內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院(010110)

陳 云

新一輪醫(yī)改以來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)文件強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持中西醫(yī)并重的重要方針，充分發(fā)揮中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)的重要作用[1]，中醫(yī)類醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中不可或缺的組成部分，2012-2016年中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)量累計(jì)增長(zhǎng)28.1%，約占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的8.5%[2]。當(dāng)前我國(guó)社會(huì)老齡化程度不斷加深，慢性病流行趨勢(shì)日漸嚴(yán)峻，研究表明，中醫(yī)的“治未病”理念，將為中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展帶來(lái)巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)[3]，本文分別使用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis,DEA)和隨機(jī)前沿分析法(stochastic frontier approach,SFA)，對(duì)新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院的運(yùn)行效率進(jìn)行測(cè)算分析，擬為政府部門制定中醫(yī)藥相關(guān)政策提供實(shí)證支持。

資料與方法

1.資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于2012-2016年《全國(guó)中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編》，將研究對(duì)象確定為不包括港澳臺(tái)地區(qū)在內(nèi)31個(gè)省份的中醫(yī)類醫(yī)院。中醫(yī)類醫(yī)院包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)院。參照《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》的區(qū)域劃分方法進(jìn)行東、中和西部地區(qū)劃分。

2.研究方法

(1)方法選擇

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率評(píng)價(jià)方法主要分為非參數(shù)與參數(shù)法兩種，DEA是一種可用于跨期和多投入—多產(chǎn)出的非參數(shù)效率評(píng)價(jià)方法[4]，研究多使用CCR和BCC 模型[5-8]，SFA是一種基于參數(shù)多投入單產(chǎn)出的效率估計(jì)方法，其主要優(yōu)點(diǎn)在于能夠很好地區(qū)分無(wú)效率項(xiàng)和隨機(jī)誤差項(xiàng)[9]。本研究綜合兩種評(píng)價(jià)方法優(yōu)點(diǎn)，采用DEA與SFA組合分析，根據(jù)SFA原理構(gòu)建以下模型：

Ln(Inputit)=α0+α1·(lnX1it)+α2·(lnX2it)+α3·(lnX3it)+εit

(1)

其中，Input表示投入；αi為各投入指標(biāo)的待估計(jì)參數(shù);α0為截距項(xiàng)，εit=vit-υit，由vit和υit兩部分組成。

(2)指標(biāo)選取

通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率相關(guān)研究的文獻(xiàn)回顧，并結(jié)合DEA對(duì)于投入、產(chǎn)出指標(biāo)選取要求，從財(cái)力、人力和物力資源三個(gè)維度，分別選取財(cái)政補(bǔ)助收入(X1)、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)(X2)和實(shí)際床位數(shù)(X3)作為投入指標(biāo)，從服務(wù)量、經(jīng)濟(jì)效益兩個(gè)維度選取年診療總?cè)舜螖?shù)(Y1)、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入(Y2)作為產(chǎn)出指標(biāo)。

(3)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)整理建庫(kù)。使用DEA 2.1計(jì)算2012-2016年各省份中醫(yī)類醫(yī)院的各項(xiàng)效率值，并對(duì)存在投入冗余與產(chǎn)出虧空的省份進(jìn)行整理分析。使用Frontier 4.1分析2012-2016年各省份中醫(yī)類醫(yī)院的技術(shù)效率，根據(jù)其值大小進(jìn)行分級(jí)，探究其主要影響因素。

結(jié) 果

1.DEA分析

(1)2012-2016年我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院效率整體變化情況

如圖1所示，2012-2016年各省份中醫(yī)類醫(yī)院的各項(xiàng)效率值變化略有波動(dòng)，整體上呈現(xiàn)緩慢上升趨勢(shì)，2012年各項(xiàng)效率值依次為0.687、0.896和0.760，2013年除純技術(shù)效率值上升外，其余兩項(xiàng)效率值維持不變，2014-2015年各項(xiàng)效率值穩(wěn)定增長(zhǎng)，2016年各項(xiàng)效率值依次上升至0.739、0.904和0.800。

