李衛(wèi)平 荀傳輝 郭浩 曹銳 盛偉斌 郭海龍

作者單位：830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科

頸椎感染是指椎間盤及相鄰椎體的感染性病變[1]，常因免疫力低下、感染、血行轉(zhuǎn)移、外傷、侵襲性操作等造成，可發(fā)生在脊柱各節(jié)段, 病程進(jìn)展快，臨床癥狀較嚴(yán)重，早期診斷困難，常誤診為頸椎病等，一經(jīng)診斷應(yīng)及時(shí)治療。頸椎感染多見于結(jié)核性、布魯桿菌性、化膿性及不明原因的感染。頸椎感染的治療策略仍有爭議[2-3]，其治療方式可采取手術(shù)及非手術(shù)治療。

Arora等[4]對非手術(shù)治療的效果給予充分肯定，但Moon等[5]認(rèn)為非手術(shù)治療并不能降低頸椎后凸畸形及神經(jīng)癥狀發(fā)生率。一期病灶清除及內(nèi)固定可快速解除脊髓壓迫、重建脊柱穩(wěn)定、有效改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)方式包括前路或前后路聯(lián)合手術(shù)，Wang等[6]對頸椎感染進(jìn)行全面深入的Meta分析，報(bào)道了需要手術(shù)治療患者占18%～43%，最值得推薦的方法是一期前路病灶清除術(shù)。后路手術(shù)廣泛剝離椎旁肌，除可能增加醫(yī)原性損傷外，還降低了局部組織的抗感染能力[5]，術(shù)后頸椎后凸畸形原因之一可能是頸后肌群損傷。前路手術(shù)經(jīng)肌間隙入路，該手術(shù)入路可有效避免后路手術(shù)的一些弊端。

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科2010年6月至2016年6月采用一期前路病灶清除、椎間植骨及頸前鈦板內(nèi)固定術(shù)治療頸椎感染患者共58例，療效確切。

資料和方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷明確(通過臨床癥狀、影像學(xué)檢查及生化免疫檢查確診)，伴有頸椎失穩(wěn)而產(chǎn)生的頸部疼痛癥狀；(2)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查表現(xiàn)相符，伴有進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙或嚴(yán)重的持續(xù)性頸項(xiàng)痛；(3)化療效果不理想，病灶范圍擴(kuò)大或臨床癥狀加重；(4)病椎殘余高度超過原有椎體的1/3，可以完成前路支撐植骨。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核，痰涂片抗酸染色陽性或分枝桿菌培養(yǎng)陽性；(2)并發(fā)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)；(3)既往有頸椎手術(shù)史或并發(fā)頸椎腫瘤等疾病史；(4)頸椎后凸畸形嚴(yán)重，單節(jié)段或雙節(jié)段內(nèi)固定后矯正高度丟失風(fēng)險(xiǎn)較大。

二、臨床資料

(一) 一般資料

我科2010年6月至2016年6月頸椎感染患者共58例納入本研究，男36例，女22例；年齡17～79歲，平均(62.7±12.4)歲；化膿性頸椎感染10例，結(jié)核性頸椎感染35例，布魯桿菌頸椎感染7例，不明原因頸椎感染6例。單間隙感染50例(C2～3 2例，C3～4 9例，C4～5 14例，C5～6 22例，C6～7 3例)、相鄰雙間隙感染8例(C2～3 和C3～4 1例，C3～4和C4～5 1例，C4～5和C5～6 6例)。

58例患者均無明顯誘因，入院時(shí)均有不同程度的頸部疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)術(shù)前平均(5.3±0.8)分。36例患者(62.1%)伴有四肢麻木、無力、腱反射亢進(jìn)等神經(jīng)癥狀，42例(72.4%)患者有發(fā)熱史，5例患者高熱，37例患者低熱，其中27例患者為午后低熱并伴有乏力、盜汗、納差。

實(shí)驗(yàn)室檢查：8例(13.8%)患者血常規(guī)白細(xì)胞總量和中性粒細(xì)胞百分率增高；42例(72.4%)患者血紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)>20 mm/1 h，范圍在20～100 mm/1 h；36例(62.1%)患者C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)>8 mg/L，范圍在8～89 mg/L；8例(13.8%)患者血清布魯桿菌凝集試驗(yàn)滴度>1∶160，呈陽性。

