俞 淵，許 斌，李敏朋，周彥訊，常 明，唐宏亮

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)是一門實踐性極強(qiáng)的臨床學(xué)科，也是中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)的主干學(xué)科，它區(qū)別于其他學(xué)科的主要特點(diǎn)有3個:①“兩個基礎(chǔ)，一個臨床”；②治療上中西醫(yī)療法相結(jié)合；③處理方法上要求學(xué)生具備一定的臨床操作能力。“兩個基礎(chǔ)”指的是中醫(yī)基礎(chǔ)和西醫(yī)基礎(chǔ)課程分別由中醫(yī)、西醫(yī)老師講授，臨床課程中、西醫(yī)結(jié)合教學(xué)；“一個臨床”指的是課程要反映中西醫(yī)結(jié)合臨床學(xué)科發(fā)展的現(xiàn)狀，使中、西醫(yī)“病證結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)”，充分體現(xiàn)中西醫(yī)臨床結(jié)合的特色與優(yōu)勢。中西醫(yī)結(jié)合治療是中醫(yī)院外科臨床中的最大特色，因此，中西醫(yī)結(jié)合外科教學(xué)過程中必須兼顧中醫(yī)與西醫(yī)的思維特點(diǎn)和臨床操作要點(diǎn)，讓學(xué)生同時掌握兩者的思維模式和臨床操作技能。中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)這一課程教學(xué)水平的提高，改變教學(xué)思維、更新觀念尤其重要，必須摒棄傳統(tǒng)課堂中“灌輸式”教學(xué)模式，應(yīng)該引入“啟發(fā)式”等創(chuàng)新型教學(xué)方法，唯有如此，才能讓學(xué)生在掌握理論知識、治療方法和臨床經(jīng)驗的同時，學(xué)會主動思考如何在現(xiàn)有理論基礎(chǔ)上創(chuàng)造性地應(yīng)對各種臨床問題。當(dāng)然，教學(xué)方法并無絕對的孰優(yōu)孰劣，只有最適合。現(xiàn)筆者將中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)常用的教學(xué)方法進(jìn)行歸納分析，供各位同行參考。

1 傳統(tǒng)教學(xué)法

由于擴(kuò)招、師資短缺及課時安排有限等原因，目前各中醫(yī)高等院校中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)理論知識課程大多采用大班授課集體教學(xué)，即授課老師按照教材在規(guī)定課時及范圍內(nèi)逐章逐節(jié)講授，學(xué)生被動地記錄性學(xué)習(xí)，學(xué)生學(xué)習(xí)成果則往往是通過筆試成績來檢測。這種傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)模式的不足，無論是學(xué)生或教師，都已經(jīng)充分認(rèn)識到——學(xué)生對課程知識的掌握往往只能靠強(qiáng)記硬背，臨床思維、操作技能的學(xué)習(xí)非常缺乏。教師們?yōu)榱颂嵘虒W(xué)效果，在無法改變課時設(shè)置及班級規(guī)模的前提下，不斷改進(jìn)自身的教學(xué)方法，如采用生動、有趣的教學(xué)語言，或者旁征博引、擴(kuò)大知識面，或者循循善誘、引入大量臨床案例，力求將枯燥乏味的書本知識通過學(xué)生更能接受的方式傳授給學(xué)生，以增加學(xué)生聽課的興趣，確保教學(xué)效果。如在講授過程中避免過多的書面術(shù)語，使課堂教學(xué)更加生動。但是不可否認(rèn)傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)方式無法從根本上改變“教師講、學(xué)生聽”的單一傳授模式，勢必會在某種程度上忽略給予學(xué)生獨(dú)立思考的時間，無法提升學(xué)生獨(dú)立思考的能力，所獲得的理論知識易被遺忘，因此難以取得所期望的教學(xué)效果。

2 多媒體教學(xué)法

隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，計算機(jī)輔助教學(xué)不斷發(fā)展［1］。時至今日，信息技術(shù)已經(jīng)與融入到教學(xué)的各個階段及各個層面，并催生了一種新的教學(xué)模式——多媒體教學(xué)法。多媒體教學(xué)的最大特點(diǎn)是利用計算機(jī)的綜合處理能力，在課堂上能集中展示圖、文、聲等信息，能夠?qū)馄手R以及手術(shù)過程等生動展示，在同一教學(xué)時間內(nèi)傳遞更多的知識，同時也讓課堂更豐富多彩，實現(xiàn)“寓教于樂”，極大地提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生對知識的理解和掌握自然會更好，教學(xué)效果自然也會相應(yīng)得到改善。顯然，多媒體教學(xué)法更直觀、更立體，教學(xué)內(nèi)容豐富，延展了教學(xué)空間，在提高教學(xué)的時間—效益比等方面具有明顯優(yōu)勢。然而，多媒體教學(xué)也存在不少問題［2-3］，比如多媒體授課的最大特點(diǎn)是在有限的時間內(nèi)展示大量的信息，授課節(jié)奏自然也就成倍加快，學(xué)生要想跟上老師的授課節(jié)奏，則必須將注意力集中于課件，對書本知識點(diǎn)的記錄自然會有所欠缺，難免會導(dǎo)致課堂筆記記不全。因此，教師們需要認(rèn)清多媒體只是教學(xué)的一種工具和輔助手段，教學(xué)主體還是教師和學(xué)生，教師們要充分扮演好“解說員”的角色，要掌握好節(jié)奏，注意調(diào)動課堂氣氛，充分與學(xué)生溝通。要做好這些，教師必須配合合理的語調(diào)、適當(dāng)?shù)闹w動作、必要的板書以及與學(xué)生的互動問答。由此可見，將多媒體技術(shù)和傳統(tǒng)教學(xué)手段有機(jī)結(jié)合能使兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，融于課堂教學(xué)之中才是提高課堂效率的正確途徑［4］。

