□ 胡玲玲 HU Ling-ling 朱健倩 ZHU Jian-qian

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRGs)主要是根據(jù)疾病的診斷、治療方式、伴隨癥、合并癥、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重復(fù)雜程度等臨床情況，同時結(jié)合醫(yī)療資源消耗程度，將病例分入相關(guān)診斷組進(jìn)行相關(guān)管理的體系，是一種能夠使病例保持臨床同質(zhì)和資源同質(zhì)的組合工具[1-2]。隨著大數(shù)據(jù)時代，醫(yī)院趨向于精細(xì)化管理，醫(yī)院不僅要關(guān)注傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)效益和工作量，而且也趨向關(guān)注醫(yī)療業(yè)務(wù)的疑難程度等[3]。而基于DRGs 能夠多方面地綜合評價醫(yī)院的績效水平，為醫(yī)院精細(xì)化管理和提高醫(yī)療質(zhì)量提供有效的幫助和指導(dǎo)。

浙江省衛(wèi)生計生委辦公室在2016 年6 月印發(fā)關(guān)于應(yīng)用疾病診斷相關(guān)組(DRGs)開展醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價工作的通知中指出，要求在2017 年6 月前全面啟動全省三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和績效評價工作。本文選取了浙江省某三甲醫(yī)院2016-2017 年的首頁病案數(shù)據(jù)，引入了DRGs 住院服務(wù)績效評價平臺系統(tǒng)，探索DRGs 在醫(yī)療績效服務(wù)評價上的應(yīng)用研究。

資料和方法

1.數(shù)據(jù)來源。選取杭州市某三甲醫(yī)院2016-2017 年出院患者病例首頁相關(guān)信息，包括入/出院科室、主要診斷、全診斷、主手術(shù)、全手術(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用等。

2. DRG 分組。浙江省已經(jīng)要求所有三級及以上醫(yī)院每月將首頁電子病案信息上傳至浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價平臺，并通過此平臺獲取每份病例的DRGs 分組信息，包括每份病例的DRGs 名稱、DRGs 編碼、RW 值等。將上述醫(yī)院的首頁數(shù)據(jù)上傳至浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價平臺，此平臺將診療方式、嚴(yán)重程度、消耗的醫(yī)療資源相近的一類病例納入一組DRGs分組，每個DRGs 組賦予一個相對權(quán)重RW(Relative Weight)。每個DRGs 組的RW 值是根據(jù)該疾病組一級護(hù)理占總住院天數(shù)的比例、死亡率、平均住院日、平均費(fèi)用等參數(shù)綜合計算所得，綜合考慮了該疾病組的復(fù)雜程度、危重程度、疾病診治占用人力資源情況和費(fèi)用資源情況。

3. DRGs 的評價維度和相關(guān)分析指標(biāo)

3.1 DRGs 評價維度

圖1 DRGs的評價維度

3.2 DRGs 相關(guān)評價指標(biāo)的計算

DRG 總量：反應(yīng)住院醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出的量。

DRG 總量=∑(某DRG 組權(quán)重RW 值×該DRG 組病例數(shù))

CMI(病例組合指數(shù))：反映科室的疾病診治綜合能力以及病種難度。

CMI=∑(某組權(quán)重RW×該DRG 組病例數(shù))/總病例

時間指數(shù)：某科室平均住院天數(shù)與全院平均住院天數(shù)的系數(shù)。小于1，代表相對于全院平均水平，住院時間較短，科室的服務(wù)效能高。

費(fèi)用指數(shù)：某科室平均費(fèi)用與全院平均費(fèi)用的系數(shù)。小于1，代表相對于全院平均水平，住院費(fèi)用較低，科室的服務(wù)效能高。

4.數(shù)據(jù)處理。本研究主要應(yīng)用Excel2013、GraphPad Prism5.0 等分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。

結(jié)果

1.產(chǎn)出指標(biāo)

1.1 出院例數(shù)和DRG 總量。全院2017 年出院例數(shù)和DRG總量較2016 年總體增加，大部分科室的出院例數(shù)和DRG 總量均增加。其中A4 和A20 兩個科室的出院例數(shù)較2016 增加，但其DRG 總量減少，A2 和A5 科室的出院例數(shù)較2016 年下降，但是其DRG 總量卻同比增加，可以看出出院例數(shù)的增減與DRG 總量的增減不一定同步變化。DRG 總量是利用DRG 分組工具對每份病例的疑難風(fēng)險進(jìn)行賦值，結(jié)合出院例數(shù)綜合得出，相較于“出院例數(shù)”，更能準(zhǔn)確反映科室的產(chǎn)出。其中2017 年DRG 總量最大的科室為A9 科室，最小的是A15 科室，較2016年增加最多的科室為A9 科室。詳見表1。