(二)治療方法

1.術(shù)前及術(shù)后準(zhǔn)備: 58例患者入院后均完善血常規(guī)、ESR、CRP及血清布魯桿菌凝集試驗(yàn)，行頸椎正側(cè)位X線攝影，以及頸椎CT掃描與三維重建、頸椎MRI檢查，以排除全身其他系統(tǒng)活動(dòng)性感染存在，并補(bǔ)液糾正患者電解質(zhì)紊亂、改善貧血和低蛋白血癥等；如患者病情快速進(jìn)展、產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，在排除絕對手術(shù)禁忌證后于入院當(dāng)天行急診手術(shù)?；颊呔@得完整的術(shù)后隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間13～32個(gè)月，平均(24.9±6.4)個(gè)月。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療及抗感染治療，患者復(fù)查符合以下標(biāo)準(zhǔn)后停藥：(1)全身情況良好，體溫正常，已恢復(fù)日?；顒?dòng)；(2)局部癥狀消失，無疼痛；(3)隨訪復(fù)查連續(xù)3次ESR和CRP正常，(4)影像學(xué)復(fù)查顯示病變節(jié)段骨性愈合良好，膿腫消失。

非特異性頸椎感染患者，術(shù)前采取廣譜抗生素治療。術(shù)后根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果選擇敏感藥物進(jìn)行治療(細(xì)菌培養(yǎng)陰性者靜脈使用頭孢哌酮-舒巴坦)，靜脈途徑給藥 3～6周，再口服給藥至少4～10周，直至白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP和ESR恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后均給予頸部支具固定6周[7-8]。

結(jié)核性頸椎感染患者給予抗結(jié)核藥物治療2～4周：異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d(空腹口服，體質(zhì)量超過60 kg者給予0.6 g/d)，鹽酸乙胺丁醇0.75 g/d，吡嗪酰胺片1～5 g/d，均為每日頓服。布氏桿菌病性頸椎間隙感染患者給予多西環(huán)素0.1 g/次，2次/d，口服；利福平0.45 g/次，1次/d，口服。并囑患者臥床休息，每天攝人高蛋白飲食，糾正中重度貧血，定期監(jiān)測肝功能、腎功能。

患者確診以術(shù)后病理組織學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)檢查結(jié)果為準(zhǔn)。術(shù)后切口引流管留置時(shí)間為引流量連續(xù)2 d 均<5 ml/d后拔除。3種不同的病變用藥方案與術(shù)前相同，給予化膿性頸椎感染患者廣譜抗生素4～8周；給予結(jié)核性頸椎感染患者連續(xù)服用抗結(jié)核藥物18個(gè)月(抗結(jié)核藥物治療總療程應(yīng)為18個(gè)月，藥物同術(shù)前)；給予布魯桿菌性頸椎感染患者口服多西環(huán)素、利福平，連續(xù)服用6周。不明原因頸椎椎間隙感染的患者給予多西環(huán)素加抗結(jié)核藥物治療1年，待患者復(fù)查ESR、CRP等炎癥指標(biāo)連續(xù)3次均處于正常，且影像學(xué)隨訪檢查顯示病灶無復(fù)發(fā)，即可停藥，繼續(xù)保持隨訪[9]。

術(shù)后均行頸托常規(guī)保護(hù)1個(gè)月，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者床上坐起，術(shù)后第2天患者在頸托保護(hù)下下地活動(dòng)至術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)術(shù)后3個(gè)月的復(fù)查情況決定是否去除支具。術(shù)后1周行頸椎X線攝影復(fù)查，術(shù)后1、3、6、12、18及24個(gè)月行頸椎CT復(fù)查，必要時(shí)行頸椎MRI檢查(平掃)；每月進(jìn)行1次血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查，患者每次復(fù)查就診時(shí)可獲得隨訪，理論隨訪時(shí)間為18～24個(gè)月，恢復(fù)較慢的患者適當(dāng)延長隨訪時(shí)間。

