□ 宋晴雯 SONG Qing-wen 朱健倩 ZHU Jian-qian

隨著醫(yī)保疾病診斷相關(guān)組(DRGs)支付方式改革的推進，臨床路徑這一規(guī)范臨床診療行為、保障醫(yī)療安全的措施在醫(yī)院應(yīng)用日益廣泛。DRGs 以疾病、手術(shù)、操作為基礎(chǔ)，以“臨床過程相近、費用消耗相似”為原則將病例進行分組，可以通過計算相關(guān)指標的指數(shù)對不同專業(yè)、不同科室的醫(yī)療服務(wù)進行客觀評價[1]，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率和安全方面的評估應(yīng)用越來越受到質(zhì)量管理者的關(guān)注[2-3]。本研究嘗試將DRGs 相關(guān)評價指標納入臨床路徑實施效果評價體系，通過灰色關(guān)聯(lián)分析確定重點指標，對臨床科室的診療質(zhì)量進行綜合評價，以期發(fā)現(xiàn)臨床路徑實施過程中可能存在的問題，引導(dǎo)科室更有效地開展臨床路徑，為醫(yī)院管理提供決策依據(jù)。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源。在杭州市某三級甲等綜合性醫(yī)院2017 年所有出院病例中，抽取符合該院臨床路徑納入標準的病例作為研究對象。通過病歷質(zhì)控系統(tǒng)提取病案號、病種名稱、路徑狀態(tài)、路徑科室、住院天數(shù)、費用、轉(zhuǎn)歸等信息，科室統(tǒng)計口徑為該病例可納入的臨床路徑病種所在科室。DRGs 相關(guān)數(shù)據(jù)來源于該院病案系統(tǒng)上傳至浙江省醫(yī)院質(zhì)量與績效評價平臺的2017 年出院患者數(shù)據(jù)，經(jīng)平臺評價賦值后下載每個病例的DRG 編碼。

2.方法

2.1 臨床路徑實施效果評價。基于該院臨床路徑的實施情況，以完成出徑的病例為cp 組，未完成出徑的病例為非cp 組。分別計算全院和各科室的效率指標和醫(yī)療質(zhì)量指標作為臨床路徑實施效果的評價指標，比較cp 組和非cp 組的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，作為臨床路徑實施是否有效的評價依據(jù)。

2.2 指標計算

臨床路徑實施情況指標：

效率指標：以全院每個DRG 組的平均住院天數(shù)(費用)為基準，分別計算各科室cp 組和非cp 組中每個DRG 組的平均住院天數(shù)(費用)與全院水平的時間比和費用比，之后以各個DRG 組的病例數(shù)為權(quán)重計算時間比和費用比的加權(quán)平均值，即為該科室cp 組和非cp 組的時間(費用)指數(shù)[4]。因此，全院的時間(費用)指數(shù)為1，＞1 表明該科室治療同類疾病所需耗費的時間(或費用)高于全院平均水平。

醫(yī)療質(zhì)量指標：根據(jù)《病案信息學(xué)》[5]中的定義，在應(yīng)入徑病例中剔除轉(zhuǎn)歸情況為“其他”的病例后，分別計算每個科室cp 組和非cp 組的“治愈好轉(zhuǎn)率”和“病死率”。

3.統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量指標(時間指數(shù)、費用指數(shù)、藥品指數(shù)、耗材指數(shù))采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)指標(治愈好轉(zhuǎn)率、病死率)采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

4.科室臨床路徑實施質(zhì)量評價

4.1 灰色關(guān)聯(lián)分析(Grey relational analysis，GRA)。選取對醫(yī)療質(zhì)量影響最大的指標作為參考指標(x0)，其一系列指標值構(gòu)成參考序列，其他指標作為比較指標(xi)，相應(yīng)的指標值構(gòu)成比較序列。分別計算比較序列與參考序列在各個時刻的關(guān)聯(lián)系數(shù)(ξi)，其平均值即為比較指標與參考指標的總體關(guān)聯(lián)度(ri)，反應(yīng)關(guān)聯(lián)強度的大小。

(指標i=1，2，3，4，5，6；分辨系數(shù)ρ=0.55)

