許 斌，俞 淵，李敏朋，潘 孟，周彥訊，唐宏亮

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

中醫(yī)外科學(xué)是一門以中醫(yī)理論為指導(dǎo)、闡述各種外科疾病診治規(guī)律的醫(yī)學(xué)臨床主干學(xué)科，授課內(nèi)容包括外科疾病的中醫(yī)學(xué)名稱、概念、病因病機(jī)和理法方藥，內(nèi)容豐富，但課時(shí)十分有限，授課老師在規(guī)定課時(shí)內(nèi)只能將授課計(jì)劃規(guī)定的內(nèi)容匆匆講授完畢，而不能將理論聯(lián)系臨床實(shí)踐做更多的教學(xué)展開，更不能拿出更多時(shí)間與學(xué)生互動(dòng)，其教學(xué)效果往往難以保證，甚至?xí)饘W(xué)生的厭學(xué)情緒［1］。探索出一種臨床、教學(xué)相融的方法，一直是臨床教學(xué)研究努力的方向。基于問題學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法和標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）教學(xué)法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)探索出來的新教學(xué)法［3-5］，這兩種教學(xué)方法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用日益廣泛，筆者在中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)中引入PBL、SP教學(xué)法，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 利用PBL教學(xué)法拓展外科疾病診治源流知識

《劉涓子鬼遺方》《外科精要》《外科精義》《世醫(yī)得效方》《外科正宗》《外科全生集》《外科大成》《瘍醫(yī)心得》等是中醫(yī)外科發(fā)展史上的標(biāo)志性著作，筆者通過PBL模式結(jié)合小組教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)地學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典，對中醫(yī)外科學(xué)理論發(fā)展的脈絡(luò)進(jìn)行梳理，對各種疾病論述中的理法方藥進(jìn)行整理、總結(jié)，并重點(diǎn)對中醫(yī)藥特色療法進(jìn)行拓展性細(xì)化學(xué)習(xí)。

以癰疽為例。癰疽是臨床常見病、多發(fā)病，但在西醫(yī)外科學(xué)中無此章節(jié)，單純講授其臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，固然能讓學(xué)生學(xué)到臨床之所需，但“癰疽”之名從何而來、發(fā)展脈絡(luò)如何、病名特點(diǎn)如何、疾病臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)的確立依據(jù)、“癰”與“疽”二者如何鑒別?作為中醫(yī)生，不知這些，是無法樹立中醫(yī)思維的，正所謂“源浚者流長，根深者葉茂”，筆者在教學(xué)中將“癰疽”的病名特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、“癰”與“疽”兩者鑒別等問題任務(wù)分配給各小組學(xué)生，先讓其查閱古今文獻(xiàn)，再進(jìn)行系統(tǒng)梳理，之后統(tǒng)一集中進(jìn)行小組討論，總結(jié)“癰疽”古今的發(fā)展脈絡(luò)，使學(xué)生對該病有更全面的認(rèn)識。中醫(yī)對“癰疽”的認(rèn)識大致經(jīng)歷了萌芽期（西周至戰(zhàn)國）、初步成型期（秦漢）、成熟期（魏晉南北朝）和發(fā)展期（隋朝至清朝）［6-12］，在實(shí)際教學(xué)過程中，首先設(shè)置“‘癰疽’疾病名稱及臨床特點(diǎn)的衍化歷史過程”“癰疽的病因病機(jī)認(rèn)識的歷史發(fā)展脈絡(luò)”和“癰疽治療方案的發(fā)展歷程”三個(gè)題目，提前1～2周告知學(xué)生，并將學(xué)生分為6組，每2組負(fù)責(zé)1個(gè)題目，課前各組獨(dú)立查閱文獻(xiàn)，組織編排相關(guān)知識形成匯報(bào)材料（PPT形式）。在課堂上，每組學(xué)生依次匯報(bào)，其余小組進(jìn)行點(diǎn)評，最后教師再進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評。教師通過該方法引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)并較好地掌握了“癰疽”的相關(guān)背景，更好地理解其診治內(nèi)容。PBL教學(xué)方法不僅加強(qiáng)了古籍文獻(xiàn)教學(xué)，還突顯中醫(yī)外科學(xué)的中醫(yī)特點(diǎn)，也為今后從事中醫(yī)外科的科學(xué)研究奠定了文獻(xiàn)查閱能力基礎(chǔ)。PBL教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和多種學(xué)習(xí)方法的綜合運(yùn)用能力，需要學(xué)生具備一定的文獻(xiàn)查閱能力，在初期學(xué)生往往覺得有些吃力，但通過同學(xué)們之間能力的相互展示，以及老師在其中的引導(dǎo)，在后期學(xué)生的各方面能力都得到了大幅提升，所匯報(bào)的知識面和知識深度都大大超越了教師備課內(nèi)容，而且學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性也得到了提升，一旦形成習(xí)慣后，學(xué)生會(huì)將這種能力運(yùn)用到所有科目的學(xué)習(xí)過程中，對其整個(gè)醫(yī)學(xué)生涯都產(chǎn)生積極影響。