2.手術(shù)方法：患者均采用全身麻醉，取仰臥位，頸肩部適當(dāng)墊高，取頸前橫行切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，在頸血管鞘和內(nèi)臟鞘間隙做鈍性分離，顯露頸椎前間隙；術(shù)中可見頸椎前筋膜和前縱韌帶有不同程度水腫，少數(shù)會(huì)發(fā)現(xiàn)局部膿液，空針穿刺確定感染間隙，X線透視下定位，明確手術(shù)節(jié)段。電刀清理椎前水腫病變組織，顯露病變椎間盤及椎體，在正常椎體間安裝椎間撐開器以穩(wěn)定局部，用槍鉗和刮匙清除病變椎間盤、肉芽組織、干酪樣物質(zhì)、鄰近節(jié)段的死骨死腔及壞死感染物質(zhì)；少數(shù)患者感染病變甚至?xí)┢坪罂v韌帶達(dá)到硬脊膜前方，術(shù)中也需進(jìn)一步清除局部病變的后縱韌帶，認(rèn)真探查椎管內(nèi)硬膜外及椎旁，確定無膿液、死骨和死腔殘留，充分解除脊髓壓迫。隨后采用大量生理鹽水反復(fù)沖洗后，取自體髂骨骨塊，將其修整為合適大小后植入椎間隙，取出椎間撐開器，安裝合適長度的頸前路鈦板。若為化膿性頸椎感染，則在術(shù)區(qū)局部放置萬古霉素(500 mg)；若為結(jié)核性頸椎感染疾病或布魯桿菌病性頸椎感染，則在局部放置鏈霉素(6 g)；最后采用醫(yī)用明膠海綿封閉術(shù)區(qū)，留置切口引流管，均由切口旁穿出并給予固定。將術(shù)中清除的病變組織送病理檢查，并送病變組織做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

(三)臨床療效評價(jià)及方法

1.頸椎功能評價(jià)：采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分(頸椎)，JOA總評分最高為17分，最低0分。并按以下公式計(jì)算JOA評分改善率。

JOA改善率(%)=(治療后評分-治療前評分)/(17-治療前評分)×100% (評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：改善率≥75%為優(yōu)；50%～75%為良；25%～49%為中；0～24%為差)

2.患者疼痛程度評價(jià)：采用VAS評分，總分10分，0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。

3.骨愈合評價(jià):按照Eck植骨融合標(biāo)準(zhǔn)[10]評價(jià)植骨融合效果。Ⅰ級：明確融合，植骨間隙完全由骨小梁橋接且重新塑形；Ⅱ級：可能融合，植骨上下緣出現(xiàn)骨小梁，無裂隙，植骨緣未徹底重塑；Ⅲ級：可能未融合，植骨的上緣或下緣因骨小梁未橋接而出現(xiàn)裂隙；Ⅳ級：因植骨吸收或塌陷明確未融合；Ⅴ級：不能評價(jià)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

本組頸椎結(jié)核患者35例在術(shù)后18個(gè)月隨訪時(shí)ESR等檢測指標(biāo)數(shù)值連續(xù)3次正常后停藥，停藥后至末次隨訪時(shí)均無復(fù)發(fā)；化膿性頸椎感染10例中有2例患者在術(shù)后2周切口出現(xiàn)膿性分泌物，經(jīng)二期清創(chuàng)引流管引流切口愈合；布魯桿菌頸椎感染7例，不明原因頸椎感染6例，均一期切口愈合。

二、術(shù)后病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果

所有患者術(shù)中清除的病變組織均送病理檢查，病理組織學(xué)檢查報(bào)告提示：10例為退變髓核組織并中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，符合炎癥性特征，其中6例手術(shù)標(biāo)本鏡下可見微膿腫；35例肉眼可見干酪樣壞死組織，鏡下顯示炎性肉芽腫伴壞死，可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)，其中12例可見少量死骨(提示結(jié)核分枝桿菌及布魯桿菌)；7例可見變性髓核組織和少許纖維細(xì)胞伴膠原變性及慢性炎癥，6例有少許死骨及壞死組織；6例為變性髓核組織伴非特異性炎癥細(xì)胞浸潤(表示正常及退變椎間盤組織)。

術(shù)中清除病變組織標(biāo)本58份送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，14例培養(yǎng)出細(xì)菌，其中金黃色葡萄球菌7例、大腸埃希菌3例、表皮葡萄球菌1例、肺炎鏈球菌1例、溶血性鏈球菌1例，敏感抗生素有頭孢類、青霉素類等抗生素；并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素。培養(yǎng)出抗酸桿菌25例，行抗結(jié)核藥物治療。

