敖建陽(yáng)，姜小清

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院 膽道一科/膽道惡性腫瘤專(zhuān)病診治中心，上海 200438）

肝門(mén)部膽管癌是指發(fā)生于膽囊管開(kāi)口以上的肝總管和左右肝管的黏膜上皮癌，亦稱(chēng)高位膽管癌或Klatskin腫瘤，由于預(yù)后較差且解剖位置特殊，一直是外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。肝門(mén)部膽管癌是非常棘手的疾病，其難以處理的原因之一是大多數(shù)患者在出現(xiàn)癥狀時(shí)即被診斷為腫瘤進(jìn)展期，非手術(shù)治療的進(jìn)展延長(zhǎng)了轉(zhuǎn)移性或局部不可切除腫瘤患者的總體生存期[1]，然而根治性切除仍然是唯一可能治愈肝門(mén)部膽管癌的手段。在過(guò)去二十年里，外科技術(shù)和圍手術(shù)期管理的改進(jìn)不僅改善了手術(shù)后的效果，而且擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。因此外科也已嘗試?yán)媚承┬碌氖侄我郧谐恍┮酝J(rèn)為不可切除的進(jìn)展期肝門(mén)部膽管癌[2]；這些擴(kuò)展手段通常與輔助或新輔助治療方案相結(jié)合以進(jìn)一步提高總體生存率。

肝內(nèi)膽管侵犯的程度是決定手術(shù)適應(yīng)證和肝切除術(shù)類(lèi)型的關(guān)鍵因素，被廣泛使用Bismuth分型不僅有助于手術(shù)決策和可切除性的判斷，而且還部分反映腫瘤侵襲性。在該分類(lèi)系統(tǒng)中，二級(jí)膽管基底雙側(cè)受累的肝門(mén)膽管癌被定義Bismuth IV型腫瘤。Bismuth IV型腫瘤一直與較差的總體生存率相關(guān)，因此這種類(lèi)型的腫瘤在第7版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）中被定義為T(mén)4疾病并被視為不可切除的腫瘤。得益于外科技術(shù)的發(fā)展，Bismuth IV型腫瘤R0切除術(shù)的可能性增加和總體生存期延長(zhǎng)，在最新的第8版AJCC癌癥分期手冊(cè)中，Bismuth IV型已從T4類(lèi)別中刪除。該修訂表明，Bismuth IV型腫瘤不再是切除的禁忌證。

Bismuth-Corlette II型以上的肝門(mén)部膽管占80%以上，這部分的肝門(mén)部膽管癌根治手術(shù)除了需要切除肝外膽管及骨骼化肝十二指腸韌帶外，還必須聯(lián)合切除部分肝臟才能達(dá)到膽管切緣陰性的根治手術(shù)目的，聯(lián)合尾狀葉的肝臟部分切除已經(jīng)被廣泛接受[3]。為了達(dá)到膽管、血管以及肝臟的切緣無(wú)腫瘤殘留，從而改善患者生存，外科手術(shù)的策略是擴(kuò)大切除范圍，方式為擴(kuò)大的半肝切除及淋巴結(jié)清掃。擴(kuò)大半肝切除術(shù)通常要切除中肝靜脈的遠(yuǎn)側(cè)部分或全段，而后者在正常解剖的基礎(chǔ)上相當(dāng)于切除了左內(nèi)葉或右前葉的一半肝體積。同傳統(tǒng)的聯(lián)合半肝切除術(shù)相比，擴(kuò)大肝切除術(shù)由于切除了更多的肝組織，則意味著更高的術(shù)后并發(fā)癥和肝功能不全的發(fā)生率。我們?cè)谂R床實(shí)踐中相當(dāng)部分肝門(mén)部膽管癌患者，因長(zhǎng)期的肝臟慢性炎癥狀態(tài)或進(jìn)展期膽管癌患者多合并肝功能不良，凝血功能障礙、黃疸、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳等病理狀態(tài)、對(duì)其實(shí)施擴(kuò)大肝切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)感染、出血、肝腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，有必要對(duì)手術(shù)的目的、手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)機(jī)和預(yù)期效果進(jìn)行審慎考量。

從手術(shù)的目的、手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)機(jī)和預(yù)期效果出發(fā)，結(jié)合治療肝門(mén)部膽管癌的安全性、可評(píng)估性、提高擴(kuò)大根治率等方面，我們提出了“計(jì)劃性肝切除”理念?！坝?jì)劃性肝切除”是指針對(duì)涉及大范圍肝切除的患者，建立基于肝功能、肝儲(chǔ)備功能、患者身體狀況、病灶徹底切除可行性為中心的整體評(píng)估方案，對(duì)手術(shù)方案的必要性、可行性和患者耐受手術(shù)打擊的能力做出合理化的評(píng)估，以判斷術(shù)前實(shí)施改善患者肝儲(chǔ)備功能及綜合治療方案的必要性，達(dá)到順利實(shí)施肝切除計(jì)劃的同時(shí)，盡可能將手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)最小化。“計(jì)劃性肝切除”的定義包含兩部分：一部分是通過(guò)系統(tǒng)性術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，有計(jì)劃地保證大范圍肝切除手術(shù)的安全性；另一部分是有計(jì)劃地排除無(wú)法耐受大范圍肝切除的病例。