(2)投入產(chǎn)出情況分析

如表1所示，2012-2016年?yáng)|、中和西部地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院的各投入指標(biāo)均存在不同程度投入冗余。其中，在財(cái)政補(bǔ)助投入方面，東部天津(2014)、海南(2015-2016)， 西部?jī)?nèi)蒙古 (2012)出現(xiàn)投入冗余，表明上述省份應(yīng)提高對(duì)財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的使用率；衛(wèi)生人力投入方面，2012-2016年，東部(福建、山東、天津和河北)、中部(山西、吉林和黑龍江)均存在中醫(yī)人力投入冗余，值得注意地是，2012年西部共有6個(gè)省份存在人力投入冗余，而2013-2016年，只有內(nèi)蒙古和廣西依然存在投入冗余情況，可能與其民族醫(yī)院發(fā)展政策存在關(guān)聯(lián)；在床位投入方面，2012-2016年，東部(福建、山東、河北和海南)、中部(安徽、江西、湖北和黑龍江)、西部(四川、云南、陜西和甘肅等)均存在床位投入冗余，結(jié)果表明，上述省份均存在床位超量配置問(wèn)題。

圖1 2012-2016年我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率整體變化情況

表1 2012～2016年我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院投入冗余情況

(3)產(chǎn)出虧空情況分析

如表2所示，2012-2016年有部分省份中醫(yī)類醫(yī)院均存在不同程度產(chǎn)出虧空情況。其中，在診療服務(wù)方面，東部?jī)H河北(2015)出現(xiàn)產(chǎn)出虧空，2012-2016年中部(山西、黑龍江和江西)與西部(內(nèi)蒙古、四川、貴州、陜西等)均出現(xiàn)產(chǎn)出虧空，且虧空值呈現(xiàn)逐年增大趨勢(shì)；在醫(yī)療業(yè)務(wù)收入方面，東部?jī)H有山東(2012)和海南(2014-2016)出現(xiàn)產(chǎn)出虧空情況，其虧空均值較小，中部(湖南和山西)和西部(貴州、重慶和寧夏)出現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入虧空，虧空值較小。

表2 2012-2016年我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院產(chǎn)出虧空情況

2.SFA分析

SFA分析以年診療總?cè)舜螖?shù)作為產(chǎn)出指標(biāo)，對(duì)2012-2014年各地區(qū)的技術(shù)效率進(jìn)行測(cè)算，借鑒李湘君等的研究方法進(jìn)行效率分級(jí)[9]，分別將技術(shù)效率值≤0.5定義為低效、0.5～0.8定義為中效、>0.8定義為高效。結(jié)果見(jiàn)表3，2012-2016年?yáng)|部技術(shù)效率的均值為0.691，2012年和2013年為高效，整體處于中等效率階段；2012-2016年中、西部技術(shù)效率的平均值分別為0.608、0.550，其技術(shù)效率均處于中等效率水平。SFA結(jié)果表明，東部整體顯著優(yōu)于中、西部中醫(yī)類醫(yī)院運(yùn)行效率改善空間較大，這與前文DEA測(cè)算結(jié)果基本相一致。

如表4所示，財(cái)政補(bǔ)助收入和中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)對(duì)中醫(yī)類醫(yī)院的技術(shù)效率有著顯著的正向作用(P<0.01)，而實(shí)際開(kāi)放床位總數(shù)對(duì)于中醫(yī)類醫(yī)院的技術(shù)效率有著顯著的負(fù)向作用(P< 0.05)；在各產(chǎn)出指標(biāo)中，年末診療人次總數(shù)和衛(wèi)生材料費(fèi)用支出對(duì)于中醫(yī)類醫(yī)院的技術(shù)效率均有著負(fù)向作用(P< 0.05)。

表3 2012-2016年我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院技術(shù)效率平均值及分級(jí)情況

表4 2012-2016年我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院技術(shù)效率影響因素分析

