趙彬 遲晶宇 王傳慶 侯代倫 張運(yùn)曾 王成 金鋒

作者單位：250013 濟(jì)南，山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院胸外科(趙彬、張運(yùn)曾、王成、金鋒)，結(jié)核內(nèi)科(遲晶宇)，骨科(王傳慶)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科(侯代倫)

炎性成肌纖維細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)是一種少見的間葉性中間性腫瘤，由異型性的成肌纖維細(xì)胞引起，常伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[1-2]，診斷較為困難，當(dāng)并發(fā)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染時(shí)易誤診為活動(dòng)性結(jié)核病，抗結(jié)核藥物治療效果欠佳時(shí)要及時(shí)考慮到腫瘤的可能，積極完善病理學(xué)檢查明確診斷。筆者對(duì)山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院收治的1例惡性IMT并發(fā)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染患者的臨床資料及診治經(jīng)過進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，歸納IMT的臨床特點(diǎn)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料

患者，男，34歲，公務(wù)員。因“間斷腰腿疼痛7個(gè)月，加重10 d”于2017年7月11日入住我院。患者既往身體健康，否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、心臟病、腎病”等慢性病病史及“病毒性肝炎、結(jié)核病”等傳染病病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)家族性遺傳病病史，既往有少量煙酒史。

患者于2017年1月無明顯誘因出現(xiàn)間斷性腰部疼痛，夜間明顯，偶有盜汗，于2017年3月在山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院行腰部X線攝影檢查，顯示“腰椎病變”。2017年4月12日在山東省東營(yíng)市勝利油田中心醫(yī)院行同位素全身骨掃描，顯示“左第6肋、腰4椎體代謝異常，胸3椎體代謝異?！?。2017年4月19日就診于解放軍總醫(yī)院，行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(positron emission computed tomography，PET)-CT檢查，顯示“腰4椎體骨質(zhì)破壞伴左側(cè)腰大肌內(nèi)高代謝病變，骶骨右半部代謝異常，雙側(cè)鎖骨區(qū)、縱隔、雙肺門、腹膜后及左髂血管旁多發(fā)高代謝淋巴結(jié)”，考慮“炎性病變(結(jié)核？)，左肺下葉炎癥”；行椎旁病變穿刺活檢，顯示“腰大肌纖維及骨骼肌組織中見大量嗜酸性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞聚集伴嗜酸性膿腫形成”，考慮“炎性病變”。后于2017年5月15日在北京積水潭醫(yī)院穿刺病理會(huì)診考慮“不除外郎罕細(xì)胞增多癥、上皮樣血管瘤、炎癥性病變”，查布魯桿菌病抗體陰性，給予抗感染治療(哌拉西林/他唑巴坦4.5 g/次，2次/d；亞胺培南1 g/次，1次/12 h；均為靜脈滴注)7 d無效，患者仍存在腰痛，不規(guī)律口服止痛藥(布洛芬)尚可耐受。

2017年6月患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛加重，伴左側(cè)大腿牽拉痛及午后乏力，就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，腰髓MRI顯示：腰4椎體呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，腰3～5椎體左側(cè)腰大肌旁見略短T1略長(zhǎng)T2信號(hào)軟組織腫物，椎旁病變與左側(cè)腰大肌分界不清，最大截面積約3.8 cm×4.6 cm，上下長(zhǎng)度約9.8 cm，骶1～3椎體左側(cè)部亦受累，局部見骨質(zhì)破壞及軟組織腫物，體積約4.1 cm×5 cm×4.4 cm；增強(qiáng)掃描上述病變呈現(xiàn)明顯不均勻強(qiáng)化；MRI診斷為“腰骶椎多發(fā)破壞并軟組織占位”；再次行腰椎病變穿刺活檢，病理顯示：(腰椎)出血，壞死骨組織及纖維組織增生伴炎癥及鈣化；免疫組織化學(xué)(簡(jiǎn)稱“免疫組化”)檢查：周圍神經(jīng)雪旺細(xì)胞特異性標(biāo)記蛋白(S100)、CD1a蛋白、細(xì)胞角蛋白(CK)均為陰性，考慮結(jié)核可能；查γ干擾素釋放試驗(yàn)陽性，血紅細(xì)胞沉降率63 mm/1 h(正常范圍：0～15 mm/1 h)。臨床診斷結(jié)核不除外。給予H-R-Z-E(H：異煙肼，0.3 g/次，1次/d；R：利福平，0.45 g/次，每晚一次；E：乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；Z：吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d；均為口服)抗結(jié)核治療1周后，腰痛、乏力癥狀稍好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)口服上述藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療。2017年6月底，患者臥軟床后腰痛癥狀加重，休息3 d后稍減輕，2017年7月1日患者開車久坐后腰痛癥狀再次加重，休息后不能緩解。

