譚鈞文 唐健 趙明星 宮金偉 孫繼勇 趙孝波

肝包蟲病也稱作肝棘球蚴病，其病原體為棘球絳蟲，全球范圍內共有小棘球、細棘球、石渠棘球、泡狀棘球及伏棘球絳蟲。但是在我國導致發(fā)病的主要是泡球蚴絳蟲和細棘球絳蟲這兩種，其通過各種途徑進入機體后分別引起囊型包蟲病、泡型包蟲病。包蟲病的好發(fā)部位是肝臟，其次是肺臟，偶可見于脾、腦、腎及心臟等器官[1]。伴隨我國醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，臨床上對于肝包蟲的診治也在不斷推新完善，該文章是從目前對于肝包蟲的診治方面進行綜述，旨在為今后臨床診療提供一定幫助。

一、肝包蟲病診斷

在診斷上，參考的書籍為《包蟲病診斷標準》(WS257-2006)，并將患者的接觸史、相關影像學檢查、流行病史、相關檢驗指標、臨床癥狀及體征等綜合分析來確診。

(一)臨床診斷 患病者多見于流行病區(qū)的牧民或者曾在流行病區(qū)居住、旅游及工作史者，或有密切接觸牛、羊、犬史者?；颊咴诨疾〉脑缙诖蠖鄾]有明顯癥狀，臨床癥狀因囊腫位于肝臟的位置、大小和毗鄰的器官受壓迫的程度以及刺激程度有著不同程度的差距，可出現(xiàn)右上腹包塊、貧血、肝區(qū)疼痛、消化不良等癥狀；如果膽道系統(tǒng)、門靜脈受到肝包蟲囊腫壓迫時，臨床上可發(fā)生黃疸、腹水及脾臟增大等表現(xiàn)；當膈肌受到壓迫可出現(xiàn)呼吸困難及胸痛；若囊腫繼續(xù)增大并在外界因素作用下可發(fā)生囊腫破裂及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)胸悶、皮膚紅斑、腹痛、蕁麻疹等癥狀，少數(shù)者可發(fā)生過敏性休克。伴有全身營養(yǎng)障礙和貧血的患者最常見的為兒童，單發(fā)的巨大囊腫，患者多以右上腹包塊前來醫(yī)院就診，其原因在于包蟲的囊生長得比較快所導致的。在鑒別診斷上，應同肝囊腫、肝膿腫、肝血管瘤等疾病進行區(qū)分，另外，因肝泡型包蟲病的生長特點呈現(xiàn)浸潤性，與肝癌的生長有所相似，所以肝病有“蟲癌”之稱，此類型疾病對相毗鄰組織有著嚴重的破壞性，如果醫(yī)治較晚，死亡率非常高，因此，也要同肝癌進行區(qū)分[2]。

(二)影像學診斷 X線:其在診斷肝包蟲上具有一定的局限性，常不將其納入首選的檢查項目，只有在外囊發(fā)生鈣化的時候，會出現(xiàn)弧形或環(huán)形高密度影。在囊腫發(fā)生破裂的時候，會呈現(xiàn)“水上浮蓮”的特征性表現(xiàn)[3]。

B型超聲波檢查:因該檢查具有經(jīng)濟、無創(chuàng)等特點被認為是診斷及篩查肝包蟲病的首選檢查項目。B超下肝包蟲病共分為六型：囊型病灶的為Ⅰ型；單囊型病灶的為Ⅱ型；多子囊型病灶的為Ⅲ型；破裂型病灶的為Ⅳ型；實變型病灶的為Ⅴ型；鈣化型病灶的為Ⅵ型[4]。B超下又將肝泡型包蟲病分3型：浸潤型病灶的為Ⅰ型；鈣化型病灶的為Ⅱ型；液化空洞型病灶的為Ⅲ型。肝泡型包蟲病與肝囊型包蟲病的不同點在于，其病變的外周沒有包膜存在，并且邊緣呈現(xiàn)不規(guī)則狀態(tài)，診斷上極易與肝血管瘤、肝癌等相混淆，近年來，隨著超聲造影技術的不斷發(fā)展，肝泡型包蟲病同肝癌可相互鑒別。超聲造影下肝泡型包蟲病的病變區(qū)域是沒有造影劑灌注的，有些病變會發(fā)生“乏血供”征象[5]，其特征表現(xiàn)在于病灶的內部沒有血流信號顯示，血流信號只停留在病灶外周形成一個鮮明的界限，有利于手術切除范圍的選擇[6]。