3 臨床案例教學(xué)法

臨床醫(yī)學(xué)案例教學(xué)法是指運(yùn)用精心選擇的案例，通過教師積極引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自主討論的一種教學(xué)方法，是學(xué)生系統(tǒng)理解臨床醫(yī)學(xué)理論知識、掌握臨床基本技能和邏輯思維方法的教學(xué)手段。該教學(xué)法最早運(yùn)用于美國哈佛大學(xué)，并經(jīng)過多學(xué)科廣泛驗證具有較好的教學(xué)效果［5］。其注重的是擴(kuò)展學(xué)生的思維，培養(yǎng)學(xué)生分析及解決問題的能力。將臨床醫(yī)學(xué)案例教學(xué)法運(yùn)用在中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)教學(xué)中，能培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生的臨床思維，提高學(xué)生臨床的診療能力，將疾病的基本理論知識更充分地消化吸收，通過教師詳細(xì)剖析案例，達(dá)到“舉一反三”“觸類旁通”的目的。中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)運(yùn)用臨床案例教學(xué)法通常要注意以下幾點(diǎn)［6］:①把握案例教學(xué)的切入時間；②案例的選擇；③合理設(shè)計案例的問題；④巧妙結(jié)合多媒體資料。以“蛇串瘡”這一章節(jié)的教學(xué)為例，在臨床中選擇一個典型的“蛇串瘡”病例，首先請1～2名學(xué)生進(jìn)行病史詢問及體格檢查，在病史詢問過程中，將疼痛五要素［疼痛激惹和緩解因素、疼痛的特性、疼痛范圍（及放射）情況、疼痛嚴(yán)重程度和時間］的問診要點(diǎn)傳授給學(xué)生，在體格檢查，尤其是?？茩z查過程中，引導(dǎo)學(xué)生圍繞該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)對臨床診斷思路進(jìn)行再次梳理。問診及體格檢查結(jié)束后，召集學(xué)生綜合所采集到的臨床信息，進(jìn)行討論分析，重點(diǎn)分析哪些要素是用于診斷，哪些要素是用作鑒別診斷。如僅有皮疹但疼痛不明顯，則還需考慮哪些疾??？如雖有皮疹，但其位置不在腰部，又有可能是哪些疾??？或者僅有疼痛，但無明顯皮疹，則還需與哪些疾病相鑒別？根據(jù)現(xiàn)有信息，如需明確診斷，還需完成什么檢查？根據(jù)現(xiàn)有信息，辨為何證，其依據(jù)是什么？在學(xué)生討論過程中，教師不斷引導(dǎo)學(xué)生圍繞上述問題進(jìn)行思考，最終讓每個學(xué)生提出自己的診療思路（包括理法方藥），再讓學(xué)生相互交流，點(diǎn)評其他人的診療思路的優(yōu)缺點(diǎn)，最后綜合形成一個整體性的診療思路，最后老師總結(jié)，點(diǎn)評在模擬診療過程中大家的優(yōu)缺點(diǎn)，并補(bǔ)充相關(guān)知識。作為教師，要想更好地運(yùn)用臨床案例教學(xué)法，只能在課前做更多的準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備適合自己學(xué)生的教學(xué)案例，循序漸進(jìn)地引導(dǎo)學(xué)生參與，如此才能取得較好的教學(xué)效果。