2017年7月11日，患者來我院就診，訴6個(gè)月體質(zhì)量下降約7.5 kg。體格檢查：體溫36.5 ℃、脈搏84次/min、呼吸頻率21次/min、血壓114/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、體質(zhì)量73 kg?；颊咭话銧顩r可，自主體位，查體合作，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，呼吸系統(tǒng)未見陽性體征；腹部飽滿，觸軟，無壓痛、反跳痛，未觸及明顯腫物，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性；脊柱生理曲度正常，屈腰活動(dòng)及腰部側(cè)彎活動(dòng)、腰椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)均因疼痛受限，左腿抬高輕度疼痛，其余肢體活動(dòng)自如，肌力正常，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。胸部+腰椎CT掃描顯示“左肺下葉后基底段見斑點(diǎn)、斑片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均(圖1)；其余肺野清晰，段以上支氣管開口通暢；縱隔2R、3A、4R、5、6、7區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖2，3)。腰椎生理曲度尚可，腰4椎體見蟲噬樣骨質(zhì)破壞，邊緣硬化，病灶周圍軟組織腫脹，左側(cè)更為顯著，左側(cè)腰大肌內(nèi)見液性密度影(圖4～7)；其余椎體未見明顯異常骨質(zhì)破壞區(qū)”。影像學(xué)診斷意見：(1)考慮左肺繼發(fā)性肺結(jié)核；(2)縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核？(3)符合腰椎結(jié)核(腰4椎體)并左側(cè)腰大肌膿腫形成。

頸部B超顯示“右側(cè)頸部探及多個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，較大者位于胸鎖乳突肌下段后緣，面積約0.8 cm×0.5 cm，邊界清晰，門結(jié)構(gòu)欠清晰；左側(cè)頸部未探及異常腫大淋巴結(jié)”。C反應(yīng)蛋白67.6 mg/L(正常范圍：0～8 mg/L)。血常規(guī)：白細(xì)胞10.02×109/L [正常范圍：(3.50～9.50)×109/L]，中性粒細(xì)胞8.02×109/L [正常范圍：(2.00～7.00)×109/L]，中性粒細(xì)胞百分比0.8(正常范圍：0.5～0.7)，血紅細(xì)胞沉降率34 mm/1 h(正常范圍：0～15 mm/1 h)。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、大小便、凝血功能、免疫功能、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、腫瘤標(biāo)志物均正常，HIV、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒抗體均為陰性?；颊呷朐涸\斷：腰椎結(jié)核并椎旁膿腫、繼發(fā)性肺結(jié)核、多發(fā)淋巴結(jié)腫大；診斷依據(jù)：患者腰部疼痛伴乏力，有慢性消耗性疾病表現(xiàn)。 影像學(xué)診斷：肺結(jié)核、腰椎結(jié)核并椎旁膿腫表現(xiàn)，PPD皮膚試驗(yàn)中度陽性(10 mm×11 mm)，γ干擾素釋放試驗(yàn)陽性。但患者腰椎及腰大肌病變不能完全除外腫瘤或其他細(xì)菌感染的可能，給予抗結(jié)核和抗感染治療3周，具體用藥方案：異煙肼0.3 g/次，1次/d，口服；利福平0.6 g/次，1次/d，靜脈滴注；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d，口服；吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d，口服；左氧氟沙星0.6 g/次，1次/d，靜脈滴注；阿米卡星0.4 g/次，1次/d，靜脈滴注?；颊哐忍弁醇案雇春棉D(zhuǎn)后出院。出院后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物治療(異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，每晚一次；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d；左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d)。

圖1 2017年7月11日，患者胸部CT肺窗顯示左肺下葉后基底段見斑點(diǎn)、斑片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均 圖2，3 2017年7月11日，患者胸部CT縱隔窗顯示縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié) 圖4～7 2017年7月11日，腰椎CT掃描顯示腰4椎體見蟲噬樣骨質(zhì)破壞，邊緣硬化，病灶周圍軟組織腫脹，以左側(cè)為著 圖8 2017年8月23日，患者胸部CT掃描顯示肺部病灶較2017年7月11日病灶增大 圖9～11 2017年8月 23日，患者胸部CT掃描顯示左側(cè)腰大肌病灶較2017年7月11日病灶增大 圖12～15 2017年9月28日，患者腰部CT掃描顯示左側(cè)腰大肌病灶進(jìn)一步增大，存在不規(guī)則液化區(qū)

因患者口服抗結(jié)核藥物治療后腰腿疼痛再次加重，于2017年8月22日再次入我院，復(fù)查胸部+腰椎CT掃描顯示右肺上葉后段、下葉基底段，左肺下葉后基底段見少量斑片狀、索條狀、小結(jié)節(jié)狀高密度影，與鄰近胸膜粘連；縱隔3A、4R、4L、7區(qū)見腫大淋巴結(jié)，密度較均勻；段以上支氣管開口通暢；腰4椎體偏左前溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)不連續(xù)，邊緣輕度硬化，周圍軟組織腫脹，左側(cè)腰大肌明顯腫脹，內(nèi)見低密度區(qū)，并向下延伸至左側(cè)髂腰肌；掃描野內(nèi)顯示腹膜后見多發(fā)大小不等的淋巴結(jié)。影像學(xué)診斷：(1)雙肺感染性病變；(2)符合腰4椎體結(jié)核并左側(cè)腰大肌、髂腰肌膿腫形成；(3)縱隔及腹膜后淋巴結(jié)腫大。CT顯示肺部、腰部病灶較前有所進(jìn)展(圖8～11)；頸部B超示右側(cè)頸部鎖骨上窩探及多個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，較大者面積約1.3 cm×0.7 cm，邊界清晰，門結(jié)構(gòu)消失；左側(cè)頸部鎖骨上窩探及多個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，較大者面積約1.2 cm×0.7 cm，邊界清晰，門結(jié)構(gòu)消失；左側(cè)頸部出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)腫大淋巴結(jié)較前增大。C反應(yīng)蛋白124 mg/L。血常規(guī)：白細(xì)胞12.71×109/L，中性粒細(xì)胞10.48×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.824，血紅細(xì)胞沉降率54 mm/1 h。血腫瘤標(biāo)志物示神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)26.61 μg/L(正常范圍：0～25 μg/L)，其余腫瘤標(biāo)志物正常。血抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陰性；結(jié)核抗體陰性；血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)：早期分泌抗原靶蛋白6(ESAT-6)33個(gè)斑點(diǎn)形成細(xì)胞數(shù)(SFCs)(正常范圍0～6個(gè))、培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)29個(gè)SFCs(正常范圍0～6個(gè))。加用莫西沙星(0.4 g/次，1次/d，靜脈滴注)和糖皮質(zhì)激素(地塞米松5 mg/次，1次/d，靜脈推注；強(qiáng)的松30 mg/次，1次/d，口服)治療，患者腰腿疼痛癥狀繼續(xù)加重，2017年9月28日復(fù)查腰椎CT，顯示腰大肌病灶進(jìn)一步增大，有液化壞死灶，但液化不充分(圖12～15)。

