陳星佐 林朋

髖關(guān)節(jié)鏡是近年來(lái)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域炙手可熱的話(huà)題之一。從早年游離體取出等簡(jiǎn)單手術(shù)到如今髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征和髖關(guān)節(jié)盂唇損傷等疾病的全關(guān)節(jié)鏡下治療，髖關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用使一些疾病的治療更加微創(chuàng)化和簡(jiǎn)單化。在此對(duì)可應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡治療的常見(jiàn)疾病進(jìn)行總結(jié)。

一、股骨髖臼撞擊征與髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂

股骨髖臼撞擊征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)是導(dǎo)致青年患者髖關(guān)節(jié)疼痛的最常見(jiàn)疾病，也是目前診療中應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡最多的疾病。FAI的定義是髖臼緣與股骨頭頸結(jié)合部由于解剖結(jié)構(gòu)的異常，在髖關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)時(shí)所發(fā)生的異常接觸[1-6]。雖然早年就有學(xué)者提出髖臼股骨撞擊的概念，但多年來(lái)大家均對(duì)其缺乏基本的認(rèn)識(shí)。直至2003年，Ganz等[7]才真正將該疾病引入學(xué)者們的視野。目前認(rèn)為FAI是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的重要病因[1,2,4-6,8-10]。Macfarlane和Haddad[1]認(rèn)為1/3存在輕度髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的FAI患者，在對(duì)FAI不進(jìn)行治療的情況下，10年后會(huì)發(fā)展為終末期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。不僅如此，許多常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾病如盂唇撕裂和軟骨損傷等，目前均被認(rèn)為與FAI相關(guān)[2-3,5,11-12]。

根據(jù)發(fā)育畸形部位的不同，可以將FAI分為凸輪型撞擊、鉗夾型撞擊和混合型撞擊，其中以混合型撞擊最為常見(jiàn)[3-4,12-13]。凸輪型撞擊是由于股骨頭頸結(jié)合部發(fā)育異常，非球面的股骨頭在髖臼窩內(nèi)旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致的撞擊。導(dǎo)致此類(lèi)撞擊的畸形常位于股骨頭頸結(jié)合部的前外側(cè)，好發(fā)于運(yùn)動(dòng)量大的青年男性[3-4,12]。此類(lèi)撞擊在髖關(guān)節(jié)屈曲及內(nèi)旋時(shí)最明顯。凸輪型撞擊存在對(duì)軟骨的直接壓迫，易導(dǎo)致髖臼側(cè)前上方軟骨退變甚至剝脫[3]。鉗夾型撞擊是由髖臼過(guò)度覆蓋導(dǎo)致的髖臼緣對(duì)股骨頸的直接撞擊。這種髖臼的過(guò)度覆蓋多由髖臼窩過(guò)深或髖臼后傾導(dǎo)致，通常為髖臼前方過(guò)度覆蓋，好發(fā)于運(yùn)動(dòng)量大的中年女性[3-4]。此類(lèi)撞擊最先損傷的部位為髖臼盂唇，反復(fù)撞擊后產(chǎn)生的盂唇退變和撕裂會(huì)導(dǎo)致盂唇骨化，使撞擊進(jìn)一步加重。鉗夾型撞擊的軟骨退變較凸輪型撞擊輕，由于前方存在骨性阻擋，軟骨退變常位于髖臼側(cè)后方[3]。在臨床上，最常見(jiàn)的FAI為混合型撞擊[3-4,13]，即凸輪型撞擊和鉗夾型撞擊同時(shí)存在，行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)同時(shí)處理這兩種病變。不過(guò)，Cobb等[14]對(duì)此提出了疑議，通過(guò)對(duì)60例患者的髖臼行CT檢查與測(cè)量，發(fā)現(xiàn)凸輪型撞擊患者的髖臼較正常人淺，而鉗夾型撞擊患者的髖臼則較正常人深。因此，Cobb等[14]認(rèn)為凸輪型撞擊和鉗夾型撞擊為兩種不同的發(fā)育畸形。

FAI的臨床表現(xiàn)主要為青、中年患者在髖關(guān)節(jié)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后腹股溝的間歇性疼痛，可能伴有髖關(guān)節(jié)的屈曲和旋轉(zhuǎn)受限[1,3-4]。Macfarlane和Haddad[1]報(bào)道83%的FAI患者存在腹股溝疼痛。部分患者表現(xiàn)為臀、大轉(zhuǎn)子部位及大腿的疼痛?？赡艹霈F(xiàn)的陽(yáng)性體征包括前、后方撞擊征以及“4”字試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性[1,3-4]。