結(jié)果

1.臨床路徑實施情況。2017 年，該院有30 個科室共236個病種開展臨床路徑管理，在69944 例出院病例中，有38881例符合臨床路徑納入標準，其中實際入徑36782 例，管理率為52.59%，入徑率94.60%，共22525 例完成出徑，完成率61.24%。

2.臨床路徑實施效果

2.1 效率指標。分析結(jié)果顯示，完成臨床路徑的病例，其時間指數(shù)(0.9869)、費用指數(shù)(0.9923)、藥品指數(shù)(0.9701)均顯著低于未完成路徑的病例(p＜0.05 或p＜0.001)，耗材指數(shù)較非cp組也有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。進一步按科室分層，與非cp 組相比，cp 組分別有7 個科室的時間指數(shù)、5 個科室的費用指數(shù)、7 個科室的藥品指數(shù)、2 個科室的耗材指數(shù)顯著降低(p＜0.05 或p＜0.001)。其中，A1 科的時間、費用、藥品、耗材指數(shù)，A2 和A3 科的時間、費用、藥品指數(shù)，A4 科的時間和費用指數(shù)，A5 和A6 科的時間和藥品指數(shù)cp 組分別較非cp組降低(p＜0.05 或p＜0.001)。見表1。

因此，該院的臨床路徑工作總體上在縮短住院時間、降低住院費用和藥品費用方面取得了一定的效果，但科室間具有一定的差異。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量指標。如表2 所示，全院有7 個科室cp 組的治愈好轉(zhuǎn)率較非cp 組顯著升高(p＜0.05 或p＜0.001)。完成臨床路徑可使出院病例的治愈好轉(zhuǎn)率顯著提高0.86 個百分點(p＜0.001)，同時使病死率降低至0.11% (p＜0.001)。

表1 部分科室效率指標

表2 部分科室質(zhì)量指標

2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析。選取藥占比作為參考指標，以臨床路徑實施情況指標，以及可能影響藥占比并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義的效率指標為比較指標，計算各個指標的關(guān)聯(lián)度。結(jié)果顯示，影響該院臨床路徑病種藥占比的關(guān)鍵指標依次是管理率(0.9437)、完成率(0.8815)、入徑率(0.6292)、藥品指數(shù)(0.6003)、費用指數(shù)(0.5943)、時間指數(shù)(0.5936)。見表3。

表3 臨床路徑藥占比影響因素的灰色關(guān)聯(lián)度

在此基礎(chǔ)上，計算每個科室的加權(quán)得分，并按得分排名結(jié)果如表4 所示。若以管理率降序排列名次作為每個科室的原始排名，那么A23、A26、A24、A15、A21、A30 是名次進步較多的6個科室，而名次降低超過5 名的科室依次是：A22、A17、A9、A8、A11。

分析其原因，對于A23、A26、A24、A21，由于科室的各項效率指標都位于全院前列，使得這4 個科室的排名從原本靠后或中段的位置顯著提升，而A15 和A30 則是由于完成率較高所致。而名次的大幅降低也多是由于效率指標值過高(A22、A17、A9、A8)或者某項指標(A11)過低所致。

討論

1.應(yīng)用DRGs 效率指標客觀地評價臨床路徑實施效果。臨床路徑的最終目標是實現(xiàn)效率、品質(zhì)和資源優(yōu)化[6]。因此，在評價其實施效果時，我們選取了效率和質(zhì)量兩方面的指標。在效率指標的選擇上，本研究不同于以往文獻中常用的平均住院日、平均住院費用等，引入DRGs 的理念，克服了cp 組和非cp 組病種構(gòu)成、病例疾病復(fù)雜程度不同等混雜因素的影響，使得兩組病人更均衡可比。研究結(jié)果顯示，該院臨床路徑的實施總體上縮短了住院時間、降低了住院費用和藥品費用，對耗材指數(shù)的降低影響不大，這與該院耗材尚未納入臨床路徑管理的客觀事實相一致，提示下一步的工作重點。