第一次病例討論

2017年9月28日，山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院對(duì)該例患者進(jìn)行會(huì)診，分析如下。

遲晶宇醫(yī)師(山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科主任醫(yī)師)：該例患者應(yīng)考慮以下幾種疾?。?1)結(jié)核。肺內(nèi)病灶、腰椎病變從影像學(xué)角度看符合結(jié)核，且T-SPOT.TB及結(jié)核抗體均為陽性，這些表現(xiàn)診斷結(jié)核似乎比較合理；雖然在經(jīng)過強(qiáng)力抗結(jié)核藥物治療后(一線、二線抗結(jié)核治療方案)均無效，病灶增大、增多，這點(diǎn)也可以用類赫氏反應(yīng)解釋；但是，該例患者經(jīng)多家醫(yī)院多次穿刺病理檢查均無典型結(jié)核改變，僅此一條，單純?cè)\斷結(jié)核存在疑問。(2)除結(jié)核外的其他特殊細(xì)菌感染。感染是白細(xì)胞增高的最常見原因，該例患者外周血白細(xì)胞高且逐漸升高，中性粒細(xì)胞升高，多次病理檢查結(jié)果均提示炎性改變，這些都非常符合感染的特點(diǎn)，患者無發(fā)熱、抗感染治療無效等均不支持一般細(xì)菌感染；特殊細(xì)菌感染中布魯桿菌感染可出現(xiàn)以上影像學(xué)表現(xiàn)，但該例患者檢查布魯桿菌抗體陰性、外周血白細(xì)胞增高等都不支持。(3)少見的低度惡性腫瘤。非造血系統(tǒng)惡性腫瘤有時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞增多為主，在這種情況下，患者可無急性炎癥的癥狀且抗感染治療無效，該例患者非常符合，之所以病理未查到癌細(xì)胞，可能是因?yàn)槟[瘤為低度惡性，另外有些腫瘤雖為良性腫瘤但有惡性腫瘤生物學(xué)特征：如良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤病，但這種腫瘤病理無炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

本例患者有以下幾點(diǎn)需要進(jìn)一步探討：(1)結(jié)核抗體陽性、T-SPOT.TB檢測(cè)陽性。我們認(rèn)為應(yīng)該為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染；該例患者存在結(jié)核感染，而在不同時(shí)間段的穿刺病理表現(xiàn)均有炎癥背景，該病是否與結(jié)核刺激誘發(fā)有關(guān)？(2)該例患者2次活檢有2次病理檢查描述可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合病史和查體未見過敏性因素，診斷是否考慮并發(fā)嗜酸性肉芽腫？北京積水潭醫(yī)院病理考慮不除外郎罕細(xì)胞增多癥；而嗜酸性肉芽腫屬于郎罕細(xì)胞增多癥的一種類型。(3)從臨床分析推斷，該例患者高度提示為低度惡性腫瘤或有惡性腫瘤生物學(xué)行為的良性腫瘤，那么原發(fā)病灶在哪兒？患者曾行PET-CT從鎖骨區(qū)到左髂血管旁的淋巴結(jié)也是高代謝的淋巴結(jié)，我們認(rèn)為淋巴結(jié)和其他部位應(yīng)視為同一性質(zhì)病變。(4)患者下一步還是要探討如何明確診斷，建議再次行多點(diǎn)穿刺病理檢查。