CT在診斷肝包蟲病上是比較準確的一種檢查手段，其可準確的確定其位置、大小及數(shù)目和鄰近組織關系，對手術治療有著指導意義。CT影像下肝囊型包蟲囊腫分為五型：單囊型的為Ⅰ型；Ⅱ型為多子囊型；Ⅲ型為鈣化型；Ⅳ型為實變型；Ⅴ型為內囊破裂型[7]。CT影像下肝泡型包蟲病呈現(xiàn)不均勻的低密度影，并且其邊界也是不清的，其病灶在經(jīng)過增強掃描下無強化，只有其實質發(fā)生液化和壞死的時候才會呈現(xiàn)出“巖洞樣”的特征性變化[8]。當前，隨著CTA、CTC技術的不斷發(fā)展，可對肝包蟲病對鄰近臟器壓迫的程度及侵及的血管作出判斷，對肝包蟲的診治提供很好的信息。

MRI:其診斷價值與CT類似，當膽道受到累及時，MRI對其診斷有著特殊價值，可助對膽管及病灶關系進行辨別。隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，核磁共振質子波普、彌散成像等新技術也不斷問世，在分子生物學上診斷肝包蟲病提供了可能。

(三)免疫學及血清檢查 ELISA法：具有操作簡單、敏感度及特異度強的特點，臨床應用極為廣泛，原理是用已知的抗原或抗體檢測未知的抗體或抗原，通過其顯色的結果進行判斷疾病，通過檢測特異性抗原IgG診斷肝包蟲病時， 其特異性和敏感性高達89.7%和96.5%[6]。補體結合試驗：原理為用已知抗原來檢測相應的抗體，其對肝包蟲診斷陽性率為80%，但有5%左右的患者出現(xiàn)假陽性反應，通過檢測囊液可測出囊腫IgM的存在，其抗體在治愈后可消失，可用于治療后隨訪[9]。

分子生物學檢測：約有5%～10%的泡棘球絳蟲感染是無法通過血清學方法檢測出的，應用Rt-PCR法能夠對泡狀絳蟲特異的mRNA進行檢測，有利于診斷率的提高，近年來，隨著部分純化自然抗原 Em2的發(fā)展，其敏感性及特異性分別為89.13%、98.10%，目前Em2-ELSA已被 WHO 確定為AE免疫診斷的參照指標[10]。

金標滲濾法：包蟲病快速診斷試劑盒是近年來發(fā)展的新技術，其是由固相免疫測定法發(fā)展而來，與其他免疫方法比較，具有較好的敏感性和特異性，快速并且穩(wěn)定性較好，還可以避免相關因素對于診斷的干擾及其他檢測方法對人體的不利影響，在流行病學調查、篩查和醫(yī)院診斷中效率較高且經(jīng)濟，是鑒別兩型肝包蟲病的有效方法，具有重要的臨床應用價值[11]。

二、肝包蟲治療

(一)肝囊型包蟲病的外科治療

1.肝包蟲內囊摘除術

該術式具有創(chuàng)傷小、操作簡便的特點，可最大限度保留有功能的肝組織，不過該術式術后發(fā)生膽漏、殘腔積液及感染的幾率非常高。其原因在于全球范圍內尚沒有將包蟲頭節(jié)殺滅而又對正常肝組織沒有影響的藥物，在穿刺并摘除內囊的時候，無法避免囊腫破裂或者在穿刺的時候囊液溢出，進而使得子囊、頭節(jié)溢出，這時若得不到有效的處理，術后極易復發(fā)[12]。在內囊被摘除后，外囊的殘腔就會發(fā)生血供不佳，時間較長后會發(fā)生纖維素樣壞死，致使殘腔發(fā)生感染。因該術式術后的并發(fā)癥較多，再次手術的可能極大，且費用較高等因素，有關研究者提出，在內囊摘除后對于外囊給予內翻縫合、并加置管引流、囊腔大網(wǎng)膜填塞術等改進方法，取得了很好的臨床療效[13]。

2.肝包蟲外膜內外囊摘除術

是指在肋弓下斜或屋頂切口，切開于外囊、肝實質交接處的肝被膜，在外膜、外囊間隙行充分分離，將包蟲外囊行完整切除，期間予電凝止血，不縫合創(chuàng)面，在其附近留置引流管的一種術式。肝包蟲的外包膜與肝臟間存在一層纖維膜，肝包蟲的外包膜可沿此薄膜完整分離，從而整體摘除肝包蟲，即“肝包蟲外膜完整摘除術”我國彭心宇把此薄膜稱為肝包蟲外囊“外膜”，經(jīng)病理和臨床證明存在[14]。溫浩[15]，對肝包蟲患者采用了肝包蟲外囊完整剝除術，證實該技術安全、簡便、并發(fā)癥少，大大減少了肝損傷的可能性，避免了手術期間周圍組織的感染，且不引起過敏性休克。陳穎[16]在對肝包蟲病外膜內外囊切除術與內囊摘除術手術效果的Meta分析表明，外膜內外囊切除術具有良好的前景。

