王曉妍 謝 芳 郭 棟

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教研室，山東 濟(jì)南 250355）

1 CanMEDS-FM框架

20世紀(jì)90年代，加拿大皇家內(nèi)科和外科醫(yī)師學(xué)會提出CanMEDS框架 (canadian medical education direction system framework)，旨在通過定義各專業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中所需的勝任力來指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐［1］。由于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，加拿大家庭醫(yī)師學(xué)會于 2009年在CanMEDS框架的基礎(chǔ)上發(fā)布了 CanMEDS-FM框架（CanMEDSFamily Medicine）。CanMEDS-FM 框架提出了全科醫(yī)學(xué)的4個基本原則：（1）醫(yī)患關(guān)系是全科醫(yī)師角色的核心內(nèi)容；（2）全科醫(yī)師是集多種技能為一身的臨床醫(yī)師；（3） 全科醫(yī)學(xué)以社區(qū)為根基；（4）界限分明的專業(yè)領(lǐng)域中，全科醫(yī)師是一種寶貴的資源。同時，CanMEDS-FM將4個基本原則整合于不同的崗位勝任力之中。全科醫(yī)生7種崗位勝任力，包括：家庭醫(yī)學(xué)專家、溝通者、合作者、管理者、健康促進(jìn)者、學(xué)者、專業(yè)人士［2］。CanMEDS-FM框架目的是改善全科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和提高全科醫(yī)師的崗位勝任力。

2 整合式教學(xué)策略的提出及其內(nèi)涵

“整合式教學(xué)策略”不同于混合式教學(xué)的“1+1”或是“1+n”，而是要將不同的教學(xué)模式的理論、過程、方法與技術(shù)的各個方面進(jìn)行融合，形成一種嶄新的模式。

“整合式教學(xué)策略”內(nèi)涵包括以下幾點(diǎn)：（1）整合性思維。教學(xué)方法改革涉及對人才培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)對象、教學(xué)條件、教學(xué)環(huán)境等不同種類事物或概念關(guān)系的認(rèn)知與心理重構(gòu)，因而需要教育者的整合性思維活動；（2）整合性教學(xué)資源。需要整合課程資源、教學(xué)資料庫、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)應(yīng)用平臺等，實(shí)現(xiàn)不同數(shù)據(jù)庫與平臺間的資源共享，從而保障教學(xué)的有效與高效運(yùn)行；（3）整合性內(nèi)容。我們可以將理論性知識按照知識點(diǎn)進(jìn)行整合，理論知識與臨床實(shí)踐技能可以整合，臨床知識和實(shí)踐與醫(yī)學(xué)人文可以整合，等等。整合教學(xué)內(nèi)容的目的是為了實(shí)現(xiàn)特定的教學(xué)目標(biāo)；（4）整合性方法。需要突破現(xiàn)有的模式和方法，根據(jù)課程內(nèi)容和學(xué)生特點(diǎn)，汲取現(xiàn)有教學(xué)模式的精華，整合形成新的教學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)線上與線下教學(xué)、課內(nèi)與課外教學(xué)的無縫銜接，以提升教學(xué)效果；（5）整合性教學(xué)評價體系。按評價主體可分為教師評價學(xué)生、學(xué)生評價教師、學(xué)生自評、學(xué)生互評。按照評價內(nèi)容，可分為知識、技能、情感等層面。

3 整合式教學(xué)策略的實(shí)踐

3.1 研究課程及對象 研究課程《全科醫(yī)學(xué)概論》，研究對象：中醫(yī)學(xué)五年制全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生，班級學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組 30人。實(shí)驗(yàn)組采用整合式教學(xué)策略教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。

3.2 教學(xué)內(nèi)容模塊化 全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)包括全科醫(yī)學(xué)基本理論、社區(qū)常見病的全科醫(yī)學(xué)照顧、基層醫(yī)療衛(wèi)生管理、健康檔案管理、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)患溝通等。通過整合性思維進(jìn)行頂層設(shè)計，對現(xiàn)有教學(xué)資源加以整合，并將課程內(nèi)容加以整合，分為基礎(chǔ)理論、社區(qū)常見病全科照顧、社區(qū)實(shí)踐三大模塊。

3.3 以CanMEDS-FM框架為基礎(chǔ)細(xì)化教學(xué)目標(biāo) 根據(jù)CanMEDS-FM框架中闡述的全科醫(yī)師所需的4個基本原則和7種崗位勝任力，細(xì)化基礎(chǔ)理論、社區(qū)常見病的全科照顧、社區(qū)實(shí)踐三大模塊的教學(xué)目標(biāo)。

