屠曉軍 屠海霞 賀立新 李冬海 趙鵬亮

（1.北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心，北京 100124；2.北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院，北京 100069）

足、踝部軟組織缺損后，由于該部位皮下軟組織較少，缺乏厚層肌肉及脂肪組織，常導(dǎo)致跖（趾）骨、神經(jīng)以及肌腱等重要組織外露，為創(chuàng)面修復(fù)帶來(lái)較大難度[1]。2012年1月—2018年1月，我們采用外踝上皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心17 例足部及踝部軟組織缺損患者，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 病例 2012年1月—2018年1月收治的17例足部及踝部軟組織缺損患者，男13例，女4例；年齡16～67歲，平均（42.2±13.8）歲；其中足背部深度創(chuàng)面10例，足踝部深度創(chuàng)面7例；創(chuàng)面面積為3 cm×3 cm～6 cm×8 cm；均采用外踝上皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，切取的皮瓣大小為4 cm×4 cm～7 cm×9 cm。供瓣區(qū)植皮者13例，拉攏縫合者4例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng) 本組17例，采用全身麻醉或硬膜外麻醉。仰臥位或側(cè)臥位，徹底清除創(chuàng)面壞死肌腱及創(chuàng)周壞死組織，咬除死骨，刮除炎性肉芽組織，清創(chuàng)后反復(fù)沖洗創(chuàng)面、徹底止血。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)、切取及移植 采用多普勒超聲檢測(cè)腓動(dòng)脈穿支的位置。在距外踝頂端5 cm處用多普勒超聲檢測(cè)出腓動(dòng)脈穿支升支的發(fā)出點(diǎn)，從外踝頂端到腓骨小頭劃一條軸心線，根據(jù)足踝部創(chuàng)面面積在此連線上設(shè)計(jì)長(zhǎng)寬略超過(guò)創(chuàng)面1～2 cm的皮瓣，皮瓣通常處于脛骨嵴和腓骨后緣之間。手術(shù)開(kāi)始時(shí)于大腿根部綁扎止血帶。在外踝頂端向上5 cm處切開(kāi)皮膚組織至深筋膜層，分離出趾長(zhǎng)伸肌，將趾長(zhǎng)伸肌向前拉，顯露小腿前外側(cè)肌的肌間隔，在肌間隔中尋找外踝上穿支，確認(rèn)外踝上穿支存在且沒(méi)有損傷后加以保護(hù)[2]。切取皮瓣時(shí)須帶上深筋膜和肌膜，皮瓣面積較大時(shí)需攜帶腓淺神經(jīng)，防止皮瓣缺血導(dǎo)致皮瓣失活。松止血帶，再次確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好。切開(kāi)蒂部皮膚，經(jīng)明道將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋在足、踝部創(chuàng)面，針線縫合固定，切勿有張力。通常放置引流條或引流管于皮瓣下避免形成皮下血腫。供瓣區(qū)可以拉攏縫合，較大時(shí)以中厚皮片移植并針線縫合、敷料包扎固定皮片。

2 結(jié) 果

本組中14例皮瓣順利成活；2例皮瓣遠(yuǎn)端皮緣顏色發(fā)暗，經(jīng)多次換藥后愈合良好；1例患者術(shù)后1 d出現(xiàn)皮瓣下淤血，再次手術(shù)清除血腫后愈合良好。隨訪3個(gè)月～2年（平均17.5個(gè)月），皮瓣外觀良好，無(wú)需二次整形手術(shù)，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)滿意。

典型病例：患者，男，23歲，外傷后右小腿下部軟組織缺損伴跟腱外露，于外院行植皮術(shù)，但創(chuàng)面未修復(fù)，于傷后約20 d入我院。入院時(shí)患者意識(shí)清楚，生命體征較平穩(wěn)，創(chuàng)面位于右足踝跟腱周圍，可見(jiàn)跟腱外露，壞死組織附著于創(chuàng)緣，分泌物較多，有異味，創(chuàng)面大小為5 cm×7 cm（圖1，見(jiàn)封二）。入院診斷：右下肢軟組織缺損伴跟腱外露、右下肢植皮術(shù)后?；颊呷朐汉笸晟聘黜?xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，待術(shù)前準(zhǔn)備充分后，行右下肢肉芽創(chuàng)面清創(chuàng)、壞死跟腱去除、外踝上皮瓣切取修復(fù)、游離皮片植皮術(shù)。術(shù)前設(shè)計(jì)外踝上皮瓣（圖2，見(jiàn)封二），術(shù)中清除炎性肉芽及創(chuàng)緣失活組織，剪去壞死跟腱，切取外踝上皮瓣，轉(zhuǎn)移覆蓋在創(chuàng)面上，針線固定（圖3，見(jiàn)封二），皮瓣下放置引流條，供瓣區(qū)以自體皮移植覆蓋（圖4，見(jiàn)封二），外敷料適當(dāng)加壓包扎固定。術(shù)后1個(gè)月，皮瓣、皮片及供瓣區(qū)均愈合良好，沒(méi)有竇道形成。