王傳慶(山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院骨科主任醫(yī)師)：從臨床角度分析，診斷主要有3種可能：(1)腰椎及左側(cè)腰大肌化膿菌感染。腰椎通常不容易出現(xiàn)化膿性細(xì)菌感染。在相對(duì)應(yīng)部位的皮膚存在化膿感染灶，局部有穿刺、手術(shù)、小針刀或針灸等外來因素破壞了皮膚屏障，腹腔盆腔感染的蔓延，或腰椎出現(xiàn)外傷(如扭傷)時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)椎體和(或)腰大肌的化膿性感染；通常有高熱、劇痛等，病史相對(duì)較短，敏感抗生素治療效果明顯。該例患者盡管血白細(xì)胞升高達(dá)10.03×109/L，中性粒細(xì)胞達(dá)8.02×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.8，但不太符合單純化膿性感染的診斷；白細(xì)胞升高可能是腫塊導(dǎo)致的周圍炎癥，導(dǎo)致白細(xì)胞的反應(yīng)性增高。(2)腰椎結(jié)核伴腰大肌冷膿腫。腰椎是脊柱結(jié)核最常見的發(fā)生部位，除表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀外，腰痛也是最重要的主訴之一。影像學(xué)上主要表現(xiàn)為椎間隙變窄、骨質(zhì)破壞、膿腫形成、脊柱畸形、脊髓受壓等特點(diǎn)。腰椎結(jié)核最常見的類型是邊緣型，常累及一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元(上位椎體下緣+椎間盤+下位椎體上緣)，膿腫最常形成于椎旁，將椎旁韌帶抬起，在膿腫繼續(xù)增大后形成腰大肌膿腫，向下流注。該例患者的影像學(xué)檢查所見特征與此不符。但PPD皮膚試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑達(dá)10 mm×11 mm，結(jié)核抗體陽性，T-SPOT.TB檢測(cè)ESAT-6為33個(gè)SFCs，CFP-10為29個(gè)SFCs，γ干擾素釋放試驗(yàn)陽性，血紅細(xì)胞沉降率58 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白107.3 mg/L，符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2017年頒布的《WS 196—2017 結(jié)核病分類》中結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷條件。既往的抗結(jié)核藥物治療曾經(jīng)有效，多次穿刺都未能明確診斷的情況下，為保證治療的連續(xù)性，不建議停用抗結(jié)核藥物，但應(yīng)積極尋求能夠明確診斷的方法。(3)腰椎或腰大肌腫瘤性疾病。該例患者無其他臟器的腫瘤病史，因而椎體轉(zhuǎn)移瘤基本可以排除。從影像學(xué)角度看，該例患者骨質(zhì)破壞僅在腰4椎體左前方，椎旁韌帶無任何抬起，未見明顯死骨，病史8個(gè)月之久亦未見任何修復(fù)，無椎體結(jié)核“邊破壞邊修復(fù)”的特性；椎旁腫塊與腰大肌相連，內(nèi)有少許液化，大部分以實(shí)性為主，包膜較為完整，但呈膨脹性生長(zhǎng)，與結(jié)核性冷膿腫形態(tài)相差甚遠(yuǎn)。因此，腫瘤的可能性不能排除。

在椎體的常見原發(fā)惡性腫瘤中，如骨肉瘤等，很少可以形成如此巨大的腫塊，也較少見到骨質(zhì)破壞僅局限在椎體的左前1/4范圍，往往會(huì)累及全椎體或椎體附件。結(jié)合腫塊巨大而腰椎破壞僅限于腰4椎體左側(cè)的特性，來自肌肉組織腫瘤的可能性更大，且可能為低度惡性腫瘤(包括肉瘤)或交界性腫瘤(如良性疾病惡性行為)?；蛘咭膊慌懦诟腥镜幕A(chǔ)上，疾病性質(zhì)發(fā)生了改變。這類腫瘤診斷較為困難，穿刺常不能獲得滿意的標(biāo)本，或難以穿刺到靶目標(biāo)，即使手術(shù)標(biāo)本充足，診斷有時(shí)也較為困難。綜上，建議在維持現(xiàn)有抗結(jié)核藥物治療及其他治療的前提下，積極采取手術(shù)或其他方法，獲取較大塊病灶組織，行病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)、免疫學(xué)等相關(guān)檢查，明確診斷，采取更為有針對(duì)性的治療措施。

金鋒(山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師)：患者自發(fā)病以來，歷經(jīng)地市級(jí)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、國(guó)家級(jí)綜合醫(yī)院、國(guó)家級(jí)?？漆t(yī)院、省級(jí)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、省級(jí)三級(jí)甲等?？漆t(yī)院等就診，3次穿刺活檢均未查到惡性腫瘤細(xì)胞，未能明確診斷?；颊呖菇Y(jié)核、抗炎治療效果欠佳，患者病變需進(jìn)一步鑒別于惡性腫瘤、耐藥結(jié)核感染、特殊炎癥，同意兩位主任的意見，盡快在CT引導(dǎo)下行多點(diǎn)穿刺。

后續(xù)診治過程

2017年9月29日，患者重新行腰部病灶穿刺活檢。山東省胸科醫(yī)院病理報(bào)告：炎性纖維組織及橫紋肌見較多慢性炎細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見灶性可疑肉芽腫性炎(圖16～20)。免疫組化：巨噬細(xì)胞標(biāo)記物CD68、LAC陽性，Ki-67個(gè)別細(xì)胞陽性。山東省病理質(zhì)量控制中心會(huì)診報(bào)告：增生纖維肉芽組織及變性萎縮骨骼肌組織，其中見較多嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)，部分纖維組織膠原化。結(jié)合臨床及免疫組化標(biāo)記CD68陽性、S100和CD1a少量陽性，考慮骨嗜酸性肉芽腫可能性大。