4 及時見習(xí)法

具備很好的臨床能力，是所有醫(yī)學(xué)教育的最終目的，因此，早期臨床，讓學(xué)生在開始醫(yī)學(xué)教育之初就接觸患者和臨床，已經(jīng)成為世界高等醫(yī)學(xué)教育的共識，也是當(dāng)下我國醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢。而在當(dāng)下，我國高等醫(yī)學(xué)常規(guī)教育模式是前3年在學(xué)校學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，第4年理論學(xué)習(xí)+臨床見習(xí)，第5年實習(xí)。這種教學(xué)模式往往會造成前3年的理論學(xué)習(xí)由于缺乏臨床實踐而成為霧里看花、似懂非懂，后兩年又臨床過多，理論授課不系統(tǒng)，造成知其然而不知其所以然的局面，理論知識與臨床診療技能的割裂自然無法培養(yǎng)出好的臨床醫(yī)生。中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)是一門臨床實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，課程所講授的諸如肝膽病、胃腸病、皮膚病、男性病、肛腸病、周圍血管病等知識都與臨床的各個專科一一對應(yīng)，如果在理論授課期間，能根據(jù)教學(xué)進(jìn)度在理論授課結(jié)束后馬上安排在相應(yīng)科室進(jìn)行臨床見習(xí)，不僅能很好地鞏固課堂所學(xué)的各病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還能使學(xué)生及時了解臨床治療方法與理論上處理方法的差異，及時了解該病診療的發(fā)展前沿，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，提升學(xué)生臨床技能，為最后1年臨床實習(xí)奠定基礎(chǔ)，也有利于臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。臨床見習(xí)過程中要避免重復(fù)課堂的教學(xué)模式和教學(xué)內(nèi)容，而應(yīng)該采用以培養(yǎng)學(xué)生臨床技能為主的自學(xué)式、討論式教學(xué)方法，教學(xué)過程中學(xué)生是主體，教師起引導(dǎo)和指導(dǎo)作用，尤其應(yīng)注重引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)問題，并綜合運(yùn)用所學(xué)知識解決問題——這就是臨床PBL教學(xué)模式［7］。醫(yī)學(xué)教育使用PBL教學(xué)往往是以臨床實際案例為載體，讓學(xué)生在發(fā)現(xiàn)臨床問題過程中主動學(xué)習(xí)，并在其中學(xué)會分析問題，增強(qiáng)學(xué)生獨(dú)立思考、收集和處理信息、分析解決臨床問題的能力。但是由于外科手術(shù)多、工作量大及患者無法很好配合等因素，使得見習(xí)中PBL教學(xué)通常無法很好地進(jìn)行，明顯減弱教學(xué)效果，要想取得更好的教學(xué)效果，臨床教師還需在臨床帶教前做更多的準(zhǔn)備工作。

5 臨床實訓(xùn)法

臨床實訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的根本和基石，是讓學(xué)生融匯理論知識和掌握專業(yè)操作技能的重要環(huán)節(jié)，臨床實訓(xùn)過程中會讓醫(yī)學(xué)生初步形成工作態(tài)度、思維方式，可以說臨床實訓(xùn)是每一位醫(yī)學(xué)生的“成人禮”，對學(xué)生未來的醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯有舉足輕重的作用。中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)中包含了大量外科基本操作技術(shù)，如無菌消毒、穿脫手術(shù)衣、手術(shù)鋪巾、清創(chuàng)、縫合、瘡面換藥等。如果這些技能不能掌握，那外科學(xué)習(xí)也就成了無根之木、無源之水，但這些操作類的知識，僅僅課堂講授是無法達(dá)到教學(xué)效果的，必須讓學(xué)生親自動手、反復(fù)練習(xí)，在學(xué)生練習(xí)的過程中，教師再進(jìn)行針對性的解釋，甚至反復(fù)演示給學(xué)生觀看，學(xué)生方能掌握其操作要領(lǐng)，所以臨床實訓(xùn)就顯得尤為重要。但由于學(xué)生個人的興趣、態(tài)度，現(xiàn)行的大班教學(xué)，臨床實訓(xùn)環(huán)境、設(shè)備不完善，以及實訓(xùn)帶教老師的教學(xué)方式方法等原因，中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)臨床實訓(xùn)效果并沒有達(dá)到理想的效果。教師可結(jié)合多媒體結(jié)合教學(xué)，在動手操作前播放操作視頻，讓學(xué)生對操作步驟有初步的了解，再進(jìn)行講解加深印象，可以有效提高教學(xué)效果。

中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)的講授要求教師除了要有較扎實的中、西醫(yī)學(xué)知識之外，還要有創(chuàng)新意識，要勇于創(chuàng)新教學(xué)方法，改革教學(xué)模式，不斷摸索及總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗，才能較好地提升教學(xué)水平?？傊鲜鰩追N教學(xué)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，一個學(xué)科的教學(xué)不能僅僅使用一種教學(xué)方法，在中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)實際授課過程中，教師可以根據(jù)教學(xué)進(jìn)度，在不同的教學(xué)階段采用不同的方法或結(jié)合多種教學(xué)方法，使學(xué)生充分掌握醫(yī)學(xué)理論知識，提升臨床技能，同時培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)、分析及解決問題的能力，為臨床實習(xí)奠定基礎(chǔ)，讓學(xué)生進(jìn)入臨床后盡快適應(yīng)臨床。