3 討 論

足、踝部皮膚因各種外傷引起的軟組織缺損通常伴有肌腱、神經(jīng)及骨骼外露，極易引起骨髓炎、瘢痕潰瘍、創(chuàng)面不愈合等問(wèn)題，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床無(wú)法行走，因此促使達(dá)到短期內(nèi)創(chuàng)面愈合的治療非常重要，而適當(dāng)?shù)慕M織瓣修復(fù)是較好的治療方法。腓動(dòng)脈穿支是供應(yīng)外踝上皮瓣的血管，該血管變異較少，遠(yuǎn)端在外踝上發(fā)出升支和下降支。上升支為小腿下側(cè)1/2皮膚提供血供；下降支與外踝前動(dòng)脈在踝關(guān)節(jié)吻合后形成毛細(xì)血管網(wǎng)，血運(yùn)豐富。

足部及踝部伴有肌腱、神經(jīng)及骨骼外露的深度難愈創(chuàng)面通過(guò)簡(jiǎn)單植皮往往無(wú)法有效愈合，臨床效果不滿意，因而多采用組織血運(yùn)豐富的皮瓣或肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)。過(guò)去常采用的交腿皮瓣，其缺點(diǎn)是手術(shù)次數(shù)多、住院時(shí)間長(zhǎng)、患者痛苦大；游離皮瓣切取難度大，對(duì)血管吻合技術(shù)要求高[3]，臨床對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求較高；局部皮瓣轉(zhuǎn)移操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但只能修復(fù)面積較小的缺損[4]；腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣切取時(shí)需要保留較寬的蒂部[5],且旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面時(shí)容易發(fā)生蒂部卡壓而造成靜脈回流障礙，皮瓣發(fā)生淤血壞死的可能性增高[6]。而外踝上皮瓣手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，供應(yīng)皮瓣的穿支血管位置比較固定，有利于臨床醫(yī)生快速掌握手術(shù)方法。而且該皮瓣血供豐富，同時(shí)皮瓣皮下組織薄而富有彈性，具有手術(shù)簡(jiǎn)單、不犧牲肢體主要血管、皮瓣不臃腫、供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，符合創(chuàng)面的就近修復(fù)原則[7]。該皮瓣血運(yùn)良好，抗感染能力強(qiáng)，利于創(chuàng)面一期愈合，大大降低患者臥床時(shí)間，盡早下地活動(dòng)，利于患者關(guān)節(jié)活動(dòng)的早日恢復(fù)。本組17 例患者皮瓣轉(zhuǎn)移后，外觀良好，功能活動(dòng)滿意，臨床效果顯著。

施行外踝上皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)操作要點(diǎn)：①為防止個(gè)別患者出現(xiàn)血管變異，應(yīng)用多普勒超聲檢測(cè)腓動(dòng)脈穿支發(fā)出點(diǎn)，提高手術(shù)成功率。②該動(dòng)脈管徑較為細(xì)小，其蒂部緊貼腓骨脛側(cè)緣，術(shù)中游離時(shí)要緊貼腓骨骨膜小心仔細(xì)剝離[8]。③處理蒂部血管時(shí)盡量保留穿支血管周圍的筋膜組織，以防外踝上升支血管較細(xì)影響血運(yùn)。④術(shù)中應(yīng)特別注意保護(hù)蒂部血管，避免蒂部過(guò)緊、扭曲、受壓而影響血運(yùn)。⑤術(shù)后3～5 d踝關(guān)節(jié)制動(dòng)，防止皮瓣受壓而使血液循環(huán)發(fā)生障礙，可給予烤燈照射，保持室溫在25～30℃，防止溫度過(guò)低出現(xiàn)血管痙攣等[9]。