圖16～20 2017年9月29日，穿刺活檢病理(HE ×100)顯示炎性改變的纖維組織及橫紋肌見較多淋巴單核細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見灶性可疑肉芽腫性炎 圖21，22 2017年11月3日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院病理會(huì)診：纖維結(jié)締組織增生，并見不典型肉芽腫樣病變及壞死，散在少量異型細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

患者繼續(xù)行抗結(jié)核、抗炎及糖皮質(zhì)激素治療，腰腿疼痛癥狀繼續(xù)加重，應(yīng)用止痛藥物無效，患者不能忍受，再次于2017年10月初就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。胸腹部及盆腔CT：左肺下野結(jié)節(jié)，左肺炎癥，右側(cè)胸膜增厚，左側(cè)腹膜后及盆腔骶前多發(fā)占位性病變，并相鄰腰骶椎骨破壞?？紤]惡性神經(jīng)源性腫瘤可能性大，增殖性肉芽腫性結(jié)核不除外，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大。腰椎MRI：胸12～骶1椎體多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤不除外。為緩解腰痛和獲取足夠標(biāo)本明確診斷，患者于2017年10月10日在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行手術(shù)治療。術(shù)中見腰3椎體水平以下腰大肌膨大增生，質(zhì)地硬，周圍粘連水腫，快速病理檢查顯示“炎性病變”。手術(shù)方式為：腰4椎體、腰大肌和骶骨病變切除、植骨術(shù)(術(shù)后病理結(jié)果見手術(shù)后病理檢查及會(huì)診結(jié)果)。

2017年10月29日，患者再次就診于我院，癥狀未見減輕?；颊叨啻涡写┐袒顧z及手術(shù)病理檢查均未能明確診斷，也未能完全排除結(jié)核，建議患者到北京繼續(xù)進(jìn)行診治。

患者于2017年11月初停止服用所有抗結(jié)核藥物。2017年11月29日無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜明顯黃染，皮膚瘙癢，少尿、尿色加深，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，伴憋喘。2017年12月4日就診于北京協(xié)和醫(yī)院。行胸腹盆腔CT檢查：胰頭部占位(5.3 cm×3.9 cm)，胰管擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胰腺周圍、腹膜后、腸系膜根部、肝門區(qū)、肝腎間隙、盆腔雙側(cè)髂血管旁及左側(cè)腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)；脾大，肝右葉可疑低密度灶，膽囊增大、膽汁淤積；雙腎上腺增粗；左側(cè)腰大肌、豎脊肌腫脹并軟組織密度塊影。腰4椎體、骶椎及左側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞，腰4椎體病理性骨折。腹部超聲：胰頭區(qū)低回聲(5.9 cm×3.9 cm)；主胰管擴(kuò)張(0.6 cm)；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張(膽總管寬1.1 cm，左、右肝管均寬約0.7 cm，肝內(nèi)三級(jí)膽管可見)；膽囊內(nèi)膽汁淤積；脾大；腹腔積液(深約4.6 cm)；肝內(nèi)中高回聲，血管瘤？急診行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)：膽總管下段線樣狹窄，長(zhǎng)度約3.5 cm，近端膽管擴(kuò)張，直徑約1.2 cm，行乳頭預(yù)切開+膽總管塑料支架置入術(shù)，引流膽汁通暢。病理科考慮診斷為IMT；胸部影像學(xué)考慮雙肺存在細(xì)菌感染可能性，可疑暈征需警惕真菌感染，結(jié)核可能性??；骨科考慮惡性腫瘤可能性大，無法再次行活檢病理或病原學(xué)及手術(shù)治療；結(jié)合其臨床表現(xiàn)考慮其惡性程度較高，出現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞，腹腔、盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胰腺轉(zhuǎn)移，同時(shí)不除外肝轉(zhuǎn)移所致肝功能衰竭，肺轉(zhuǎn)移所致肺不張、感染。

雖經(jīng)各種積極治療，療效不佳。因病情危重，患者于2017年12月15日自動(dòng)出院。2018年1月因病死亡。

術(shù)后病理檢查及會(huì)診結(jié)果

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病理結(jié)果(病理號(hào)42712.17)：腰椎、骶骨及盆腔組織多灶性壞死伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，成肌纖維細(xì)胞增生及局部瘢痕形成，考慮為炎癥所致，請(qǐng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，排除結(jié)核和其他感染，但組織形態(tài)不是典型結(jié)核改變，建議治療觀察。免疫組化：CD68陽性，CK、上皮膜抗原(EMA)、結(jié)蛋白(Desmin)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、CD34、間變性淋巴瘤激酶(ALK)、CD1a、langerin、CD21、CD35均為陰性，抗酸染色陰性，Ki-67陽性率約10%。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院病理科會(huì)診：第一次會(huì)診(2017年11月8日)：(腰椎、骶骨及盆腔病變)纖維組織增生，灶狀壞死，部分區(qū)域呈梭形細(xì)胞腫瘤樣改變，不除外低度惡性腫瘤；免疫組化檢查：AAT和CD68灶性陽性，S100少量細(xì)胞陽性，CD34血管陽性，CD1a少量細(xì)胞陽性，CD30少量細(xì)胞可疑陽性，SMA、Desmin、Langerin、ALK、Sox-10、CK、CD15、肌動(dòng)蛋白(Actin)、EMA均為陰性，PAS染色陰性。第二次會(huì)診(2017年11月8日)：(腰椎、骶骨及盆腔病變)纖維結(jié)締組織增生，并見不典型肉芽腫樣病變及壞死，散在少許異型細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；免疫組化：CD68陽性，S100部分細(xì)胞陽性，Langerin、CD117、Desmin、SMA、ALK、Dog-1、CD35、CD1a、CD21均為陰性，Ki-67約10%，抗酸染色、PAS染色均為陰性，結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸(MTB-DNA)陰性。病理未找到診斷結(jié)核病原學(xué)依據(jù)，不除外腫瘤性病變(圖21～22)。

