王阿芹 段培蓓 夏 超 王 瀟 張 敏 王 瓊

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省南京市 210029，電子郵箱：1078651915@qq.ccom)

【提要】 近年來，臨床研究證實刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征(PMS)療效確切且副作用小，但缺乏對刮痧作用機制的研究，使刮痧的臨床應用有一定的局限性。因此，深入研究刮痧治療PMS的機制將為臨床應用提供科學依據(jù)。本文對PMS的發(fā)病機制、刮痧治療的機制及臨床應用情況等方面進行綜述。

圍絕經(jīng)期綜合征(perimenopausal syndrome，PMS)是指女性從生殖期過渡到非生殖期的年齡階段，因卵巢功能生理性衰退及激素水平的波動而出現(xiàn)的一系列不同程度的軀體及精神心理綜合征，又稱更年期綜合征或絕經(jīng)期綜合征，通常發(fā)生在40～60歲。在古醫(yī)籍中記載為“絕經(jīng)前后諸癥”“老年經(jīng)斷復來”“崩漏”“臟躁”“不寐”“郁證”“百合病”等[1-2]。近年來，隨著全球老齡化問題日益突出以及人們工作、生活節(jié)奏加快，PMS的發(fā)病率呈上升趨勢[3]。目前我國40～60歲婦女已經(jīng)達到2億，預計到2030年，該人群數(shù)將上升至2.8億[4]。流行病學調(diào)查顯示，該人群中60.0%～91.0%婦女將會出現(xiàn)PMS，對其個人及家庭和社會產(chǎn)生嚴重的影響[5-7]。因此，關(guān)注圍絕經(jīng)期女性的身心健康，對提高女性生活質(zhì)量、防治心腦血管及骨質(zhì)疏松癥等老年性疾病具有重要的社會意義。

刮痧療法作為中醫(yī) “六大”傳統(tǒng)療法之一，因具有簡便、廉價、療效顯著等優(yōu)勢，廣泛應用于臨床[8]。臨床研究表明，刮痧治療PMS療效確切、無明顯副作用[9-10]。本文就PMS的臨床表現(xiàn)、中西醫(yī)發(fā)病機制、刮痧治療的臨床研究進展進行綜述。

1 PMS臨床表現(xiàn)

基于女性月經(jīng)周期規(guī)律，STRAW(Stages of Reproductive Aging Workshop)+10分期系統(tǒng)[11]把絕經(jīng)期分為3個不同過渡期，即絕經(jīng)前期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期。不同時期的臨床表現(xiàn)各有不同，因心理、社會及生活方式等因素的不同而表現(xiàn)出明顯的個體差異，分為近期癥狀和遠期癥狀[12-13]。(1)近期癥狀：① 月經(jīng)紊亂：月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長及經(jīng)量增多、減少或閉經(jīng)等。② 血管舒縮癥狀：潮熱、出汗，有時伴有寒戰(zhàn)。③ 自主神經(jīng)失調(diào)癥狀：心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴、感覺異常等，如伴冷、熱、痛、麻木感。④ 精神神經(jīng)癥狀：認知功能改變，如記憶力減退、注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，如煩躁易怒、焦慮、抑郁、性欲減少等。⑤ 骨骼肌癥狀：四肢肌肉、關(guān)節(jié)酸痛、乏力。(2)遠期癥狀：① 泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：泌尿生殖道萎縮，出現(xiàn)尿頻、壓力性尿失禁、陰道干澀、反復陰道及尿路感染等。② 內(nèi)分泌代謝紊亂：性激素水平波動，尤其雌激素分泌減少，體重增加，主要表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪以及腰圍的增加。③ 代謝性骨病變：絕經(jīng)后5～10年易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。④ 疾?。喊l(fā)生心腦血管疾病等，絕經(jīng)后期婦女阿爾茨海默病患病率高于老年男性。

2 PMS病因病機

2.1 西醫(yī)學說 目前，PMS的發(fā)病機制尚不十分明確，有內(nèi)分泌學說、免疫功能學說、自由基學說、細胞凋亡學說、血管舒縮因子作用以及心理社會因素等[14]。國際公認的觀點為卵巢內(nèi)分泌學說，即女性進入生殖過渡期后，因卵巢功能逐漸衰退，雌激素、孕激素分泌減少，導致下丘腦-垂體-卵巢軸的相互制約關(guān)系失調(diào)，引起機體多個臟器系統(tǒng)發(fā)生病理生理改變而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀[15]。