3.4 整合教學(xué)方法及評價方法 依據(jù)“基礎(chǔ)理論、社區(qū)常見病的全科照顧、社區(qū)實(shí)踐”三大模塊各自教學(xué)內(nèi)容的特點(diǎn)，探索相應(yīng)的整合性教學(xué)方法、整合性教學(xué)評價體系。

3.4.1 基礎(chǔ)理論模塊 “基礎(chǔ)理論”模塊內(nèi)容包括：全科醫(yī)學(xué)發(fā)展、全科醫(yī)學(xué)相關(guān)概念、全科醫(yī)學(xué)特征、全科政策等。此模塊內(nèi)容不存在弄不懂的問題，教學(xué)策略以自主學(xué)習(xí)為主，教師講解要點(diǎn)，并在網(wǎng)絡(luò)平臺完成考核。具體步驟如下：

（1）自主學(xué)習(xí)（為主）：以課本為基礎(chǔ)，學(xué)生在教師指導(dǎo)下，依托E-learning、慕課、微課等網(wǎng)絡(luò)平臺資源學(xué)習(xí)，并查找相關(guān)資料，開展自學(xué)；（2）教師講解要點(diǎn)：教師通過“希沃易+”等網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，提供資料、回復(fù)學(xué)生疑問，并在課堂中講解要點(diǎn)，帶領(lǐng)學(xué)生對相關(guān)政策進(jìn)行解讀；（3）學(xué)生反思：課后學(xué)生反思、總結(jié)學(xué)習(xí)成果，并在線提交；（4）進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，參加考核。每個主題學(xué)習(xí)結(jié)束之后，學(xué)生需按要求時間進(jìn)入“希沃易+”或“對分易”等網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺進(jìn)行在線答題考核，考核成績記入期末考試成績。

3.4.2 社區(qū)常見病的全科照顧模塊 此模塊教學(xué)策略是將CBL教學(xué)（案例教學(xué)）、PLTL教學(xué)（同伴主導(dǎo)的小組學(xué)習(xí)）以及微格教學(xué)法相整合。

（1）編寫教學(xué)案例：此模塊全部采用案例開展教學(xué)，因此，教師需事先編寫符合教學(xué)目標(biāo)和學(xué)生特點(diǎn)的教學(xué)案例；（2）PLTL教學(xué)（同伴主導(dǎo)的小組學(xué)習(xí)）：是在同伴骨干主導(dǎo)的研討會中以創(chuàng)造性思維探究教師給定的素材和案例，以推動學(xué)生主動學(xué)習(xí)并提升各項(xiàng)綜合能力；（3）微格教學(xué)法：是在“角色扮演”教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，利用攝錄像設(shè)備實(shí)錄受訓(xùn)行為并分析評價，以調(diào)整行為。此方法應(yīng)用于案例的角色扮演，是提升醫(yī)患溝通能力的重要手段；（4）評價體系：在以小組為單位的案例學(xué)習(xí)和討論中，評價包括：學(xué)生的自評，組內(nèi)的他評、教師對小組學(xué)習(xí)的總評，以及學(xué)生個人提交學(xué)習(xí)材料的評價。微格教學(xué)法評價：學(xué)生課后錄制角色扮演視頻，提交至網(wǎng)絡(luò)平臺，接受老師和同學(xué)的評價。

3.4.3 社區(qū)實(shí)踐模塊 此模塊采用在“做中學(xué)”的教學(xué)策略，整合 PBL教學(xué)法、Seminar教學(xué)法，SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）參與的評價考核。

（1） PBL整合 Seminar教學(xué)法：①將學(xué)生分為 3~5人的小組，基于社區(qū)實(shí)踐，自由選擇論題或問題，通過多渠道收集資料、分析整理，形成小組的獨(dú)立觀點(diǎn)，同時，小組成員針對小組的獨(dú)立觀點(diǎn)闡釋個人認(rèn)識；②課堂討論：先匯報各組觀點(diǎn)，然后集體交流，其他組的同學(xué)提出異議，小組成員辯駁；③總結(jié)歸納：課后根據(jù)老師和同學(xué)提出的建議，進(jìn)行整理提交。此過程評價包括：對小組的貢獻(xiàn)、課堂答辯表現(xiàn)，學(xué)生自評和互評，最終形成的文字材料等。

（2）技能考核：考核的范圍：個人或家庭健康檔案的建立、社區(qū)常見病臨診能力、醫(yī)患溝通、健康教育等。主要采用SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）參與考核，并予以及時反饋。