2 PBL結(jié)合SP教學(xué)法提高學(xué)生臨床決策能力

中醫(yī)外科學(xué)屬于臨床實(shí)踐類課程，教學(xué)不僅需要傳授理論知識，還需強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐，否則只能是有形無神，無法服務(wù)好臨床。中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)引入情境模擬教學(xué)方法，設(shè)計(jì)一個(gè)準(zhǔn)化病人案例，讓學(xué)生模擬診療過程，在過程中通過情景再現(xiàn)，讓學(xué)生在模擬與“患者”互動(dòng)溝通過程中，以問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生層層深入學(xué)習(xí)該病種的診斷知識及治療技能，培養(yǎng)學(xué)生臨床各種能力，包括問診能力及技巧、面對患者不規(guī)范表述的應(yīng)變能力、臨床信息綜合分析能力、病情情況的研判能力、疾病處置能力等一系列臨床決策能力，最終形成對疾病診療的體驗(yàn)及認(rèn)知，在情境模擬教學(xué)過程中，通過綜合運(yùn)用PBL和SP兩種教學(xué)方法，讓教學(xué)過程變得生動(dòng)有趣，對學(xué)生的自學(xué)能力、協(xié)作精神和醫(yī)患溝通能力也進(jìn)行了強(qiáng)化，有望改善傳統(tǒng)中醫(yī)外科教學(xué)存在的教育與臨床脫節(jié)的現(xiàn)狀［1］。

以《中醫(yī)外科學(xué)》中“蛇串瘡”為例。每5～7名學(xué)生為一組，首先由1名學(xué)生扮演患者，其主訴為“左側(cè)腰部疼痛3天”，小組其他成員則扮演醫(yī)生，其中1～2人進(jìn)行病史詢問及體格檢查，在病史詢問過程中，將疼痛五要素［疼痛激惹和緩解因素、疼痛的特性、疼痛范圍（放射）情況、疼痛嚴(yán)重程度和時(shí)間］的問診要點(diǎn)傳授給學(xué)生，在體格檢查尤其是專科檢查過程中，引導(dǎo)學(xué)生圍繞該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)對臨床診斷思路進(jìn)行再次梳理，當(dāng)問診及體格檢查結(jié)束后，召集學(xué)生對采集到的臨床信息綜合進(jìn)行綜合分析與討論，重點(diǎn)分析哪些要素是指向診斷，哪些要素是用作鑒別診斷，如僅有皮疹但疼痛不明顯需考慮哪些疾??；如雖有皮疹但其位置不在腰部，又有可能診斷為哪些疾??；或僅有疼痛但無明顯皮疹，則需與哪些疾病相鑒別；根據(jù)現(xiàn)有信息，如需明確診斷還應(yīng)完成什么檢查；根據(jù)現(xiàn)有信息，中醫(yī)辨證及依據(jù)是什么？在學(xué)生討論過程中，教師不斷引導(dǎo)學(xué)生圍繞上述問題進(jìn)行思考，讓每個(gè)學(xué)生提出診療思路（包括理法方藥），再讓其相互交流，點(diǎn)評其他人的診療思路的優(yōu)缺點(diǎn)，綜合形成一個(gè)整體性的診療思路，最后由老師總結(jié)，點(diǎn)評在模擬診療過程中學(xué)生的可取之處及不足，并補(bǔ)充相關(guān)知識。情境模擬教學(xué)讓學(xué)生擺脫了教師填鴨式的傳統(tǒng)教學(xué)法，更強(qiáng)調(diào)自我參與、獨(dú)立思考，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及獨(dú)立臨床決策能力為目標(biāo)，能更好地提升學(xué)生臨床診療思路及技能。

