□ 戴淑萍 DAI Shu-ping 顏勤明 YAN Qin-ming

根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)定義：Ⅰ類切口(清潔手術(shù))是指手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官的手術(shù)。自國家相關(guān)管理規(guī)范頒布以來[1]，醫(yī)院開始加強(qiáng)對抗菌藥物合理使用的管理和干預(yù)，并重點(diǎn)監(jiān)測Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性，定期統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反饋，加強(qiáng)相關(guān)手術(shù)科室的用藥管理。本文對我院2018 年1-6 月重點(diǎn)科室的5781 例I 類切口手術(shù)圍手術(shù)期用藥進(jìn)行回顧性調(diào)查，對其中抗菌藥物使用不合理的情況進(jìn)行分析，促進(jìn)Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。

資料與方法

1.資料來源。調(diào)取醫(yī)院HIS 系統(tǒng)2018 年1-6 月Ⅰ類切口手術(shù)病例共計(jì)7524 份，按照手術(shù)名稱、手術(shù)例次進(jìn)行排序，篩選數(shù)量居前7 位的5781 份手術(shù)病例進(jìn)行抗菌藥物使用合理分析。

2.方法。記錄患者信息。一般信息：性別、年齡；手術(shù)信息：手術(shù)名稱、手術(shù)日期；抗菌藥物使用情況：藥物名稱、使用時間、使用劑量、使用頻率、使用途徑。根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(下稱原則)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(下稱通知)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(下稱辦法)制定抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，按用藥指征、藥品選擇、用法用量、聯(lián)合用藥、給藥時機(jī)、用藥時程對上述結(jié)果進(jìn)行分析。

結(jié)果

1.一般資料。調(diào)取Ⅰ類切口手術(shù)病歷共7524 份，其中白內(nèi)障手術(shù)1203 例，占比15.99%，乳腺手術(shù)1068 例，占比14.19%，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1014 例，占比13.47%，骨折內(nèi)固定術(shù)996 例，占比13.24%，脊柱手術(shù)606 例，占比8.05%，甲狀腺切除術(shù)528 例，占比7.02%，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)366 例，占比4.86%。上述7 種手術(shù)病例共5781 例，占全部Ⅰ類切口手術(shù)病例76.83%，涉及眼科、甲乳科、普外科。

2.抗菌藥物使用合理率分析。5781 例Ⅰ類切口手術(shù)病例中，1517 例圍手術(shù)期使用了抗菌藥物，占26.24%，抗菌藥物使用合理病例有1460 份，占96.23%；不合理使用抗菌藥物病例57 例，占3.77%，不合理使用類型與構(gòu)成比見表1。

表1 抗菌藥物不合理使用類型與構(gòu)成比

討論

根據(jù)2012 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案的要求，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)這三類手術(shù)如果患者非高齡、糖尿病、癌癥或免疫功能低下等使用抗菌藥物均視為不合理。眼科白內(nèi)障手術(shù)，在明確無高危因素的情況下，仍全身使用抗菌藥物，該手術(shù)可判定為用藥指征不合理。據(jù)相關(guān)報(bào)道[2]局部使用左氧氟沙星滴眼液可以有效預(yù)防圍術(shù)期切口細(xì)菌感染。

目前抗菌藥物品種繁多，藥物的選擇容易出現(xiàn)不合理，缺乏依據(jù)，如點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)有1 例骨科患者內(nèi)固定裝置拆除術(shù)選用注射用萬古霉素，8 例無β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史患者選用克林霉素磷酸酯注射液作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。骨折閉合復(fù)位術(shù)可選擇第1 代頭孢菌素、第2 代頭孢菌素與頭孢曲松。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第1 代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第2 代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。5 例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)選用亞胺培南西司他丁鈉，無藥敏試驗(yàn)結(jié)果，無其他并發(fā)癥病史記錄，存在濫用碳青霉烯類藥傾向。7 例乳腺腫塊手術(shù)使用的頭孢西丁作為預(yù)防用藥，判為藥品選擇不合理。因?yàn)轭^孢西丁為頭霉素類藥物，對革蘭氏陽性菌、陰性菌及厭氧菌均有效，但對革蘭氏陽性菌、陰性菌的抗菌作用強(qiáng)度較頭孢呋辛弱，易于誘導(dǎo)非發(fā)酵菌及部分腸桿菌科細(xì)菌(銅綠假單胞菌、不動桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌屬等)產(chǎn)生AmpC酶而耐藥，不作為指南推薦圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

