，從而耽誤治療，因此，將慢性病軌跡模式用于慢性心力衰竭患者的護(hù)理中，描述慢性心力衰竭的進(jìn)展軌跡，并讓患者及其照顧者掌握該軌跡，以及時(shí)識別影響疾病發(fā)展的因素，并對這些因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施。結(jié)果顯示：慢性病軌跡模式能使患者更好地了解疾病并進(jìn)行自我管理。

2.2.4 在原發(fā)性膠質(zhì)瘤護(hù)理中的應(yīng)用：王濯等[13]將慢性病軌跡模式應(yīng)用于膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者的護(hù)理中，術(shù)前與患者進(jìn)行深度訪談，按慢性病軌跡模式提煉出疾病相關(guān)行為方面、自我概念行為方面、日常生活行為方面等三個(gè)真實(shí)體驗(yàn)主題，結(jié)果認(rèn)為護(hù)理人員應(yīng)重視患者的真實(shí)體驗(yàn)，針對患者存在的問題及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以利于患者手術(shù)的順利進(jìn)行和身心康復(fù)。梅彬彬等[14]以慢性病軌跡模式為理論框架，編制《膠質(zhì)瘤患者全程健康教育手冊》，護(hù)理人員根據(jù)患者疾病軌跡的每個(gè)階段進(jìn)行訪談，評估患者狀況，并根據(jù)當(dāng)前疾病階段的特點(diǎn)確定干預(yù)重點(diǎn)，結(jié)果顯示患者的身體狀態(tài)、心理、社會關(guān)系、個(gè)人觀念、生活質(zhì)量均改善。

2.2.5 在白血病護(hù)理中的應(yīng)用：李先梅等[15]將慢性病軌跡模式用于白血病患者的護(hù)理中，在疾病各階段，對疾病相關(guān)行為方面、自我概念行為方面和日常生活行為方面等進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示該模式能改善白血病患者焦慮、抑郁情緒，提高患者的治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。

2.2.6 在結(jié)直腸癌護(hù)理中的應(yīng)用：張永靖[16]將慢性病軌跡模式應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的護(hù)理中，在不同的疾病階段采取不同的干預(yù)措施，結(jié)果顯示患者的治療不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，護(hù)理滿意度提高。

2.2.7 在HIV感染護(hù)理中的應(yīng)用：Nokes[17]將慢性病軌跡模式應(yīng)用于HIV感染患者的護(hù)理中，在疾病的不同階段實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，并進(jìn)行健康教育，結(jié)果顯示該模式能控制HIV感染相關(guān)癥狀，維持患者帶病生存的狀態(tài)。

2.2.8 在轉(zhuǎn)移性乳腺癌護(hù)理中的應(yīng)用：Reed等[18]以慢性病軌跡為指導(dǎo)，探討轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的疾病軌跡，收集資料評估患者的健康功能，結(jié)果表明慢性病軌跡模式可改變轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的疾病軌跡。

2.2.9 其他慢性疾病的護(hù)理：慢性病軌跡模式還應(yīng)用于多發(fā)性硬化癥[19]、心臟病[20]等其他老年患者的慢性病管理。

3 小 結(jié)

慢性病軌跡模式淺顯易懂，患者易于接受，該模式的應(yīng)用可以提高醫(yī)護(hù)人員和患者對慢性病疾病進(jìn)程的了解，并可以減輕患者抑郁、焦慮、恐懼情緒，提高患者幸福感[21]。根據(jù)慢性疾病的不同階段對疾病進(jìn)行針對性的干預(yù)，能有效地控制疾病進(jìn)展，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者生活質(zhì)量[22]。我國慢性病護(hù)理起步較晚，目前仍處于探索階段，將慢性病軌跡模式引入慢性病臨床護(hù)理工作中仍需要廣大護(hù)理工作者不斷研究、探討，為提升我國慢性病的護(hù)理質(zhì)量提供一個(gè)新的視角。