影像學(xué)評(píng)估手段主要包括X線(xiàn)、CT及MRI。X線(xiàn)檢查包括骨盆正位及股骨近端穿臺(tái)側(cè)位像。其中凸輪型撞擊可能出現(xiàn)的陽(yáng)性表現(xiàn)包括“手槍柄”畸形、α角增大及股骨頭頸偏移率異常；鉗夾型撞擊可能出現(xiàn)的陽(yáng)性表現(xiàn)包括髖內(nèi)陷、髖臼突出、CE角增大、后壁征及“8”字征。MRI則主要用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)盂唇和軟骨等的損傷。Briggs等[15]發(fā)現(xiàn)，雖然α角可以作為術(shù)前診斷凸輪型撞擊的良好工具，但是α角因手術(shù)發(fā)生的變化與術(shù)后中期臨床效果并無(wú)相關(guān)性。Hack等[16]對(duì)200名無(wú)髖關(guān)節(jié)不適癥狀的志愿者行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查，結(jié)果顯示其中14%至少一側(cè)髖關(guān)節(jié)存在凸輪型撞擊。Schmitz等[17]則對(duì)42名無(wú)髖關(guān)節(jié)不適癥狀的志愿者行髖關(guān)節(jié)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)其中80.9%～85.7%診斷為盂唇撕裂。Schmitz等[17]強(qiáng)調(diào)患者癥狀與查體的重要性。

近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨成熟，髖關(guān)節(jié)鏡下治療FAI的應(yīng)用越來(lái)越多。臨床隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)鏡下治療FAI可以明顯改善患者髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限等癥狀，中短期隨訪(fǎng)結(jié)果令人滿(mǎn)意[2,5,9-10,12,18-20]。Griffin等[18]在英國(guó)23所公立醫(yī)院進(jìn)行了多中心隨機(jī)臨床對(duì)照研究，比較了FAI髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療與個(gè)性化髖關(guān)節(jié)康復(fù)治療的臨床效果，結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的臨床效果更好。Domb等[19]通過(guò)分析1 038例FAI患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前臨床評(píng)分、患者年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間和BMI等均對(duì)手術(shù)效果存在影響。

Minkara等[20]對(duì)FAI的髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療效果進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，分析了1 911例患者(1 981髖)的臨床資料，其中87.7%患者可以重返運(yùn)動(dòng)，臨床評(píng)分較術(shù)前顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.7%。Philippon等[21]對(duì)112例FAI患者行髖關(guān)節(jié)鏡下治療，其中凸輪型撞擊23例，鉗夾型撞擊3例，混合型撞擊86例。經(jīng)過(guò)平均2.3年的隨訪(fǎng)，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(Harris hip scores，HHS)由術(shù)前58分提高至84分。Gedouin等[10]進(jìn)行多中心研究，納入110例FAI患者(111髖)，包括凸輪型撞擊41髖，鉗夾型撞擊13髖，混合型撞擊57髖。其中103髖合并有盂唇撕裂，對(duì)14髖行縫合治療，對(duì)89髖行清理或部分切除。經(jīng)過(guò)平均10個(gè)月的隨訪(fǎng)，85例分級(jí)為滿(mǎn)意或非常滿(mǎn)意。該研究者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前已存在骨關(guān)節(jié)炎的患者治療效果欠佳。Larson和Giveans[5]對(duì)96例FAI患者(100髖)行髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，其中混合型撞擊55例。髖關(guān)節(jié)鏡下檢查證實(shí)所有患者均合并盂唇損傷。對(duì)其中30髖行縫合，其余行清理或部分切除。平均隨訪(fǎng)10個(gè)月，HHS評(píng)分由術(shù)前60分提高至85分，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)由術(shù)前6.7分降至1.7分。另外，Byrd和Jones[12]報(bào)道了對(duì)200例行髖關(guān)節(jié)鏡下治療的FAI患者隨訪(fǎng)至少1年的結(jié)果，Haviv等[9]報(bào)道了對(duì)166例行髖關(guān)節(jié)鏡下治療的FAI患者隨訪(fǎng)至少1年的結(jié)果，均令人滿(mǎn)意。