解放軍總醫(yī)院病理科會(huì)診：梭性細(xì)胞惡性腫瘤，考慮成肌纖維細(xì)胞或纖維組織細(xì)胞來源。

北京協(xié)和醫(yī)院病理會(huì)診(病理號(hào)42712.17；特殊染色 ×1；免疫組化染色 ×17)診斷為：“低度惡性IMT伴壞死”。

第二次病例討論

侯代倫(原山東省胸科醫(yī)院影像科，現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科主任醫(yī)師)：該例患者系青年男性，因“間斷腰腿疼痛”入院。2017年4月19日曾行PET-CT發(fā)現(xiàn)“腰4椎體骨質(zhì)破壞伴左側(cè)腰大肌內(nèi)高代謝病變，骶骨右半部代謝異?！保凶蹬圆∽兇┐袒顧z示“腰大肌纖維及骨骼肌組織中見大量嗜酸性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞聚集伴嗜酸性膿腫形成”，考慮炎性病變。隨后2017年5月15日行第2次腰椎穿刺活檢顯示“膿性病變”，查布魯桿菌病抗體陰性，給予抗感染治療，效果不佳。

2017年6月，患者再次行腰椎穿刺考慮結(jié)核可能，但是此時(shí)進(jìn)行了MR檢查顯示腰4椎體呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，腰3～5椎體左側(cè)腰大肌旁見略短T1略長(zhǎng)T2信號(hào)軟組織腫物，椎旁病變與左側(cè)腰大肌分界不清，骶1～3椎體左側(cè)部亦受累，局部見骨質(zhì)破壞及軟組織腫物，增強(qiáng)掃描上述病變呈現(xiàn)明顯不均勻強(qiáng)化。MRI提示該病變不是典型的“腰椎結(jié)核并椎旁膿腫”。2017年7月11日胸部CT檢查顯示左肺下葉基底段可見結(jié)節(jié)、片狀影，可以考慮為繼發(fā)性肺結(jié)核，但這個(gè)部位單獨(dú)出現(xiàn)病變不首先考慮結(jié)核，病灶位于肺外周胸膜下恰好是IMT的CT特征。此時(shí)臨床積極排查結(jié)核，行PPD皮膚試驗(yàn)，硬結(jié)平均直徑為10 mm×11 mm(中度陽性)，γ干擾素釋放試驗(yàn)陽性，開始進(jìn)行抗結(jié)核及抗感染治療。2017年8月23日復(fù)查胸部CT顯示胸部病變及腰椎病變均有進(jìn)展，2017年9月28日復(fù)查腰椎CT顯示腰大肌病灶進(jìn)一步增大，抗結(jié)核抗感染沒有控制住病情發(fā)展，CT增強(qiáng)掃描圖像顯示腰椎旁病灶可見不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)有少許液化壞死灶，但液化不充分，腰大肌腫脹明顯，也沒有出現(xiàn)膿腫；結(jié)核的CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)一般呈薄環(huán)形強(qiáng)化，CT征象也不是典型的結(jié)核影像。IMT的CT增強(qiáng)掃描一般呈均勻或不均勻，中度至顯著強(qiáng)化。據(jù)此，病灶的逐漸增大不得不考慮腫瘤性病變的可能，于是行第4次穿刺活檢，病理為炎性改變的纖維組織及橫紋肌見較多慢性炎細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見灶性可疑肉芽腫性炎。最后只能采取外科手術(shù)，最終通過病理及免疫組化檢查考慮為低度惡性IMT伴壞死。

上述影像學(xué)分析是基于明確了患者診斷和預(yù)后以后，回顧性提示IMT可能的影像學(xué)特點(diǎn)?？傮w來說，影像學(xué)在IMT的診斷中作用有限，確診還需依賴病理檢查。

孫青(山東省千佛山醫(yī)院病理科教授)：會(huì)診的病理為2017年9月29日穿刺標(biāo)本，量較少但足以用于病理診斷。根據(jù)鏡下病理改變，我們傾向于骨嗜酸性肉芽腫診斷。骨嗜酸性肉芽腫是指局限于骨的組織細(xì)胞增殖癥，屬于郎罕細(xì)胞增多癥的一種類型，通常以骨骼病變?yōu)橹?，病因不明；基本的病變?yōu)槿庋磕[，色棕黃或灰黃，如有出血，則為暗紅色，有韌性而不像壞死組織那樣脆弱，邊界清晰，穿破骨皮質(zhì)后可侵入軟組織，鏡下見有大量良性的組織細(xì)胞和成熟的嗜酸性粒細(xì)胞，其間夾雜有不同程度的纖維肉芽組織增生及出血、壞死灶。骨盆、頜骨、肋骨及肩胛骨以溶骨性破壞為主，周圍軟組織腫脹，增強(qiáng)掃描破壞的椎體和周圍腫脹的軟組織均明顯強(qiáng)化，通常需與骨尤文肉瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、結(jié)核及慢性骨髓炎鑒別。而IMT通常發(fā)生于軟組織，表現(xiàn)為肥大的成肌纖維細(xì)胞呈腫瘤樣增生，不發(fā)生膠原化；可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)但量極少，一般不破壞骨組織。免疫組化染色顯示SMA、Desmin陽性，而S100、CD68、CD1a陰性，均不符合此例患者病理表現(xiàn)。