3.4.5 實(shí)踐結(jié)果 期末考試總成績（100分）由理論課成績（30分）、案例分析成績（40分）、醫(yī)患溝通（30分）組成，2組學(xué)生成績見表1。實(shí)驗(yàn)組理論課成績與對照組比較P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組病例分析成績和醫(yī)患溝通成績均明顯高于對照組 P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組總成績明顯優(yōu)于對照組P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。數(shù)據(jù)顯示實(shí)驗(yàn)組與對照組學(xué)生理論知識掌握情況差距較小，而案例分析能力和醫(yī)患溝通能力明顯優(yōu)于對照組，實(shí)驗(yàn)組臨床實(shí)踐能力較高。除此之外，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性更好，課后作業(yè)完成質(zhì)量更高，自主學(xué)習(xí)能力顯著提升。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生期末考試成績比較（x±s，分）

4 討論

全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展、全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是我們深化醫(yī)改是否能取得成功的關(guān)鍵因素，是貫徹“分級醫(yī)療”制度的重中之重?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見（國辦發(fā)〔2017〕63號）》，提出加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，深化院校醫(yī)學(xué)教育改革，全面提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，基于云服務(wù)的在線應(yīng)用的推廣，網(wǎng)絡(luò)所具有的文字、聲音、圖表、視頻、動畫等多媒體表現(xiàn)形式，使得網(wǎng)絡(luò)與教育的結(jié)合成為一個必然趨勢。E-learning（electronic learning），即網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)，不僅僅是提供給學(xué)習(xí)者一種新的學(xué)習(xí)方式和途徑，更重要的是E-learning將改變教學(xué)者在教學(xué)中所起的作用，以及教與學(xué)之間的關(guān)系，從而最終改變教育的本質(zhì)［3］。慕課（massive open online courses，MOOC），即大規(guī)模開放在線課程，不僅提供免費(fèi)的優(yōu)質(zhì)資源，還能讓學(xué)習(xí)者得到完整的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。但是現(xiàn)階段，慕課平臺及資源的建設(shè)主體多元且類型龐雜，尚未形成成熟的體系和規(guī)范。當(dāng)慕課與線下教學(xué)結(jié)合時，便出現(xiàn)了“翻轉(zhuǎn)課堂”（flipped class model）。學(xué)生在線完成知識的學(xué)習(xí)，而線下課堂變成了師生之間或?qū)W生之間互動的場所，進(jìn)行答疑解惑、交流知識應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)等。翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)施對于教學(xué)資源與教學(xué)目標(biāo)的匹配度以及技術(shù)平臺的穩(wěn)定性與便捷性的要求都很高，否則難以保障教學(xué)的效率和質(zhì)量?；趩栴}的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL） 是以小組的形式進(jìn)行，由教師提供獲得學(xué)習(xí)資源的途徑和學(xué)習(xí)方法的適當(dāng)指導(dǎo)，創(chuàng)設(shè)情景，學(xué)生根據(jù)已有的知識經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行資料的重組和搜集，提出問題假設(shè)，進(jìn)行驗(yàn)證，進(jìn)而得出結(jié)論。同樣，PBL的開展需要大量師資和教學(xué)資源的支持，在短時間內(nèi)難以大面積開展。

新型教學(xué)模式也被嘗試應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革實(shí)踐中，但是每一種教學(xué)模式都具有自己的優(yōu)勢與局限，單一的模式無法滿足復(fù)雜教學(xué)的需要。在具體的實(shí)踐中，應(yīng)該自覺地從單一的模式建構(gòu)走向多種模式的聯(lián)合運(yùn)用，提出“混合式”教學(xué)模式。例如：基于 E-learning的混合式教學(xué)模式［3］、結(jié)合傳統(tǒng)課堂與MOOC的混合式教學(xué)模式［4］、“互聯(lián)網(wǎng)+”的混合式教學(xué)模式［5］、多維互動的 SPOC混合式教學(xué)模式［6］、基于MOOC+SPOC的混合式教學(xué)模式［7］，等等。這些“混合式教學(xué)模式”，可一定程度上減少每種教學(xué)模式的弊端，揚(yáng)長避短。不足之處在于現(xiàn)階段的混合式教學(xué)，多停留在形式上，缺乏系統(tǒng)性，沒有從教學(xué)理論層面將各種學(xué)習(xí)要素進(jìn)行有機(jī)融合。

我們在理論研究與授課實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求，不斷探索實(shí)踐，提出以上整合式教學(xué)模式，在實(shí)踐中取得良好的教學(xué)效果。我們認(rèn)為“整合式教學(xué)策略”的實(shí)施關(guān)鍵在于“因人制宜、因地制宜、因時制宜”，根據(jù)各個高校的客觀教學(xué)資源、教學(xué)環(huán)境，面對的學(xué)生對象不同，課程內(nèi)容的差異選擇適宜的整合式的教學(xué)方法。