針對(duì)肝門(mén)部膽管癌的焦點(diǎn)問(wèn)題及研究進(jìn)展，我們建議，為求腫瘤根治性切除，Bismuth-Corlette II型以上的肝門(mén)部膽管癌應(yīng)遵循以下手術(shù)原則：（1）盡可能實(shí)施規(guī)則性肝切除，圍肝門(mén)切除只在患者肝功能不全、高齡等無(wú)法耐受大范圍肝切除的特定情況酌情實(shí)施；（2）聯(lián)合尾狀葉切除；（3）肝十二指腸韌帶、肝下腔靜脈旁、胰頭后上方區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。肝門(mén)部膽管癌的“計(jì)劃性肝切除”有助于實(shí)施擴(kuò)大手術(shù)群體，提高腫瘤根治性切除率，降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

計(jì)劃性肝切除在肝門(mén)部膽管癌中應(yīng)用具體體現(xiàn)為肝功能評(píng)估、肝臟體積測(cè)定及肝臟血管膽管三維重建，選擇性膽汁引流、膽汁回輸，選擇性門(mén)靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）、聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）等。本文從積極手術(shù)方法討論計(jì)劃性肝切除相關(guān)的以下三個(gè)主題：圍手術(shù)期處理，擴(kuò)大手術(shù)切除范圍的手段和多學(xué)科方法。首先，計(jì)劃性肝切除自圍手術(shù)期管理開(kāi)始，細(xì)致的圍手術(shù)期管理對(duì)于手術(shù)的成功至關(guān)重要。其次，討論擴(kuò)大切除肝門(mén)部膽管癌手術(shù)的手段，包括PVE、ALPPS等的選取及實(shí)施。最后，從多學(xué)科治療策略出發(fā)，闡述部分不可切除腫瘤的輔助降期轉(zhuǎn)化治療的可能計(jì)劃性肝切除的方法。

1 計(jì)劃性肝切除手術(shù)的圍手術(shù)期管理

在討論擴(kuò)大根治手術(shù)治療方法之前，需有效解決圍手術(shù)期管理的細(xì)節(jié)問(wèn)題，因?yàn)槌耸中g(shù)技術(shù)外，手術(shù)結(jié)果還取決于圍手術(shù)期管理的質(zhì)量。肝門(mén)部膽管癌術(shù)后報(bào)告的結(jié)果在不同三級(jí)肝膽中心之間是不一致的，術(shù)后死亡率在0到13%之間[2，4-5]。不同中心的死亡率差異部分歸因于各中心之間圍手術(shù)期處理策略質(zhì)量的差異。肝門(mén)部膽管癌最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥是肝切除術(shù)后肝功能衰竭，也是術(shù)后90 d內(nèi)死亡的主要原因。為避免出現(xiàn)這種致命的并發(fā)癥，患者應(yīng)采用以下細(xì)致的圍手術(shù)期處理策略：精確評(píng)估未來(lái)肝臟殘余的體積及功能[6]，在適當(dāng)?shù)母稳~選擇合適的膽管支經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或內(nèi)窺鏡鼻膽管膽道引流[7-8]，并術(shù)前選擇合適的可使保留側(cè)肝臟增大的策略，例如PVE[9]或ALPPS[10]等。

2 圍手術(shù)期策略

2.1 精確評(píng)估未來(lái)肝臟殘余的體積及功能

肝門(mén)部膽管癌累及范圍評(píng)估，包括縱向維度和橫向維度評(píng)估?？v向維度是指肝門(mén)部膽管癌膽管內(nèi)生長(zhǎng)范圍的評(píng)估；橫向維度是指肝門(mén)部膽管膽管外侵犯與轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估。

2.2 選擇性膽道引流

在適當(dāng)?shù)母稳~選擇合適的膽管支進(jìn)行“減黃”引流——選擇性膽道引流（selective biliary drainage，SBD）是肝門(mén)部膽管癌實(shí)施計(jì)劃性肝切除術(shù)前的膽道引流方法，其概念為僅引流未來(lái)殘余肝（future liver remnant，F(xiàn)LR）功能的膽道，或包括FLR的一側(cè)膽道，達(dá)到FLR膽道的充分確切引流。SBD解除了FLR的膽道梗阻情況，能促進(jìn)FLR功能代償。與日本學(xué)者術(shù)前膽道引流首選鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）的觀點(diǎn)不同，我們團(tuán)隊(duì)認(rèn)為經(jīng)皮肝內(nèi)膽管穿刺引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）在目前中國(guó)更有優(yōu)越性，除了簡(jiǎn)單方便之外，也可避免因ERCP后胰腺炎、膽道感染等引起的肝十二指腸韌帶及胰腺水腫，導(dǎo)致腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃難度增加，術(shù)后并發(fā)癥增多。我們采用PTBD外引流方法， 能夠避免引流相關(guān)的膽道逆行感染，不增加術(shù)中的手術(shù)切除難度，經(jīng)PTBD管引流的膽汁需要盡可能回輸，最常用簡(jiǎn)便的回輸方法為膽汁過(guò)濾后口服，膽汁過(guò)濾回輸能促進(jìn)FLR功能的恢復(fù)。