影像學(xué)中肺部病變及淋巴結(jié)腫大并不符合腫瘤轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，用結(jié)核也可以解釋，或者是同一疾病多發(fā)病灶。因?yàn)檠仔猿杉±w維細(xì)胞性腫瘤幾乎不轉(zhuǎn)移，而核分裂像在炎癥反應(yīng)性增生常見，并不是惡性病變所特有，此例無病理性核分裂，Ki-67表達(dá)未增高，都表明不是惡性轉(zhuǎn)移性特征。此外，免疫組化檢查ALK表達(dá)不是肺癌里的融合基因，是間變大細(xì)胞淋巴瘤的一種表型，兩者不可同日而語。

限于細(xì)針穿刺標(biāo)本的局限性，也不能完全排除2種疾病甚至多種疾病共存的可能性；此病理會(huì)診報(bào)告也僅為對(duì)2017年9月29日穿刺的標(biāo)本做出的結(jié)論。

金鋒(山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師)：惡性腫瘤的預(yù)后，與腫瘤類型、患者就醫(yī)時(shí)是否轉(zhuǎn)移、分期早晚有關(guān)，也與患者的身體素質(zhì)諸如免疫狀態(tài)等有關(guān)，還與是否并發(fā)其他疾病有關(guān)。本例患者就診時(shí)就有肺部、淋巴結(jié)、椎體、腰大肌等廣泛病變，但影像報(bào)告提示“結(jié)核”診斷，加之PPD皮膚試驗(yàn)陽性、T-SPOT.TB陽性、結(jié)核抗體陽性，臨床對(duì)于結(jié)核的診斷順理成章。但在患者抗結(jié)核藥物治療后病灶出現(xiàn)進(jìn)展，臨床醫(yī)生還是及時(shí)考慮到了腫瘤或者并發(fā)腫瘤的可能，并反復(fù)行病灶穿刺病理檢查，可惜多次活檢均未查到惡性腫瘤細(xì)胞，這也與疾病本身特殊的病理改變有關(guān)。根據(jù)相應(yīng)病理改變，試采用糖皮質(zhì)激素治療，由于考慮結(jié)核感染播散因素又限制激素劑量的應(yīng)用。最后通過手術(shù)切除病灶，手術(shù)中快速病理檢查結(jié)果仍然為“炎癥可能”。經(jīng)多家醫(yī)院會(huì)診結(jié)合臨床表現(xiàn)才最終診斷為IMT。一方面說明這種爭(zhēng)論半個(gè)多世紀(jì)的疾病爭(zhēng)論的理由十分充分，另一方面也說明還有繼續(xù)爭(zhēng)論下去的必要。

IMT的病因不明，但考慮與炎癥和免疫有關(guān)。本例患者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染明確，影像學(xué)與結(jié)核有很多相似之處，疾病是否在結(jié)核感染的基礎(chǔ)上惡變？病理沒有結(jié)核的證據(jù)是否完全排除曾經(jīng)的結(jié)核病變？筆者就曾經(jīng)有多例手術(shù)前確診結(jié)核，經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療后因遺留并發(fā)癥而手術(shù)的患者，術(shù)后病理并沒有結(jié)核感染的痕跡，分子病理學(xué)檢查對(duì)此可能會(huì)有幫助。本例患者經(jīng)過4次病灶穿刺病理均未給出確切診斷，即使最后手術(shù)后組織樣本量足夠多，病理也未能及時(shí)做出確切診斷。本例患者臨床有明確的結(jié)核感染證據(jù)，對(duì)于肺部、椎體和腰大肌病變，影像學(xué)又沒有一錘定音的鑒別要點(diǎn)，進(jìn)一步增加了診斷的難度。 當(dāng)然，本例患者最后IMT診斷是否與結(jié)核感染有關(guān)，兩者之間的關(guān)系也值得思考。病理難以做出確切診斷是該例患者診斷困難的最大原因。對(duì)于病理診斷困難的患者，及時(shí)求助有診治經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)院也是一種重要策略。