3.內囊摘除加外囊次全切除術

這種手術的方式是先摘除肝包蟲的內囊，在將外囊盡最大程度剝除，而對毗鄰緊密的膽管、重要血管處的外囊給予保留，使得外囊殘存組織盡量減少，這樣不僅消滅了殘腔，還使得膽漏和出血的發(fā)生率降低。因此，對于那些原位復發(fā)性包蟲病，其通常周圍組織黏連致密，剝離困難，包蟲囊腫緊貼肝門、膽管、重要血管分離困難者，此術式可獲得較理想的效果[17]。

4.經(jīng)皮穿刺治療

有些病情危重、機體體質差、耐受不了手術的患者，超聲引導下穿刺引流、局部注藥進行治療也是一種非常好的方法，該技術具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快、出血量少及住院時間短等優(yōu)點。伴隨醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，超聲、CT引導下經(jīng)皮穿刺硬化治療也獲得了較好的治療效果[18]。而肝包蟲病在超聲引導下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療效果也較好，不僅可以減輕患者病痛，還可延長患者生命，促進生活質量提高[2]。

5.肝部分切除術

肝部分切除術 值得把囊腫在內的肝臟組織給予一同切除，來獲得根治目的，手術要根據(jù)肝包蟲囊腫的位置、大小進行手術，切除范圍應超過病灶邊緣1 cm以上的正常肝組織。此術式的優(yōu)點為復發(fā)率低，缺點為難度大、技術要求高、創(chuàng)傷大、術中失血較多、費用高，通常不拿作治療肝包蟲的首選術式。

6.微創(chuàng)外科治療

主要包括PAIR和腹腔鏡包蟲切除術，PAIR主要是針對單囊型包蟲，目前國內應用較少。應用較多是逐漸完善發(fā)展的腹腔鏡肝包蟲完整切除術，在可選擇適應證的病例中臨床效果良好。

(二)肝泡型包蟲病的外科治療

1.姑息性手術

肝泡型包蟲病病灶侵犯重要血管、膽管時會出現(xiàn)黃疸、感染等并發(fā)癥，這類患者無法獲得根治性手術，為了改善患者生活質量、最大程度減少并發(fā)癥對肝臟的損害，在患者肝功能儲備允許的情況下可行姑息性手術，方法是在不損傷主要血管、膽管的前提下，盡可能切除包蟲病灶，達到緩解癥狀的目的。這類術式術后殘存病灶發(fā)展較快，是否值得進行該手術應該根據(jù)患者多方面情況進行評估。有研究顯示，姑息性手術患者的生活質量及生存時間并不低于肝移植者，且姑息性手術的費用要遠低于肝移植術式[6]。

2.根治性肝切除術

肝泡型包蟲病病灶在肝內呈浸潤性生長，就像惡性腫瘤轉移或對周圍臟器侵犯相似，素有“蟲癌”的稱呼，所以，目前治療肝泡型包蟲病的首選方法為根治性肝切除術，該術式要求切除病灶邊緣 1 cm 以上的正常肝組織，以此來消除增生活躍增生帶，減少復發(fā)[19]。但對感染部位肝臟達到完全根治性切除是極為困難的，該術式不僅風險大、對術者技術的要求也極高，術后并發(fā)癥也較多，費用也較高。

3.肝移植術

對于晚期肝泡型包蟲病無法進行病灶肝切除者，肝移植則是治療的有效方法。因其費用高、供體短缺、術后需應用免疫抑制劑等多方面原因，使得同種異體肝移植術發(fā)展極為受限，而自體肝移植術后不需要應用免疫抑制劑，可避免肝源短缺問題，有著較好的前景。王文濤等[20]，進行離體肝切除聯(lián)合自體肝移植治療晚期肝泡型包蟲病，取得了較好的效果。但因肝移植的創(chuàng)傷大、費用高、難度大、并發(fā)癥多等特點，實際工作中我們要嚴格把握肝移植適應證，避免過度醫(yī)療。

4.藥物治療

藥物治療肝包蟲是一種輔助的辦法，其對術前病灶有著縮小作用，并能夠預防復發(fā)，當前苯并咪唑類藥物是臨床的首選藥物，其常用藥物為阿苯達唑，也是WHO指定治療包蟲病首選藥物之一。但藥物對肝包蟲的根治率較低，長期服用藥物會對肝、腎功能造成損傷，并且病變越大療效越差，仍應提高藥物對肝包蟲病治療的繼續(xù)研究。

三、小結

肝包蟲病是影響牧民身體健康及地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的重要原因，我們應該不斷提高診斷技術及新技術，更好的為臨床診斷提供指導。盡管對肝包蟲的治療方法較多，但在實際中我們應注重個體化，綜合多種因素來選擇最佳治療方法，在取得最佳效果的同時，減少患者病痛、提高生活質量，臨床通過藥物與手術相結合治療能為患者帶來更好的效果。