三、JOA和VAS評分

術(shù)后所有患者神經(jīng)癥狀及疼痛程度均較術(shù)前明顯改善，末次隨訪時(shí)JOA評分、VAS評分分別與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 58例患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS、JOA評分結(jié)果

注a:末次隨訪與術(shù)前比較

四、植骨融合

術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，植骨融合達(dá)Ⅰ級的患者有36例，Ⅱ級有12例，Ⅲ級有2例，融合率為86.2%(50/58)；融合時(shí)間平均(5.34±0.72)個(gè)月。56例患者在末次隨訪時(shí)達(dá)到Ⅰ級融合，2例患者仍為Ⅲ級；CT隨訪檢查在植骨區(qū)與正常椎體間可見透亮線，但患者無臨床癥狀及體征，CT證實(shí)感染無復(fù)發(fā)及假關(guān)節(jié)形成。整個(gè)隨訪期內(nèi)無一例患者發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等。

實(shí)踐民俗學(xué)需要關(guān)注個(gè)人敘事，這不僅是深入了解當(dāng)?shù)厝说囊?，而且是?chuàng)新民俗志書寫和研究范式的要求。我們有必要從實(shí)證的民俗志書寫理念轉(zhuǎn)到對話與交流的民俗志書寫理念上來。

五、并發(fā)癥

術(shù)后有5例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，給予口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物，隨訪觀察1個(gè)月后均痊愈。術(shù)后確診為化膿性頸椎感染的患者有2例在術(shù)后2周切口出現(xiàn)膿性分泌物，對切口膿性分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果報(bào)告為1例金黃色葡萄球菌和1例表皮葡萄球菌；經(jīng)再次手術(shù)清創(chuàng)、留置引流管，靜脈應(yīng)用藥敏試驗(yàn)對應(yīng)的敏感抗生素，2周后愈合。其余患者切口均為一期愈合。

討 論

一、頸椎感染的臨床特點(diǎn)

頸椎感染多以頸肩部疼痛就診，常常被誤診為頸椎病。多數(shù)患者有體溫升高，體溫升高者白細(xì)胞、ESR、CRP也明顯升高，病程較長患者可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，以上肢疼痛、麻木多見，也可有軀干及下肢受累。感染性病變進(jìn)行性發(fā)展形成的膿腫及頸椎畸形可壓迫脊髓，導(dǎo)致癱瘓。甚至未經(jīng)有效治療的頸椎結(jié)核可形成頸部冷膿腫及皮膚竇道。由于頸椎活動(dòng)度大，若早期頸椎感染未予正規(guī)治療，則后期易引起頸椎后凸畸形，加大治療難度。因此，及時(shí)、徹底手術(shù)清除感染病灶可大幅縮短療程，有效防止脊柱畸形。頸椎感染病灶周圍膿腫長期浸潤食管及氣管后易形成食管瘺或氣管瘺，造成嚴(yán)重的頸部及肺部感染而危及生命，因此，該疾病一旦診斷，應(yīng)立即采取積極的治療措施[9]。

早期X線攝影檢查多無明顯異常，中晚期顯示椎間隙高度降低、關(guān)節(jié)間隙模糊，上下終板不規(guī)則、毛糙，鄰近椎體骨質(zhì)疏松、增生硬化或骨橋形成，嚴(yán)重者可見骨質(zhì)侵蝕破壞、節(jié)段間塌陷、移位或頸椎生理曲度減小。CT檢查顯示上、下終板破壞呈毛刷狀或蟲蝕狀，鄰近椎體骨質(zhì)破壞可見死骨、死腔、椎旁及椎管內(nèi)膿腫或肉芽組織及椎旁軟組織呈散在碎片狀的低密度影。MRI檢查顯示椎間盤及鄰近節(jié)段T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號或混雜信號，無明顯強(qiáng)化，可見鄰近節(jié)段骨質(zhì)破壞、死骨、死腔、椎旁及椎管內(nèi)膿腫或肉芽組織。

病理學(xué)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查是診斷頸椎感染的金標(biāo)準(zhǔn)。病理檢查可見炎性細(xì)胞浸潤及組織壞死，細(xì)菌培養(yǎng)陽性可進(jìn)一步明確診斷。同時(shí)為提高陽性率，術(shù)中清除病變組織可分成多個(gè)樣本同時(shí)送檢[7]。