討 論

Brunn于1939年首次報(bào)道了2例肺梭形細(xì)胞良性腫瘤，Umiker和Iverson于1954年提出肺內(nèi)這種梭形細(xì)胞增生是炎癥后腫瘤的觀點(diǎn)，以后過渡為“炎性假瘤”，并成為疾病分類學(xué)的一個(gè)病種[2]。20世紀(jì)80年代后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)炎性假瘤與某些真正腫瘤關(guān)系密切，以往的許多命名如漿細(xì)胞肉芽腫、纖維黃色肉芽腫、成肌纖維細(xì)胞瘤、黏液樣錯(cuò)構(gòu)瘤、假肉瘤、炎癥性纖維肉瘤等都曾用來描述本病[1-5]。從最初的個(gè)案報(bào)道到近年來大宗病例的系列研究，提供了機(jī)會(huì)探討臨床表現(xiàn)和病理形態(tài)，認(rèn)識(shí)到該病可出現(xiàn)浸潤(rùn)、復(fù)發(fā)、惡變和轉(zhuǎn)移，通過免疫組化、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)協(xié)同研究，支持它是一種真性腫瘤。2002年，WHO軟組織腫瘤國(guó)際組織學(xué)分類專家組正式命名為“炎性成肌纖維細(xì)胞瘤”(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)，定義為“由分化的成肌纖維細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成的，常伴有大量漿細(xì)胞和(或)淋巴細(xì)胞的一種腫瘤”，將60多年來有關(guān)炎性假瘤的學(xué)術(shù)討論基本劃上了一個(gè)句號(hào)。

IMT是一種間葉組織來源的腫瘤，呈中間性或低度惡性，有局部侵襲，偶有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于臨床及影像學(xué)表現(xiàn)侵襲性占位性病變，組織形態(tài)變化多樣，加之認(rèn)識(shí)模糊，極易誤診。本例患者即為腰大肌IMT侵及腰椎，并有肺轉(zhuǎn)移、多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IMT的腫瘤細(xì)胞是成肌纖維細(xì)胞，顯微鏡下表現(xiàn)為肥胖的嗜伊紅染色梭形細(xì)胞。病理表現(xiàn)有3種類型[3]：(1)黏液型(血管型)；(2)梭形細(xì)胞型；(3)纖維型。體積較大的腫瘤內(nèi)部還可見點(diǎn)狀或大片狀鈣化，還可見壞死灶，惡性IMT還可見局部浸潤(rùn)。IMT瘤細(xì)胞的胞質(zhì)SMA、MSA和desmin呈不同程度陽性，部分患者局灶性CK呈陽性[6-8]。組織細(xì)胞樣細(xì)胞CD68局灶陽性，與ALK基因突變一致，Tsuzuki等[9]報(bào)道50%～60%的患者腫瘤細(xì)胞顯示ALK陽性。

IMT的病因尚不明確，危險(xiǎn)因素有手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥及病毒(EB病毒、人類皰疹病毒8型)或特殊細(xì)菌感染，也有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于腫瘤治療后[10-12]。IMT可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于兒童及青年，男女發(fā)病率無明顯差異，可發(fā)生于體內(nèi)各部位，多見于肺內(nèi)，其次為腸系膜、網(wǎng)膜、肝臟、女性生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、縱隔、頭頸部，其他部位軟組織及骨骼偶有報(bào)道[6-18]。IMT可在一個(gè)部位出現(xiàn)多個(gè)病灶，也可于多個(gè)組織器官內(nèi)出現(xiàn)多處病灶，后者往往提示惡性轉(zhuǎn)變。大部分IMT起病隱匿，進(jìn)展緩慢，無特異性臨床表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，主要表現(xiàn)為疼痛，少部分患者還有慢性消耗表現(xiàn)，如低熱、乏力、體質(zhì)量減輕，實(shí)驗(yàn)室輔助檢查可顯示貧血、血小板升高，血紅細(xì)胞沉降率加快、C反應(yīng)蛋白升高、丙種球蛋白血癥等，與慢性炎癥病變區(qū)分困難。

IMT的影像學(xué)檢查同樣缺乏特異性表現(xiàn)，多數(shù)為腫塊樣病變，包膜不明顯，與周圍組織分界不清，周圍臟器往往受壓移位變形，腫塊密度與肌肉組織相近，其內(nèi)部密度多較均勻，部分可出現(xiàn)鈣化、出血、壞死、囊性變，強(qiáng)化程度不一，可有環(huán)形強(qiáng)化[8]；PET-CT表現(xiàn)為放射性濃聚影，但濃聚程度較典型腫瘤性病變低。發(fā)生于肺內(nèi)的IMT多為單發(fā)病灶，多位于肺外周胸膜下。肺外的IMT多為單發(fā)軟組織腫物，CT增強(qiáng)掃描呈均勻或不均勻，中度至顯著強(qiáng)化，無明顯特異性表現(xiàn)。

IMT的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，其診斷依賴病理學(xué)。IMT的診斷除根據(jù)前述組織學(xué)特點(diǎn)外，需要與多種梭形細(xì)胞腫瘤鑒別。鑒于IMT病變特殊的臨床、影像學(xué)及組織病理學(xué)表現(xiàn)、術(shù)中冰凍活檢的局限性，IMT的診斷不提倡依賴針吸活檢或術(shù)中冰凍切片檢查，以避免診斷的片面性。需要取材全面，以至完全切除腫塊進(jìn)行常規(guī)石蠟包埋切片檢查，以及借助免疫組化染色檢查方可確診。

手術(shù)是IMT的主要治療方法；放療、化療療效不確定，尚有爭(zhēng)論[6,13,15-17]；有少數(shù)患者報(bào)道皮質(zhì)類固醇和非甾體消炎藥有一定治療效果[19]；多部位IMT尤其是深部病灶完全切除困難，預(yù)后不佳。本例患者一開始就診時(shí)就表現(xiàn)為多部位病灶，存活時(shí)間僅為1年，凸顯部分多灶性IMT患者的預(yù)后不佳。