本研究中發(fā)現(xiàn)有5 例手術(shù)在頭孢呋辛或頭孢西丁等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物使用上執(zhí)行了 1 日1 次的給藥方案，該類藥物為時間依賴性抗菌藥物，降低用藥頻次影響體內(nèi)抗菌有效濃度，不但達(dá)不到抗菌效果，反而容易造成細(xì)菌耐藥。此類5 例不合理情況都發(fā)生在甲乳科手術(shù)，不排除醫(yī)生開醫(yī)囑時存在疏忽，可針對性進(jìn)行糾正。I 類切口手術(shù)基本不需要聯(lián)合用藥，故57 例不合理使用抗菌藥物分析中，沒有聯(lián)合用藥不合理的手術(shù)病例。

本研究發(fā)現(xiàn)13 例手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物給藥時機(jī)不在《指導(dǎo)原則》規(guī)定的時機(jī)范圍內(nèi)。據(jù)相關(guān)報(bào)道[3]，對照分析術(shù)前0.5 ～1 小時、術(shù)前大于1 小時、術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物后切口感染情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)前0.5 ～1 小時給藥時機(jī)組感染發(fā)生率較其他組低，此給藥時機(jī)能保證切口暴露時局部組織中抗菌藥物的藥物濃度已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程沾染的細(xì)菌。術(shù)后長時間用藥并不能進(jìn)一步降低手術(shù)部位感染風(fēng)險，且過度用藥反而可能增加二重感染、真菌感染的發(fā)生率，誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥等[4]。在8 例用藥時程不合理的病例中，4 例骨折內(nèi)固定手術(shù)、3 例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和1 例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后用藥時間超過48 小時。由于部分骨科手術(shù)范圍相對大，手術(shù)時間長，特別是關(guān)節(jié)置換手術(shù)，患者年齡大且合并基礎(chǔ)疾病，多數(shù)醫(yī)師存在顧慮，而骨科手術(shù)術(shù)后給藥時間較長，預(yù)防使用抗菌藥物的目的是為了及時殺滅在手術(shù)過程中污染創(chuàng)面的細(xì)菌，但手術(shù)結(jié)束以后，不會再發(fā)生新的污染，所以抗菌藥物只需短程使用。

結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，該三甲醫(yī)院重點(diǎn)科室I 類切口手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況基本合格，Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期病人抗菌藥物應(yīng)用率為26.24%，達(dá)到了《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》清潔手術(shù)抗菌藥物使用率不超過30%的要求，但仍有指標(biāo)存在異常，比如抗菌藥物品種的選擇和使用時程的合理性有待提高。提示，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用相關(guān)文件和知識的學(xué)習(xí)，采取更嚴(yán)格的管理措施：定期舉辦合理使用抗菌藥物講座和專題討論，加強(qiáng)對醫(yī)師、藥師合理用藥相關(guān)知識培訓(xùn)，正確理解抗菌藥物合理用藥的重要性。醫(yī)院應(yīng)逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度和工作機(jī)制，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，使抗菌藥物的使用和細(xì)菌耐藥情況定期監(jiān)測工作常態(tài)化，及時向處方者反饋信息和通過有針對性的方法給予改進(jìn)建議，開展循證醫(yī)學(xué)研究，遵守指南，消除處方者因改變抗菌藥物使用行為而可能造成感染的擔(dān)心。