2.3 保留側(cè)肝臟增大的策略——選擇性門(mén)靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）

合并梗阻性黃疸的部分肝門(mén)部膽管癌患者接受合并肝外膽管切除的肝大部切除術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高，切除后肝臟再生率較低[11-12]，因此許多學(xué)者提出了能提高FLR的方法。2011年第9屆歐非肝膽胰會(huì)議上，Schnitzbauer等[13]首次報(bào)道了3例經(jīng)臍韌帶原位劈開(kāi)肝臟同時(shí)結(jié)扎門(mén)靜脈右支的手術(shù)方式，并于次年報(bào)道了更多此類(lèi)病例臨床實(shí)踐結(jié)果，這一術(shù)式被命名ALPPS。自ALPPS開(kāi)展以來(lái)始終處于研究熱點(diǎn)，也伴隨著爭(zhēng)議，其關(guān)注點(diǎn)聚焦于手術(shù)的安全性和倫理性，以及給患者帶來(lái)的術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率，因此日本肝膽外科學(xué)界在ALPPS的臨床實(shí)踐中相對(duì)較為謹(jǐn)慎，而是更為肯定PVE在臨床治療中的價(jià)值。由于介入放射學(xué)的進(jìn)步，門(mén)靜脈栓塞在肝臟切除術(shù)中的適用指征得到了擴(kuò)展。Makuuchi（幕內(nèi)雅敏）將PVE作為輔助技術(shù)引入到肝臟切除的術(shù)前準(zhǔn)備，并于1984年首次將PVE技術(shù)應(yīng)用在肝門(mén)部膽管癌術(shù)前準(zhǔn)備[14]，使許多不具備手術(shù)條件的患者重新獲得了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。我們?cè)鴪?bào)道肝門(mén)部膽管癌PVE組為零手術(shù)死亡[15]；國(guó)外有學(xué)者報(bào)道在肝門(mén)部膽管癌中，ALPPS組術(shù)后90 d死亡率為48%，對(duì)照非ALPPS組術(shù)后90 d死亡率為13%[16]，顯然ALPPS組與PVE相比安全性存在不足，在今天的醫(yī)療環(huán)境中，更應(yīng)以發(fā)展的眼光看ALPPS在肝門(mén)部膽管癌中的應(yīng)用。

3 多學(xué)科治療策略（a multidisciplinary approach）

用于治療晚期肝門(mén)部膽管癌的一種多學(xué)科方法是治療最初不可切除的腫瘤的轉(zhuǎn)化療法。將數(shù)種非手術(shù)療法用于作為一線治療局部晚期不可切除的肝門(mén)部膽管癌，包括放療[17]化療[18]等，可延長(zhǎng)總體生存率并使腫瘤負(fù)荷緩解[19]。能將少數(shù)患者最初無(wú)法切除的腫瘤縮小并降期轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐哪[瘤，該策略我們團(tuán)隊(duì)已在數(shù)例患者中成功實(shí)踐，其生存獲益仍需要在大樣本的前瞻性或回顧性隊(duì)列研究中得到驗(yàn)證。

總之，計(jì)劃性肝切除在肝門(mén)部膽管癌治療中是積極方法，可以在細(xì)致的術(shù)前管理下安全地進(jìn)行。通過(guò)計(jì)劃性肝切除策略，可以減少根治性膽管癌患者術(shù)后的肝功能衰竭發(fā)生率，提高根治切除的幾率。我們希望通過(guò)計(jì)劃性肝切除實(shí)施充分術(shù)前評(píng)估、選擇性膽道引流、選擇性門(mén)靜脈栓塞、多學(xué)科治療的策略等，擴(kuò)大肝門(mén)部膽管癌的可切除病例數(shù)及手術(shù)安全性，作為治療肝門(mén)部膽管癌的標(biāo)準(zhǔn)選擇之一。通過(guò)20余年的臨床實(shí)踐，姜小清教授帶領(lǐng)的東方肝膽外科醫(yī)院膽道一科團(tuán)隊(duì)對(duì)“計(jì)劃性肝切除”的治療體系已形成了清晰、具體的臨床路徑，結(jié)合20年近千例肝門(mén)部膽管癌的治療經(jīng)驗(yàn)，取得了良好的臨床效果。隨著治療發(fā)展，計(jì)劃性肝切除的臨床意義與時(shí)俱進(jìn)，我們認(rèn)為“計(jì)劃性肝切除”已上升成為一個(gè)臨床治療理念，其內(nèi)涵已擴(kuò)展至“有計(jì)劃的縮小病灶體積或減少手術(shù)切除范圍、提高手術(shù)安全性、降低術(shù)后肝衰竭等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”的更寬泛的領(lǐng)域[20]。