表4 各科室臨床路徑實施質(zhì)量綜合得分及排名

值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)A11、A12、A14、A15 等科室完成臨床路徑組的平均住院時間更長、費用更高，而治愈好轉(zhuǎn)率和病死率卻變化不大。對此，應(yīng)從每個病種出發(fā)，考慮這些科室制定的臨床路徑文本是否存在“過度診治”的情況，并結(jié)合科室實際對現(xiàn)有文本進行重新修訂，提高路徑設(shè)計的科學(xué)性。

2.應(yīng)用評分模型實現(xiàn)科室臨床路徑實施質(zhì)量的綜合評價。自2015 年起，國家和各級衛(wèi)生行政管理部門在各項文件中對醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑的管理規(guī)模提出了明確要求：至2017 年底，三級醫(yī)院50%的出院患者按照臨床路徑管理。然而，在實際的臨床質(zhì)量管理工作中，若以管理率作為科室臨床路徑評價的唯一指標，難免存在一定的片面性。灰色關(guān)聯(lián)分析是醫(yī)院管理領(lǐng)域應(yīng)用較多的多因素統(tǒng)計方法，其以各因素的樣本為依據(jù)，挖掘各因素之間的關(guān)聯(lián)強度，適用于臨床路徑管理的綜合評價[7-8]。合理控制藥占比是公立醫(yī)院綜合改革目標之一，鑒于其在控制醫(yī)療費用和保障醫(yī)療質(zhì)量兩方面的重要作用，藥占比常被用于衡量醫(yī)療機構(gòu)綜合管理能力[9]。因此，以藥占比作為評價臨床路徑實施質(zhì)量的關(guān)鍵指標(參考指標)，能直觀地反映出該科室臨床路徑的實施是否切實達到了規(guī)范診療行為的目的。

隨著臨床路徑管理范圍的持續(xù)擴大，病種數(shù)的不斷增加[6]，建立一套易于操作、臨床實用性強、客觀全面的評價體系是實施全面過程監(jiān)管，確保質(zhì)量的前提。各科室可根據(jù)得分和排名情況，發(fā)現(xiàn)與其他科室存在的差距，查找本科室存在的問題，制定針對性的改進措施，切實落實臨床路徑管理的工作目標。

3.針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定相應(yīng)措施，促進臨床路徑質(zhì)量的持續(xù)改進。在比較序列的選擇上，本研究以統(tǒng)計分析的結(jié)果為基礎(chǔ)，首先剔除無顯著性差異的指標(耗材指數(shù))，隨后采用前進法逐個引入臨床路徑實施效果評價指標。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，管理率、完成率和入徑率始終位于前三順位，表明良好的實施情況是保證實施效果的前提，工作量指標應(yīng)作為綜合質(zhì)量評價體系的重要組成部分[10]。

管理率是入徑例數(shù)占出院病例的比例，反映醫(yī)院或科室臨床路徑工作開展程度；而完成率則是反映臨床路徑完成情況的指標。為了提高臨床路徑管理率，我們提出病種覆蓋率的概念，以應(yīng)入徑例數(shù)占出院病例數(shù)的比例計算，那么管理率=病種覆蓋率×入徑率。目前，該院大部分科室的入徑率都能達到90%，若能通過增加臨床路徑病種數(shù)使得病種覆蓋率達到55%，那么管理率就能基本達到要求(50%)。而對于那些完成率特別低的科室(例如A12、A11、A3、A7 等)，則應(yīng)進一步按病種分層，探討是否某些病種的病人常伴有多種合并癥等造成出徑的現(xiàn)象；或者對這些科室加強臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)，改善臨床醫(yī)師對臨床路徑的認知，提高其認同感和執(zhí)行力。

綜上所述，本研究兼顧評價指標的重要性、系統(tǒng)性、可比性、可操作性[11]，建立了一套客觀、可量化又相對完整的臨床路徑質(zhì)量評價標準，有效地簡化了評價流程，節(jié)約了人力成本，提高了管理效率。根據(jù)評價結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)不同階段的重點干預(yù)環(huán)節(jié)，針對性地制定改進措施，有助于實現(xiàn)臨床路徑質(zhì)量的動態(tài)監(jiān)管和持續(xù)改進。