高 蘋 李垚瑤 林海霞 魯曉涵 耿明慧

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院腎內(nèi)科，武漢 430071）

基于問題的學(xué)習(xí)（problem based learning,PBL）和基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)（team based learning，TBL）是近年來許多高校教學(xué)模式改革的熱潮。PBL 以問題為中心，引導(dǎo)學(xué)生在討論中學(xué)習(xí)，TBL 以小組為單位，組員之間互相協(xié)助，共同學(xué)習(xí)[1,2]。PBL 教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為教學(xué)活動的主體，以教師為主導(dǎo)，以問題為中心，具有開放式、探索式等特點(diǎn)，在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決實(shí)際問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維等方面具有顯著優(yōu)勢[3]。PBL 教學(xué)是把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)性問題，從而培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，鍛煉學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。TBL 教學(xué)模式提倡學(xué)生自主學(xué)習(xí)，著重提高學(xué)生分析和解決問題能力[4,5]。該方法既結(jié)合了學(xué)生與教師比高的優(yōu)點(diǎn)，又兼顧了 PBL 學(xué)生主動學(xué)習(xí)的優(yōu)點(diǎn)，將小組學(xué)習(xí)的高效性和以講座為導(dǎo)向的大組學(xué)習(xí)系統(tǒng)性相融合，提倡由個(gè)人測試、小組測試、應(yīng)用性訓(xùn)練為主的階段式教學(xué)，此種教學(xué)模式可以在人數(shù)較多的課堂中進(jìn)行小組學(xué)習(xí)。以小組為核心基于問題展開討論及分享（team problems discussion share, TPDS）的教學(xué)方式，是一種新型的互動教學(xué)模式，該模式將PBL 與TBL 結(jié)合，并增加學(xué)生學(xué)習(xí)成果分享環(huán)節(jié)。腎病內(nèi)科的臨床教學(xué)是內(nèi)科學(xué)教學(xué)的一個(gè)重要組成部分，其?？菩暂^強(qiáng)，與其他學(xué)科的相關(guān)性強(qiáng)，腎臟病已成為全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題之一，患病率逐年增高[6]。腎內(nèi)科是聯(lián)系病理學(xué)、生理學(xué)和免疫學(xué)的綜合學(xué)科，腎臟病人常易并發(fā)心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，而且繼發(fā)于心血管及代謝性疾病的腎臟病患者日益增多。腎臟疾病的具體內(nèi)容較抽象枯燥、內(nèi)容繁雜，腎內(nèi)專業(yè)需要強(qiáng)大的內(nèi)科基本功和縝密的臨床思維能力。此外，腎臟病理類型多種多樣，記憶難度大，也較難理解，學(xué)生普遍反映病理的學(xué)習(xí)難度較大。由于腎臟疾病的臨床表現(xiàn)各異，疾病變化又有相互交叉，課時(shí)較少內(nèi)容卻較多，專業(yè)性強(qiáng)。使得學(xué)生在有限的理論及見習(xí)過程中，不易掌握相關(guān)知識，從而導(dǎo)致對疾病理解不深，興趣減退等問題。傳統(tǒng)的教學(xué)方法形式單調(diào)，影響教學(xué)效果，不利于腎病內(nèi)科臨床教學(xué)工作的展開。為此，我們在腎內(nèi)科臨床課間見習(xí)環(huán)節(jié)教學(xué)中試行TPDS 的教學(xué)方法，以腎內(nèi)科疾病為基礎(chǔ)，緊密結(jié)合臨床真實(shí)病例，倡導(dǎo)以學(xué)生中心，教師為引導(dǎo)，提出問題，小組成員之間共同探討、學(xué)習(xí)和分享。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2014 級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對象，共100 人，其中男生45 人，女生55 人，分為兩組，50 人為實(shí)驗(yàn)組，平均年齡為（20.98±1.20）歲，既往成績?yōu)椋?0.64±3.63）分；50 人為對照組平均年齡為（21.06±1.25）歲，既往成績?yōu)椋?1.54±2.78）分。根據(jù)教學(xué)大綱，在腎臟疾病章節(jié)的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)階段，實(shí)驗(yàn)組實(shí)行基于TPDS 互動教學(xué)方法，對照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)法。兩組學(xué)生在年齡、性別、既往成績方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