二、一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的可行性

目前，臨床研究認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定個(gè)體化的綜合治療方案[11]，感染組織清創(chuàng)和穩(wěn)定重建被證明對患者恢復(fù)將產(chǎn)生積極的影響[12]。對于頸椎感染，一般均采用頸前右側(cè)入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)[13]。本組患者均為累及頸椎間隙的單節(jié)段或雙節(jié)段感染，其中化膿性感染10例，結(jié)核性感染35例，布魯桿菌感染7例，不明原因感染6例，所有患者均行前路病灶清除椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后均獲得了良好的植骨融合，隨訪期間無一例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、節(jié)段間塌陷等現(xiàn)象；所有患者癥狀均得到了有效的緩解，疼痛評分術(shù)前平均(5.3±0.8)分，末次隨訪平均(0.6±0.5)分；頸椎功能JOA評分術(shù)前平均(11.0±0.9)分，末次隨訪平均(15.9±0.8)分。

在頸椎感染性疾病病灶區(qū)放置鈦合金釘板內(nèi)固定是否會(huì)增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)一直存在爭議。文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)固定器的使用與術(shù)后復(fù)發(fā)沒有必然聯(lián)系；很多研究者認(rèn)為內(nèi)固定器使用能夠迅速穩(wěn)定局部節(jié)段，不僅有利于植骨塊的生長，促進(jìn)節(jié)段間融合，防止植骨塊吸收、移位和塌陷等，而且有利于對感染的治療，減少局部復(fù)發(fā)。本組58例患者中，病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)后并未發(fā)生內(nèi)固定器影響愈合及增加感染的情況。頸椎椎體本身血供豐富，而椎間盤及纖維環(huán)的血供差，局部形成的炎癥不容易得到控制，術(shù)中病灶徹底清除的同時(shí)又開放了病灶，利于術(shù)后抗感染藥物到達(dá)病灶，也為內(nèi)固定器的放置創(chuàng)造了條件。

三、一期前路病灶清除植骨融合手術(shù)的時(shí)機(jī)、指征和病灶清除范圍

清除病灶、脊髓充分減壓、重建頸椎的穩(wěn)定性、防止或糾正頸椎畸形及保護(hù)神經(jīng)功能是頸椎感染手術(shù)的目的。與脊柱其他區(qū)域相比，頸椎感染常常更需要進(jìn)行手術(shù)治療[8]。通過適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定手術(shù)，患者術(shù)后進(jìn)行早期活動(dòng)將成為可能[14]。頸椎感染病變發(fā)展形成膿腫和畸形可壓迫脊髓，出現(xiàn)癱瘓，可增加患者治療的費(fèi)用、手術(shù)治療的難度及風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者認(rèn)為早期、及時(shí)、徹底行病灶清除內(nèi)固定術(shù)，可以縮短病程，有效防止頸椎畸形。

手術(shù)時(shí)機(jī)：早期頸椎結(jié)核、尚未出現(xiàn)四肢癱瘓癥狀的患者，通常要至少進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療2 周、ESR低于 40 mm/1 h、體溫低于 37.5 ℃，結(jié)核中毒癥狀較抗結(jié)核藥物治療前明顯減輕，才考慮實(shí)施手術(shù)治療；存在四肢癱瘓癥狀的患者，尤其是癥狀進(jìn)行性加重，以及伴較大膿腫致氣道阻塞的患者，在排除血行播散性肺結(jié)核及心肺功能障礙等禁忌證的情況下應(yīng)盡早手術(shù)或行急診手術(shù)。并發(fā)基礎(chǔ)疾病者，高血壓患者血壓控制在160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)腦血管問題；糖尿病患者餐后血糖控制在11.1 mmol/L以下，并與相關(guān)科室會(huì)診、評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后再安排手術(shù)[15-16]。

手術(shù)適應(yīng)證：(1)脊髓壓迫所致的脊髓或神經(jīng)根壓迫、神經(jīng)功能缺損、頸椎頑固性疼痛者；(2)影像學(xué)檢查顯示存在椎體不穩(wěn)定或出現(xiàn)后凸畸形者，死骨、膿腫形成與脊髓壓迫者；(3)經(jīng)抗生素治療效果不佳，病情進(jìn)行性加重，神經(jīng)功能惡化者；(4)病椎尚未骨性融合者。