2.2 中醫(yī)理論學說 中醫(yī)理論認為，PMS的根本原因在于腎氣虧虛，天癸將竭，沖任二脈氣血疏泄失調(diào)，上逆犯于心、肝、脾等多個臟器，產(chǎn)生血瘀痰濁等病理產(chǎn)物，從而出現(xiàn)一系列證候[16]。腎主藏精，主生長發(fā)育與生殖?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭佣咛旃镏?任脈通,太沖脈盛,月事以時下；……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”[17]。女子年過四旬，腎氣逐漸衰減，癸水減少,精血不足，沖任二脈虧虛平衡失調(diào)，引起臟腑及全身機能失常,進而出現(xiàn)一系列不適癥狀。因此，腎氣衰敗是導致PMS的根本原因，其中以腎陰虛型最為多見[18]。腎主涼潤、寧靜、抑制，腎陰虧虛，不能上濟于心陰以制約心火，使心火偏亢，患者易出現(xiàn)心悸、煩躁、易怒、焦慮、抑郁等癥狀；女子以肝為先天，肝腎精血同源，腎精虧虛，肝失涵養(yǎng)，致肝陽上亢、肝氣郁結(jié)，患者產(chǎn)生頭痛、眩暈、煩躁、抑郁等精神心理癥狀或行經(jīng)不暢、閉經(jīng)等月經(jīng)紊亂；脾為人體后天之本，氣血生化之源，腎氣資助調(diào)節(jié)脾胃以運化腐熟水谷，腎氣虛虧，脾氣虛弱，致沖任失調(diào)，患者可出現(xiàn)腰膝酸軟、畏寒肢冷、尿頻、月經(jīng)紊亂等脾腎兩虛的癥狀；腎藏精，精生髓，腦為髓聚之處，《素問五藏生成》云：“諸髓者，皆屬于腦”[19]，腎精不足，腦失所養(yǎng)，則出現(xiàn)耳鳴、記憶力減退、注意力不集中、乏力等癥狀。故中醫(yī)認為腎氣虛衰是引發(fā)PMS之源，與心、肝、脾、胃、腦等多個臟腑功能失調(diào)聯(lián)系密切。

3 刮痧治療PMS的臨床研究

3.1 刮痧治療PMS的作用機制 十二經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于五官九竅、四肢百骸、皮肉筋骨等全身器官組織，是人體運行氣血、調(diào)整陰陽、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的通路。當機體的臟腑組織發(fā)生病變時，氣血容易瘀阻在與之相關(guān)的經(jīng)絡(luò)穴位上。因此，在特定的經(jīng)絡(luò)穴位上進行一定的良性刺激(如針灸、按摩、刮痧等)可以達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、平衡陰陽、扶正祛邪從而治療疾病的目的。刮痧療法是指通過特制的器具，在辨證施治的基礎(chǔ)上，采用適宜補瀉手法在體表經(jīng)絡(luò)皮部進行刮拭，通過刺激皮部,使皮膚出現(xiàn)潮紅、紫紅色等變化，或出現(xiàn)粟粒狀血斑或血泡等痧象，并伴有局部熱感或輕微疼痛，從而達到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、清除血瘀痰濁、調(diào)整經(jīng)絡(luò)及其所屬臟腑失衡狀態(tài)的治療目的[20]。

目前，西醫(yī)對刮痧治療PMS的作用機制并不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，刮痧主要具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、提高免疫力、改善微循環(huán)、抗氧化等作用[21]。皮膚是人體重要的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫器官，刮痧作為一種刺激手段，可以促進機體釋放神經(jīng)免疫活性物質(zhì)，從而改善或提高患者神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能，使其恢復正常的生理功能。徐東升等[22]運用熒光免疫組織化學技術(shù)對刮痧后大鼠局部組織的化學成分進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，刮痧可上調(diào)局部組織中神經(jīng)元型一氧化氮合酶(neuronal nitrogen monoxide synthetase，nNOS)和組胺的表達，nNOS、組胺參與中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)傳導[23]，提示刮痧的作用機制可能與神經(jīng)調(diào)節(jié)功能相關(guān)。崔向清等[24]發(fā)現(xiàn)，在刮痧后短時間內(nèi)，人體血清白細胞介素1、白細胞介素6、超氧化物歧化酶表達水平明顯升高，提示刮痧可以提高機體免疫力和抗氧化能力。有學者發(fā)現(xiàn)[25-26]，刮痧后局部皮膚溫度比刮痧前以及非刮痧區(qū)升高約1.5℃，刮痧區(qū)域即刻血流值是非刮痧區(qū)域血流值的2倍以上，且可持續(xù)90 min，表明循經(jīng)刮痧可增加經(jīng)絡(luò)的循環(huán)血流量，改善微循環(huán)，提高機體新陳代謝，從而達到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)以及暢通氣血的作用。另外，刮痧在改善血液循環(huán)的同時能夠給組織器官供應更多的氧氣和營養(yǎng)，改善病變部位的缺氧狀態(tài)從而達到清除血液中自由基、抗氧化、抗炎的作用[27-28]。