3 PBL結(jié)合SP教學(xué)法增強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)外治療法實(shí)操技能

中醫(yī)外治療法歷史悠久，是中醫(yī)藥在長期實(shí)踐過程中逐漸發(fā)展形成的具有深厚積淀的特色傳統(tǒng)醫(yī)療方法。中醫(yī)外治法經(jīng)歷了數(shù)千年的臨床驗(yàn)證，具有方法簡便、施用靈活、直達(dá)病所、療效顯著、副作用少等優(yōu)勢，中醫(yī)的外治與內(nèi)治同為中醫(yī)治療體系的重要組成部分［13］?！夺t(yī)學(xué)源流》中說“外科之法，最重外治”，但在現(xiàn)有高等中醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)外科學(xué)》教材中，內(nèi)治法運(yùn)用較為普遍，而外治法所述不多，外治丹藥也僅提到九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、金黃膏（散）、玉露膏（散）、生肌玉紅膏、生肌白玉膏等幾種，實(shí)則，在中醫(yī)外治發(fā)展歷史長河中，產(chǎn)生了大量療效獨(dú)特的外治丹藥，如在教學(xué)中不加以傳授，難以展示中醫(yī)外科的歷史發(fā)展脈絡(luò)及中醫(yī)外科的獨(dú)特性，更無法讓學(xué)生明白中醫(yī)內(nèi)科、外科的區(qū)別所在［14］。

以“瘡瘍”為例，在這一部分的教學(xué)中我們同樣可以運(yùn)用PBL與SP相結(jié)合的教學(xué)模式，在臨床中選擇瘡瘍初期（尚未成膿）、中期（膿成不潰或膿出不暢）及后期（膿毒雖潰，膿液清稀，腐肉難脫，新肉不生，潰瘍難愈）等各期典型病例，每個(gè)小組負(fù)責(zé)1個(gè)時(shí)期的病例，讓學(xué)生在課前查閱古今相關(guān)文獻(xiàn)，了解歷史上治療曾經(jīng)選用了什么外治丹藥及其組成，其治療演變的原因是什么，最后讓學(xué)生綜合所查到的文獻(xiàn)，選擇一個(gè)最佳的丹藥，并闡述理由，討論結(jié)束后在老師指導(dǎo)下由該組學(xué)生選擇對應(yīng)的患者進(jìn)行實(shí)際操作，并跟蹤觀察病情變化。在總結(jié)討論環(huán)節(jié)，教師可以講解各期的外治丹藥使用經(jīng)驗(yàn)，在教學(xué)過程中，還可以結(jié)合臨床外治法的優(yōu)勢病種，將經(jīng)驗(yàn)方、有效手段及本學(xué)科研究成果納入教學(xué)中，以提高教學(xué)效果。

4 小 結(jié)

醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)多是以小組的形式進(jìn)入科室，非常符合PBL、SP模式教學(xué)法小組教學(xué)的實(shí)際需要，在整個(gè)教學(xué)過程中，以學(xué)生為主，教師僅是引導(dǎo)或者適當(dāng)講解，重點(diǎn)是學(xué)生分小組收集古今文獻(xiàn)，然后模擬整個(gè)診療過程，在此期間充分思辨，之后教師再次進(jìn)行歸納總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入思考和探索，這種教學(xué)方法，使醫(yī)學(xué)生對中醫(yī)外科學(xué)臨床常見病、多發(fā)病有了更形象生動(dòng)的認(rèn)識，并多層次地將臨床與教學(xué)、科研緊密結(jié)合，為形成學(xué)生的臨床思維及培養(yǎng)學(xué)生的臨床決策能力提供了有效幫助［15-18］。但不可否認(rèn)，目前這兩種教學(xué)方法的實(shí)際運(yùn)用還有待完善，還需要不斷探索。