髖關(guān)節(jié)鏡下治療FAI翻修的最常見(jiàn)原因是骨成形術(shù)打磨不足導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)撞擊[8,13,22]。Philippon等[22]報(bào)道37例FAI經(jīng)髖關(guān)節(jié)鏡下治療后翻修病例，通過(guò)X線(xiàn)可見(jiàn)翻修術(shù)前其中36例仍存在撞擊。Heyworth等[13]報(bào)道24例FAI經(jīng)髖關(guān)節(jié)鏡下治療后翻修病例，其中19例術(shù)中發(fā)現(xiàn)仍存在明顯骨性撞擊，初次手術(shù)中對(duì)9例行骨成形術(shù)，對(duì)未行骨質(zhì)處理的10例中的8例行盂唇縫合，翻修術(shù)中見(jiàn)縫合均失效。然而，術(shù)中對(duì)骨畸形的過(guò)度打磨又會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[6,8]。因此，F(xiàn)AI手術(shù)治療中骨成形術(shù)的質(zhì)量對(duì)術(shù)后臨床效果至關(guān)重要。Philippon等[11]通過(guò)X線(xiàn)對(duì)58例FAI患者術(shù)前和術(shù)后髖臼CE角進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)術(shù)中測(cè)量髖臼窩上緣到髖臼上表面“12點(diǎn)”位置之間的距離。結(jié)果顯示CE角變化為3.9°，距離變化為3.2 mm，通過(guò)線(xiàn)性回歸處理可得出公式：CE角變化(°)=1.8+0.64×打磨的髖臼緣長(zhǎng)度(mm)。該作者建議保持打磨后CE角≥25°。對(duì)股骨頭的打磨應(yīng)小于直徑的20%，以防發(fā)生醫(yī)源性股骨頸骨折[2]。通過(guò)良好的術(shù)前規(guī)劃可以預(yù)測(cè)術(shù)中所需骨質(zhì)打磨的程度。

二、臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂

臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是指髖臼處于CE角為18°～25°的形態(tài)。對(duì)臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者行髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的主要難題在于髖臼骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育不健全，術(shù)中需行入路間的關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，因此術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。Uchida等[23]通過(guò)影像學(xué)檢查及對(duì)臨床隨訪(fǎng)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，認(rèn)為當(dāng)髖臼CE角<19°時(shí)行髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)預(yù)后欠佳。因此，臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良為髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的極限狀態(tài)。對(duì)于真正由于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導(dǎo)致的盂唇撕裂，不推薦采用髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。

臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者與髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者同樣可能合并盂唇損傷，不過(guò)其致病原因完全不同。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的盂唇損傷往往來(lái)自骨性結(jié)構(gòu)之間的擠壓，因此撕裂常常位于盂唇基底部并可累及髖臼軟骨移行區(qū)。而臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育不完全，人體常常通過(guò)盂唇的過(guò)度發(fā)育進(jìn)行代償以增加髖臼深度。目前有研究結(jié)果表明，盂唇的體積與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良程度相關(guān)[24]。盂唇過(guò)度肥厚是臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者容易發(fā)生盂唇撕裂的重要原因之一，同時(shí)使得撕裂更容易發(fā)生在盂唇實(shí)質(zhì)部。此外，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定使股骨頭對(duì)盂唇的壓力增大，這也是導(dǎo)致盂唇撕裂的原因之一。

對(duì)臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病例行髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)時(shí)，與其他髖關(guān)節(jié)疾患最大的不同之處在于關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后的處理方法。對(duì)于髖關(guān)節(jié)骨性發(fā)育正?；虼嬖隗y關(guān)節(jié)撞擊綜合征的患者，通常不需要對(duì)入路間切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行特殊處理。而對(duì)于臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，由于缺少良好的骨性阻擋，關(guān)節(jié)囊和盂唇等軟組織在維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面起到重要作用[25-26]。行關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后會(huì)增加發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)，因此通常需要對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。Matsuda等[27]在進(jìn)行多中心研究后指出，對(duì)臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者行髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療時(shí)通常需要進(jìn)行的手術(shù)操作包括盂唇修復(fù)、股骨成形和髖關(guān)節(jié)囊修復(fù)。Domb等[25]對(duì)24例臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，對(duì)所有患者關(guān)節(jié)囊進(jìn)行了術(shù)中修復(fù)并保留盂唇。經(jīng)5年以上隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后各項(xiàng)髖關(guān)節(jié)評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，未出現(xiàn)需行髖關(guān)節(jié)置換等翻修手術(shù)的病例，對(duì)臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者行髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療是切實(shí)有效的。在技術(shù)應(yīng)用合理的前提下，對(duì)臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并盂唇撕裂的患者通過(guò)髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療同樣可以取得令人滿(mǎn)意的臨床效果。

