郭榮榮 張繚云

患者任某，女性，44歲 ，主因全身皮膚黏膜黃染9 d，于2017年5月23日入院。1個(gè)月前因勞累出現(xiàn)四肢抽搐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“癲癇大發(fā)作”，給予抗癲癇治療8 d，出院后繼續(xù)口服抗癲癇藥物治療。10 d前出現(xiàn)全身皮疹，給予抗過(guò)敏及中藥3副治療，9 d前出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，伴全身乏力、食欲不振，遂來(lái)院，患者精神欠佳，食欲睡眠差，白陶土樣大便2 d，小便色黃，體重半年減輕25 kg。

查體：體溫37.0 ℃，脈搏108次/min，神志清楚，精神萎靡，肝病面容，形體瘦，皮膚黏膜中度黃染，散在皮膚抓痕，鞏膜黃染。甲狀腺未觸及明顯腫大，心、肺及腹部除心率偏快外余無(wú)異常，雙下肢輕度水腫。

入院完善相關(guān)化驗(yàn)及檢查：肝功能及凝血：ALT 225 U/L，AST 220 U/L，TBil 786.5 μmol/L ，PT 23.1 s，PTA 37%，INR 1.58；甲狀腺功能：FT3 12.01 pmol/L，F(xiàn)T4 256.97 pmol/L，TSH 0.01 uIU/mL。腹部彩超(2017-05-23 )：肝彌漫性改變，膽囊重度炎性改變，脾大，脾靜脈增寬。甲狀腺超聲(2017-05-23 )：甲狀腺體積不大，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，血流信號(hào)較豐富，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。甲狀腺131碘攝取率示：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，Graves病。診斷：藥物性肝損傷； 肝衰竭；甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves?。话d癇 ？治療：停用可疑藥物，給予異甘草酸鎂聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸積極保肝降酶退黃，并于2017年5月24日及2017年5月29日 行2次人工肝血漿置換，患者黃疸消退，肝功能基本恢復(fù)正常。第一次行人工肝治療后復(fù)查化驗(yàn)：ALT 76 U/L，AST 96 U/L，TBil 423.5 μmol/L，PT 17.4 s，PTA 63%，INR 1.3；甲狀腺功能：FT3 11.44 pmol/L，F(xiàn)T4 256.97 pmol/L，TSH 0.01 μIU/mL。第二次行人工肝治療后復(fù)查化驗(yàn)：ALT 34 U/L，AST 46 U/L，TBil 212.65 μmol/L，PT 15 s，PTA 85%，INR 1.09。2017年6月25日出院時(shí)化驗(yàn)，肝功能正常，甲狀腺功能提示仍甲狀腺功能亢進(jìn)，并于當(dāng)天行131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)。出院半月后復(fù)查肝功能正常。

討論甲亢合并肝損傷主要原因有[1]：①甲狀腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致肝損傷：甲亢累及肝臟時(shí)可引起肝腫大、肝功能異常，甚至黃疸，臨床上稱(chēng)為甲狀腺功能亢進(jìn)性肝損害。單純甲亢造成肝細(xì)胞損害的機(jī)制可能與肝小葉中央相對(duì)缺氧有關(guān)；②抗甲狀腺藥物致肝損傷：抗甲狀腺藥物(antithyroid drug，ATD)常用的有丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(MMI)，主要從肝臟代謝，可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死或發(fā)生嚴(yán)重黃疸。PTU的肝損害發(fā)生率較MMI更高[2]；③原發(fā)性甲亢引起自身免疫性肝炎：自身免疫性肝炎與Graves病、橋本甲狀腺炎均屬于自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確。嚴(yán)重病例可導(dǎo)致肝衰竭及肝硬化。

該患者為中年女性，病程中有“癲癇發(fā)作”及服用抗癲癇藥病史，形體瘦，相關(guān)檢查提示甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝功能異常，診斷明確。治療上給予保肝、降酶及人工肝血漿置換，患者黃疸消退，肝功能基本恢復(fù)正常后行131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)。經(jīng)過(guò)治療，患者病情趨于穩(wěn)定，療效良好。入院后患者經(jīng)第二次人工肝治療后，化驗(yàn)肝功能、凝血均明顯改善，療效顯著。該患者初次服用抗癲癇的治療藥物后出現(xiàn)肝功能異常，停藥后經(jīng)保肝降酶及人工肝血漿置換治療，患者肝酶指標(biāo)迅速恢復(fù)，但當(dāng)時(shí)甲功FT3、FT4指標(biāo)仍然較高且TSH明顯降低，故該患者由藥物引起的肝功能損傷是主要原因。

該患者藥物性肝損傷合并甲亢診斷明確，該患者及時(shí)停用導(dǎo)致肝損傷的可疑藥物并經(jīng)過(guò)保肝、降酶退黃治療后患者肝功能未再惡化。該患者出現(xiàn)重度肝功能損傷，單純使用內(nèi)科藥物的效果有限，結(jié)合人工肝治療，會(huì)使病人肝功能盡快恢復(fù)，挽救患者生命。結(jié)合患者病情，該患者選用血漿置換，可清除藥物及其代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素， 降低血清總膽紅素, 補(bǔ)充凝血因子, 改善內(nèi)環(huán)境, 從而協(xié)助治療肝臟功能不全或相關(guān)疾病，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。本病例患者經(jīng)2次人工肝治療后膽紅素明顯下降，肝功趨于正常，為同位素131I治療提供良好的條件。

甲亢的治療上主要有低碘飲食，減慢心率，在此基礎(chǔ)上使用抗甲狀腺藥物、131I治療 。該患者肝功能衰竭，抗甲狀腺藥物主要從肝臟代謝，可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死或發(fā)生嚴(yán)重黃疸，故內(nèi)科治療、手術(shù)治療均為禁忌證。而甲亢合并肝損傷時(shí)同位素131I應(yīng)該是首選，但該患者肝功明顯受損，131I可引起甲狀腺濾泡破壞，尤其在131I治療后1～2周內(nèi)明顯，甲狀腺激素水平短時(shí)劇增，甲狀腺毒癥可加重，又會(huì)肝功能損傷加重，從而陷入惡性循環(huán)。通過(guò)人工肝及內(nèi)科治療，肝功趨于正常時(shí)，進(jìn)行131I治療安全性更高且療效好。