1.2 研究方法

實(shí)驗(yàn)組：①建立分組：實(shí)驗(yàn)組，每組15 ～20 人，男女均分，自由組合原則。教學(xué)內(nèi)容除按照教學(xué)大綱要求實(shí)施外，要求學(xué)生在課前查閱文獻(xiàn)，初步對重要知識點(diǎn)臨床背景、診斷方法、檢查方法、最新研究進(jìn)展等了解，同時(shí)安排進(jìn)行床旁教學(xué)，主要以病例討論、小講課和教學(xué)查房等形式。對照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)，以理論知識為中心，教學(xué)內(nèi)容按照教學(xué)大綱要求實(shí)施。②提出問題：各小組根據(jù)學(xué)習(xí)的理論知識和相關(guān)臨床真實(shí)病例，各提出1～2個(gè)問題，要求具有臨床意義和理論依據(jù)，最終各小組選擇不同的問題和專題方向，開始準(zhǔn)備一場類似綜述性的專題匯報(bào)，要求具有邏輯性和科學(xué)性。③組內(nèi)討論：各小組學(xué)生根據(jù)自己小組所選擇的問題和專題方向，課下小組成員之間進(jìn)行討論，查閱文獻(xiàn)，了解最新研究進(jìn)展和對應(yīng)的知識點(diǎn)，最后制作PPT 或者圖集，在床旁教學(xué)時(shí)向帶教老師匯報(bào)和小組內(nèi)討論與分享，整個(gè)實(shí)施過程充分調(diào)動學(xué)生討論興趣、自主學(xué)習(xí)積極性。④分享：學(xué)習(xí)小組進(jìn)行討論1 ～2 周后，每小組有5 ～8 分鐘時(shí)間將自己的成果和心得體會在大班展示。在展示過程中需回答本小組所選問題答案，所選專題研究現(xiàn)狀、研究進(jìn)展和應(yīng)用前景等。⑤教師點(diǎn)評：教師根據(jù)分享內(nèi)容存在的不足和現(xiàn)場提問，結(jié)合相關(guān)知識進(jìn)行系統(tǒng)點(diǎn)評，指出優(yōu)缺點(diǎn)，是學(xué)生在輕松愉快的氛圍中學(xué)習(xí)并掌握相應(yīng)的理論知識。

對照組：采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)方式，即以老師授課為主，講課內(nèi)容均按照教學(xué)大綱要求編排（表2）。

表2 兩組研究方法比較

1.3 評價(jià)指標(biāo)

客觀評價(jià)：通過理論考試成績及實(shí)踐技能考查，實(shí)踐技能考核主要包括體格檢查、采集病史、病歷書寫、臨床實(shí)際操作。各滿分100 分，最后以綜合成績（理論考試成績×70%＋實(shí)踐技能×30%）共100 分，對兩組學(xué)生成績進(jìn)行分析比較。

主觀評價(jià)：以問卷調(diào)查方式，調(diào)查內(nèi)容包括：是否掌握理論知識、鍛煉臨床思維、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識、提高解決效率、培養(yǎng)探索精神、提高交流能力、活躍課題氣氛、發(fā)揮自我特長10 個(gè)方面。每個(gè)方面根據(jù)滿意（10 分）、較滿意（8 分）、一般（6 分）、不太滿意（4 分）、不滿意（2 分）無檔評分，最高100 分。問卷均采用匿名方式進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 客觀評價(jià)

兩組學(xué)生統(tǒng)一考核、批改，成績統(tǒng)計(jì)分析表明，理論成績兩組理論成績比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但理論考試成績及綜合成績表明，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生明顯高于對照組學(xué)生（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組客觀評價(jià)情況比較

3.2 主觀評價(jià)

問卷結(jié)果上交后，統(tǒng)一根據(jù)滿意度評分統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生除掌握理論知識與活躍課題氛圍外，其余各項(xiàng)滿意度均高于對照組。實(shí)驗(yàn)組的綜合滿意度明顯高于對照組學(xué)生（P＜0.05）（表4）。