結(jié)論與建議

1.區(qū)域間運(yùn)行效率差異明顯，中、西部改善空間較大

DEA測(cè)算結(jié)果顯示，東部中醫(yī)類醫(yī)院的各項(xiàng)效率值均顯著大于中部和西部，其中，三大區(qū)域間中醫(yī)類醫(yī)院的純技術(shù)效率差值較小，東部與西部的綜合效率和規(guī)模效率差值最大，這與唐齊鑫等研究結(jié)果基本相一致[10]，東、中和西部地區(qū)間中醫(yī)類醫(yī)院運(yùn)行效率差異，追本溯源是區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡的一個(gè)深層次的表現(xiàn)。一方面，在國(guó)家區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展戰(zhàn)略的引導(dǎo)下，中、西部應(yīng)不斷縮短與東部地區(qū)的發(fā)展差距，從根本上改善中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的均衡性；另一方面，各級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院立足現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，以深化新醫(yī)改為抓手，通過(guò)建立起現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提高科學(xué)管理能力，推動(dòng)精細(xì)化管理，改善其運(yùn)行效率。

2.堅(jiān)持控制增量為主的調(diào)控手段，加強(qiáng)引導(dǎo)優(yōu)化配置的內(nèi)在結(jié)構(gòu)

本文通過(guò)分析2012-2016年非DEA有效省份醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入和產(chǎn)出結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分省份存在不同程度的投入冗余和產(chǎn)出虧空，與東、中部相比，西部各省份中醫(yī)類醫(yī)院主要存在人力、床位投入冗余和衛(wèi)生服務(wù)能力產(chǎn)出虧空兩方面。近年來(lái)，中央財(cái)政加大了對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的投入力度，重點(diǎn)支持市縣級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院的能力建設(shè)[11]，各級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院的規(guī)模得以不斷擴(kuò)大，但在人力、床位等投入數(shù)量快速增長(zhǎng)的同時(shí)，診療技術(shù)與服務(wù)能力并未實(shí)現(xiàn)同步提高。SFA結(jié)果也表明，實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)對(duì)于中醫(yī)類醫(yī)院的技術(shù)效率具有顯著的負(fù)向影響，因此，各省區(qū)市衛(wèi)生行政、中醫(yī)藥事業(yè)主管部門應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持以控制增量為主的基礎(chǔ)調(diào)控手段，將運(yùn)行效率作為量化投入的參考指標(biāo)，出臺(tái)相應(yīng)措施引導(dǎo)各級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院，本著成本效益原則，優(yōu)化衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)，提高資源的配置和利用效率，從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)能力的提高。

3.固化兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助投入機(jī)制，建立量化考核投入指標(biāo)體系

本文通過(guò)非DEA有效省份醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入冗余分析發(fā)現(xiàn)，僅有天津(2014)、海南(2014-2016)和內(nèi)蒙古(2012)出現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助投入冗余，SFA結(jié)果同樣提示，財(cái)政補(bǔ)助投入對(duì)于中醫(yī)類醫(yī)院的技術(shù)效率具有顯著的正向影響，這與鄭萬(wàn)會(huì)等研究結(jié)論相一致[12]，新醫(yī)改以來(lái)，兩級(jí)政府對(duì)于中醫(yī)藥事業(yè)的財(cái)政補(bǔ)助投入對(duì)于提高中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)能力，改善其運(yùn)行效率發(fā)揮了重要作用。但隨著全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式地全面破除，藥品加成收入的取消，驟然加大了各級(jí)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變其運(yùn)行模式的緊迫感，勢(shì)必引導(dǎo)其進(jìn)一步優(yōu)化業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)提升醫(yī)療服務(wù)能力，進(jìn)而加快薪酬制度改革。因此，應(yīng)進(jìn)一步固化中央—地方的財(cái)政補(bǔ)助投入機(jī)制，以各級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院年度運(yùn)行表現(xiàn)為投入依據(jù)，建立起量化考核指標(biāo)體系，在確保各級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院獲得所需財(cái)政補(bǔ)助支持的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)“獎(jiǎng)優(yōu)補(bǔ)優(yōu)”財(cái)政補(bǔ)助資金的“精準(zhǔn)、靶向”流動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院高效發(fā)展積極性，對(duì)于實(shí)現(xiàn)促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的傳承與創(chuàng)新，進(jìn)一步提高為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)可及的傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)能力具有重大現(xiàn)實(shí)意義。