3.2 刮痧治療PMS效果評價 研究表明，刮痧治療PMS的臨床療效顯著，可以有效緩解患者潮熱、出汗、失眠、乏力、煩躁、易怒等癥狀[29]。薛芳等[30]運用刮痧配合耳穴貼壓治療168例PMS患者，結(jié)果顯示治療總有效率達93.5%。彭德忠等[31]基于子午流注理論使用刮痧治療絕經(jīng)過渡期失眠患者，結(jié)果顯示刮痧療法能顯著提高絕經(jīng)期婦女的睡眠質(zhì)量，且效果優(yōu)于西藥治療。有學者[32]觀察刮痧聯(lián)合清心滋腎湯治療陰虛火旺型PMS的臨床效果，結(jié)果顯示刮痧能有效改善患者潮熱、出汗、失眠、感覺異常、焦慮、抑郁、疲勞和頭痛等癥狀。提示刮痧可以有效緩解PMS婦女的臨床癥狀，改善其生活質(zhì)量。

4 PMS的代謝組學研究現(xiàn)狀

代謝組學是系統(tǒng)生物學的一個重要分支，由英國學者Nicholson JK等于1999年首次提出，主要借助現(xiàn)代分析技術(shù)定量檢測生物體系受到外界刺激前后分子量在1 000以下的小分子代謝物[33]。其機制是生物體受外部刺激(如治療干預前后)后內(nèi)源性物質(zhì)的種類、濃度或相對比例會發(fā)生動態(tài)變化，這種改變最終體現(xiàn)在血漿、尿液等體液代謝物中。利用多組分代謝產(chǎn)物研究可挖掘隱匿在代謝物中的多種信息，建立系統(tǒng)代謝圖譜，揭示由外源性物質(zhì)誘導的生物學事件所作用的靶器官、位點和強弱程度，從整體水平上探究生物體代謝物變化與疾病及治療效應的關(guān)系，為整體評價中醫(yī)藥治療機制提供可能，其特點和方法與中醫(yī)整體觀、動態(tài)觀、辨證觀相契合，符合中醫(yī)治療的自身特點[34]。

目前，已有學者進行PMS發(fā)病機制以及相關(guān)治療后的代謝組學研究。劉妍如[35]運用一維核磁共振和靶向代謝組學及液質(zhì)聯(lián)用分析技術(shù)，發(fā)現(xiàn)有53種差異代謝物與更年期綜合征代謝紊亂相關(guān)，另外，在貫葉連翹治療更年期綜合征的機制研究中找到29種治療前后差異代謝物，主要作用的靶器官為肝臟和脾臟，其次為腎臟。Ke等[36]運用超高液相色譜串聯(lián)四極桿-飛行時間質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)分析115例絕經(jīng)前后女性血漿代謝產(chǎn)物差異，發(fā)現(xiàn)28種潛在的代謝標記物，與之相關(guān)的代謝通路有脂肪酸代謝、磷脂代謝、激素代謝和氨基酸代謝。王燕等[37]發(fā)現(xiàn)，與健康的同齡女性相比，更年期綜合征女性血漿內(nèi)3 種氨基酸、8種脂肪酸及有機酸類等含量異常，提示不同證型更年期綜合征婦女發(fā)生不同程度的氨基酸代謝、脂肪酸代謝、磷脂代謝、能量代謝以及糖代謝等代謝紊亂。Zhang等[38]采用核磁共振技術(shù)進行去卵巢大鼠的血漿代謝組學分析，發(fā)現(xiàn)切除卵巢后的大鼠體內(nèi)糖脂代謝、氨基酸代謝均處于紊亂狀態(tài)。沈淑潔等[39]采用基于液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)對自然PMS大鼠尿液進行差異性代謝物篩選，發(fā)現(xiàn)3條代謝相關(guān)的通路：三羧酸循環(huán)、精氨酸和脯氨酸代謝、乙醛酸代謝。

5 展 望

刮痧療法具有獨特的優(yōu)勢，治療PMS取得較好的臨床療效，然而目前的研究仍有不足之處。大多數(shù)的研究設(shè)計不夠嚴謹，缺乏高質(zhì)量、大樣本、隨機對照試驗。此外，在刮痧手法、經(jīng)絡(luò)選擇、干預療程以及評價指標上沒有統(tǒng)一規(guī)范的方案。目前，代謝組學技術(shù)被逐步運用于中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究，已有穴位干預、逍遙散等的應用研究報道，涉及病種包括糖尿病、癌癥、高血壓等復雜性疾病[40]。但尚無刮痧治療PMS的代謝組學研究報道。已有學者證實基于蛋白組學分析可找到刮痧治療疾病所引起的組織蛋白差異物[41]，而蛋白質(zhì)的變化必然導致代謝產(chǎn)物的變化。所以，有必要基于組織研究代謝產(chǎn)物的變化。因此，今后的研究可參考循證原則，優(yōu)化刮痧臨床操作，形成標準、規(guī)范化的刮痧治療PMS方案，并通過大樣本臨床隨機對照試驗確定刮痧的臨床療效并評價其安全性。同時，借助代謝組學分析技術(shù)，分析刮痧治療PMS前后代謝譜的差異，非靶向篩選調(diào)控物質(zhì)表達靶點，進一步揭示刮痧對潛在內(nèi)源性標志物、效應表達機制及其作用靶器官，為臨床應用刮痧治療PMS提供科學依據(jù)。