4 討 論

腎病內(nèi)科是一門專業(yè)技術(shù)和實(shí)踐性較強(qiáng)、理論要求較高的學(xué)科，臨床教學(xué)在腎病內(nèi)科臨床實(shí)踐中占據(jù)著重要的位置。近年來，腎病內(nèi)科發(fā)展迅速，許多新技術(shù)、新理論已運(yùn)用于臨床當(dāng)中，但目前的教材內(nèi)容上存在滯后性。其次，腎病內(nèi)科疾病表現(xiàn)類似，病理分型多樣，而課時(shí)及實(shí)習(xí)時(shí)間較短，使得學(xué)生對于掌握好腎病內(nèi)科疾病的診療存在一定難度[7]。以老師灌輸式的傳統(tǒng)教學(xué)模式，很難調(diào)動起學(xué)生的主動性、積極性，使得教學(xué)效果不佳。近50 多年歷史的PBL 教學(xué)法，目前已在國內(nèi)外較多醫(yī)學(xué)院校采用。其強(qiáng)調(diào)學(xué)生主體性，易于調(diào)動學(xué)生主動性及積極性，但學(xué)習(xí)內(nèi)容可能會偏向橫向發(fā)展，而缺乏對指數(shù)整體的縱向把握，且PBL 教學(xué)法可能會占用大量時(shí)間，使得試行產(chǎn)生一定難度。有研究顯示TBL 教學(xué)的加入是PBL 教學(xué)順利實(shí)施的關(guān)鍵[8]。TBL 是在PBL 基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新的一種新型教學(xué)模式, 更加強(qiáng)化學(xué)生的教學(xué)參與能力, 注重理論知識的理解和實(shí)際應(yīng)用結(jié)合,主要是以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ), 以教師講授和學(xué)生討論分析相結(jié)合的一種教學(xué)方法, 有助于激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的熱情, 提高課堂效率，TBL 教學(xué)法在很多方面都能提高學(xué)生的能力以促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的發(fā)展。學(xué)生在團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)中, 鍛煉了學(xué)生提煉知識要點(diǎn)的總結(jié)歸納能力、不同場合情景的語言表達(dá)能力, 以及建立團(tuán)隊(duì)間良好的人際關(guān)系的能力[9,10]。PBL、TBL 兩種教學(xué)模式各有其優(yōu)缺點(diǎn)[11]，在實(shí)際的臨床教學(xué)中，單一的教學(xué)方式很難滿足實(shí)際工作中的需要。PBL、TBL 兩者的整合，TPDS 教學(xué)方法不但保證了PBL 教學(xué)的優(yōu)勢，彌補(bǔ)了不足，一方面還培養(yǎng)了學(xué)生交際能力及團(tuán)隊(duì)合作精神，另一方面增強(qiáng)了師生互動，活躍了課堂氣氛，實(shí)現(xiàn)了師生間信息碰撞。

表4 兩組滿意度調(diào)查內(nèi)容比較

本研究試行TPDS 教學(xué)法，以小組為核心對腎病內(nèi)科問題展開討論及分享，取得了不錯(cuò)的教學(xué)成果。從客觀評價(jià)看，雖然兩組理論知識考核中差距不大，但實(shí)驗(yàn)組較對照組的實(shí)踐技能成績明顯提高，綜合成績顯示實(shí)驗(yàn)組也明顯高于對照組。說明TPDS 方法很適用于臨床疾病診療的學(xué)習(xí)，可使得學(xué)生在掌握理論知識的同時(shí)，更加靈活的運(yùn)用于臨床實(shí)踐。此外，從主觀方面評價(jià)的結(jié)果看，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生平均滿意度高于對照組。說明學(xué)生更傾向于接受TPDS教學(xué)方法。通過此次試行TPDS 教學(xué)法，我們認(rèn)為該方法有以下3 個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①調(diào)動學(xué)習(xí)主動性：課前預(yù)習(xí)及最新相關(guān)文獻(xiàn)收集，為課堂小組討論學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。在整個(gè)課前資料收集過程，除了提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，還鍛煉了學(xué)生對于資料，信息獲取、篩選、總結(jié)的能力。②培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作性：小組間學(xué)生分工合作，活躍了課堂氣氛，激發(fā)了學(xué)生興趣。在小組討論過程中，學(xué)生不僅加深了對知識的掌握，還促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)合作意識的培養(yǎng)。③知識全面性：在這個(gè)以學(xué)生為主體，以團(tuán)隊(duì)討論為核心，基于問題的探討學(xué)習(xí)方法，使得問題解析能得到各方面的拓展，教師的參與及學(xué)生的探討，使得各個(gè)角度的見解在課堂較短的時(shí)間內(nèi)得以匯聚、得以整合。讓學(xué)生對于問題的理解，不再是刻板片面的記憶，而是生動全面的掌握。

綜上，在本次教學(xué)研究中，TPDS 教學(xué)方法作為一種新型的教學(xué)方式，通過改變單一的教學(xué)方式在腎病內(nèi)科臨床見習(xí)環(huán)節(jié)教學(xué)中的應(yīng)用，可有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，提高學(xué)生合作性及解決問題全面性，提升醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力、批判性思維能力和創(chuàng)新能力，也為腎病內(nèi)科教學(xué)提供了經(jīng)驗(yàn)，有益于將來臨床教學(xué)質(zhì)量的提高，是一種可借鑒的教學(xué)方法。腎病內(nèi)科的教學(xué)要緊跟學(xué)科發(fā)展，不斷探索符合本專業(yè)特點(diǎn)的教學(xué)思路，并深化臨床教學(xué)的內(nèi)涵建設(shè)以提高學(xué)科質(zhì)量。對教學(xué)方法的研究是教育工作者永恒的課題，本次教學(xué)研究只是在小范圍內(nèi)進(jìn)行的一次嘗試，TPDS 教學(xué)方法應(yīng)用在腎病內(nèi)科的教學(xué)過程中必定會遇到許多問題，需要從事腎病內(nèi)科專業(yè)的全體師生的共同努力，加強(qiáng)對此教學(xué)模式的研究，使之不斷完善，以適應(yīng)新形勢下醫(yī)學(xué)生腎病內(nèi)科的教學(xué)要求，達(dá)到最佳的授課效果。