三、關(guān)節(jié)外髖撞擊綜合征

關(guān)節(jié)外髖撞擊綜合征有別于FAI，是由于關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)異常引發(fā)髖關(guān)節(jié)周?chē)矒?，進(jìn)一步引起髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限等癥狀的一類(lèi)疾病，包括髂前下棘撞擊、坐骨股骨撞擊、大轉(zhuǎn)子骨盆撞擊以及髂腰肌撞擊等[28]。其中，髂前下棘撞擊綜合征是近來(lái)較熱門(mén)的研究課題，被認(rèn)為是導(dǎo)致FAI術(shù)后殘留疼痛從而需行翻修手術(shù)的重要原因之一[29-30]。目前，Hetsroni等[31]于2013年提出的分型方法應(yīng)用相對(duì)廣泛，該方法根據(jù)髂前下棘的突出情況將髂前下棘撞擊分為3型：Ⅰ型為髂前下棘形態(tài)正常，在髂前下棘與髖臼緣之間存在清晰的髂前下棘下溝；Ⅱ型為髂前下棘向下延伸至與髖臼緣平齊，髂前下棘下溝消失；Ⅲ型為髂前下棘向下方明顯突出并超過(guò)髖臼緣。對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型髂前下棘撞擊患者，如果保守治療無(wú)效則可以采用髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。Nwachukwu等[32]采用髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療33例髂前下棘撞擊綜合征患者，收到較為令人滿(mǎn)意的臨床效果。其中3例由于術(shù)后疼痛行翻修手術(shù)治療，其原因可能與術(shù)中未對(duì)凸輪型撞擊進(jìn)行治療有關(guān)。Tateishi等[33]對(duì)手術(shù)治療FAI患者時(shí)術(shù)中是否行髂前下棘減壓的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在手術(shù)治療FAI的同時(shí)行髂前下棘減壓的臨床效果優(yōu)于未減壓。因此，在采用髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療FAI的同時(shí)避免遺漏對(duì)髖關(guān)節(jié)外撞擊的治療，是改善術(shù)后效果的重要環(huán)節(jié)。

四、彈響髖

彈響髖是指在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)彈響并同時(shí)伴發(fā)疼痛的一類(lèi)疾病。根據(jù)病因不同，通常可將彈響髖分為3類(lèi)：第1類(lèi)是內(nèi)源性彈響髖，由髂腰肌肌腱與小轉(zhuǎn)子摩擦引發(fā)；第2類(lèi)是外源性彈響髖，由髂脛束與大轉(zhuǎn)子摩擦引發(fā)；第3類(lèi)是后方彈響髖，由股二頭肌肌腱與坐骨結(jié)節(jié)摩擦引發(fā)。其中內(nèi)源性彈響髖和外源性彈響髖更為常見(jiàn)。

彈響髖的治療方法與其他運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性疾病相似，采用保守治療和手法推拿可以在一定程度上緩解患者的癥狀[34]。在經(jīng)過(guò)規(guī)范的保守治療無(wú)效后，可以采用手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的是解除肌腱與骨性結(jié)構(gòu)之間的異常摩擦，因此通常需要進(jìn)行肌腱松解。Pierce等[35]對(duì)外源性彈響髖的手術(shù)治療效果進(jìn)行了系統(tǒng)回顧分析，納入7項(xiàng)研究，患者術(shù)后平均臨床評(píng)分均較術(shù)前有顯著改善，98%患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)可恢復(fù)至傷前的活動(dòng)程度，且復(fù)發(fā)率較低，113例患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為7%，其中1例患者需翻修手術(shù)治療。

內(nèi)源性彈響髖患者，由于髂腰肌肌腱在其走行過(guò)程中與髖臼前緣和前方盂唇的解剖關(guān)系緊密，使得相當(dāng)一部分患者同時(shí)合并前方盂唇撕裂。Heyworth等[13]對(duì)24例FAI患者行翻修手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)其中7例存在髂腰肌張力過(guò)大，翻修術(shù)中給予部分松解。Domb等[36]與Cascio等[37]分別對(duì)22例和25例內(nèi)源性彈響髖合并盂唇撕裂患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中對(duì)髂腰肌肌腱進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)鏡下松解，對(duì)撕裂的盂唇根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行了清理或縫合修復(fù)，術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果令人滿(mǎn)意。

五、大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征與髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)袖損傷

大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征是指位于髖關(guān)節(jié)外側(cè)大轉(zhuǎn)子區(qū)域的鈍性疼痛，在按壓大轉(zhuǎn)子外側(cè)區(qū)域或抗阻髖關(guān)節(jié)外展時(shí)疼痛加重的一類(lèi)疾病。其病因常與髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)袖損傷有關(guān)[38]。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)袖損傷與肩袖損傷類(lèi)似，是指由多種因素如外傷和大轉(zhuǎn)子滑囊炎等導(dǎo)致的臀中肌肌腱在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)止點(diǎn)的肌腱磨損和撕裂等。其治療方法也與肩袖損傷相似，可通過(guò)髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)完成對(duì)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)袖的修復(fù)[39]。