術(shù)中過度截骨可能造成醫(yī)原性不穩(wěn)定和二次手術(shù)，而且并發(fā)癥發(fā)生率更高。我科在術(shù)中結(jié)合影像學(xué)檢查資料，明確患者椎體感染的范圍，盡可能保護(hù)健康的骨質(zhì)，徹底清除病灶內(nèi)膿液、干酪樣物質(zhì)、肉芽組織、死骨、硬化骨質(zhì)。病灶清除范圍過大不但會(huì)影響頸椎的穩(wěn)定，增加損傷神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)影響內(nèi)固定術(shù)的固定效果[17]。

四、手術(shù)并發(fā)癥及處理

術(shù)中要輕柔操作，避免對喉返神經(jīng)進(jìn)行長時(shí)間過度牽拉，可以有效降低術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率。本組5例(8.6%)患者出現(xiàn)聲音嘶啞，給予口服甲鈷胺片等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)痊愈；對于術(shù)中硬膜損傷者則應(yīng)立即予以修復(fù)，以免增加逆行性蛛網(wǎng)膜下腔感染的風(fēng)險(xiǎn)；對于術(shù)后頸部持續(xù)性疼痛、發(fā)熱和傷口滲出的患者需要再手術(shù)并放置引流管。術(shù)后感染患者，檢查食管損傷也是非常重要的，可以通過X線食管鋇餐造影和頸部或胸部CT增強(qiáng)掃描來明確是否有食管損傷[18]。如果有食管損傷，應(yīng)早期修補(bǔ)，清創(chuàng)，放置導(dǎo)管引流和使用廣譜抗生素，直到X線、食管鋇餐造影證實(shí)對比劑沒有從修復(fù)部位泄漏。本組患者中，2例化膿性頸椎間隙感染患者術(shù)后2周內(nèi)切口出現(xiàn)膿性分泌物，筆者給予早期清創(chuàng)探查，無食管損傷，遂于清創(chuàng)后放置導(dǎo)管引流并使用廣譜抗生素治療，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素，最后獲得痊愈。

五、一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

脊柱結(jié)核病變多發(fā)生于前柱和中柱。單純后路手術(shù)清除病灶不徹底，將影響神經(jīng)減壓、前方穩(wěn)定和產(chǎn)生矯正后凸畸形等，因此前入路應(yīng)作為首選。而傳統(tǒng)前路病灶清除植骨融合術(shù)后為保持植骨塊穩(wěn)定性，患者需臥床制動(dòng)，依從性差，從而導(dǎo)致植骨塊活動(dòng)、未融合及假關(guān)節(jié)形成，本組患者采用一期前路病灶清除、自體骨植骨融合、前路內(nèi)固定術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性，可達(dá)到直視下病灶徹底清除，并操作較簡單；可縮短患者臥床時(shí)間及總體療程，避免二次手術(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；且三維固定牢靠結(jié)實(shí)，畸形矯正度數(shù)丟失小，可有效地矯正了后凸畸形，促進(jìn)了植骨融合。

綜上所述，目前對頸椎感染的自然病程目前尚缺乏良好的前瞻性研究證據(jù)。雖然化療與營養(yǎng)支持對于結(jié)核病灶的進(jìn)展具有一定抑制作用，但不能預(yù)防及矯正頸椎畸形，后期可出現(xiàn)椎體不穩(wěn)。由于潛在的風(fēng)險(xiǎn)，筆者認(rèn)為無論是否有神經(jīng)功能障礙的存在，進(jìn)行正規(guī)化療、徹底的病灶清除及早期行脊柱穩(wěn)定性重建才是頸椎感染早期治愈的關(guān)鍵。一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療頸椎感染可徹底清除病灶、快速解除神經(jīng)壓迫、糾正畸形角度并提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定而預(yù)防矯正度數(shù)丟失，并且術(shù)后病理診斷及細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)可提供針對性的抗感染治療，療效確切，是一種可靠的手術(shù)術(shù)式。同時(shí)，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行全程、足量、規(guī)范化療，是取得良好療效和避免感染病變復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[9]。