1.2 DRG 組數(shù)。全院2017 年較2016 年增加21 組，作為綜合性醫(yī)院，應(yīng)繼續(xù)保持綜合性醫(yī)院優(yōu)勢。2017 年大部分科室較2016 年醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的技術(shù)范圍有所擴(kuò)大，其中A9 科室在兩年的DRGs 組數(shù)均達(dá)到150 組以上，體現(xiàn)了該院該學(xué)科的病種優(yōu)勢。其中A1 科室DRG 組數(shù)較2016 年減少了14 組，但是主要減少了較多的非本科室專業(yè)的疾病相關(guān)組，而A19 科室DRG 組數(shù)較2016 年明顯增加，但是卻主要集中增加較多的非本科室專業(yè)的疾病相關(guān)組，科室應(yīng)盡量增加本科室專業(yè)相關(guān)組，努力擴(kuò)大科室專業(yè)的業(yè)務(wù)廣度，發(fā)揮本科室學(xué)科專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢。詳見表1。

1.3 CMI (病例組合指數(shù))。CMI 為各科室DRG 總量與出院例數(shù)的比值，可以較客觀的反映各科室的疾病診治綜合能力，CMI 越大，代表科室收治病人的綜合難度較高。表1 看出2017年全院綜合疾病診治能力水平較2016 年提高，說明該院整體的診治能力有所提高。其中2017 年A1 科室的CMI 最大(2.4316)，其次是A2 科室(1.9693)，大部分科室較2016 年CMI 值均有不同程度的漲幅。針對CMI 減少的科室，科室應(yīng)分析原因制定相關(guān)措施，如A12 和A20 科室2017 年CMI 值較2016 年同期下降，主要由于收治了較多的輕癥病人，故科室應(yīng)根據(jù)自身專業(yè)特點(diǎn)，加強(qiáng)收治疑難病種，充分發(fā)揮三甲醫(yī)院本學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢。詳見表1。

1.4 疑難病例數(shù)。2017 年全院絕大部分科室RW ≥2 的例數(shù)較2016 年增多，其中A9 科室RW ≥2 的醫(yī)院貢獻(xiàn)率在2016年和2017 年均為最大的科室，其中2017 年A1 科室一半以上病例的RW 均≥2。詳見表1。

1.5 小結(jié)。總體上，大部分科室2017 年出院例數(shù)、DRG 總量、DRG 組數(shù)和CMI 值較2016 年有所有增加。其中A6、A12、A21 三個科室出院病例和DRG 總量均有增加，但是DRG組數(shù)和CMI 值下降，分析三個科室CMI 下降的原因：主要由于三個科室增加了較多輕癥手術(shù)或非手術(shù)治療的輕癥病人，減少了較多RW 較高的中重癥手術(shù)，提示三個科室不僅要關(guān)注收治病人的數(shù)量，也應(yīng)擴(kuò)大收治病種的數(shù)量和病例難度，提高科室醫(yī)療服務(wù)的廣度和技術(shù)難度。A3 和A11 兩科室DRG 組數(shù)和CMI 值增加，出院病例數(shù)減少，提示兩科室是在保持收治病人病種數(shù)量和難度的同時，也應(yīng)適當(dāng)合理配置醫(yī)師，適當(dāng)增加患者收治的數(shù)量。運(yùn)用DRGs 相關(guān)指標(biāo)可以綜合反映醫(yī)院各科室的醫(yī)療服務(wù)總量、廣度、診治能力等方面的優(yōu)勢和不足，為醫(yī)院精細(xì)化管理和加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)提供重要依據(jù)[4]。

2.效率指標(biāo)。時間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)代表治療同類疾病的住院時間長短和住院費(fèi)用高低，若大于1，代表科室治療相同類型疾病平均住院時間或平均住院費(fèi)用較全院平均水平高。2017 年時間指數(shù)大于1 的有20 個科室，費(fèi)用指數(shù)大于1 的有18 個科室；有16 個科室較2016 年時間指數(shù)降低，18 個科室較2016 年費(fèi)用指數(shù)降低。

2.1 DRGs 組數(shù)和CMI 綜合分析圖

圖2 2017年各科室DRGs指數(shù)和CMI綜合分析圖

DRGs 組數(shù)代表服務(wù)廣度，CMI 代表技術(shù)難度評價，第一象限代表科室收治覆蓋的病種范圍較廣，同時收治的病人難度系數(shù)較大，科室醫(yī)療技術(shù)水平相對醫(yī)院平均水平較高，相關(guān)科室應(yīng)繼續(xù)保持其專業(yè)優(yōu)勢；第二象限代表收治覆蓋的病種范圍較窄，但是收治的病人難度系數(shù)較大，盡管科室醫(yī)療技術(shù)水平相對醫(yī)院平均水平較高，但應(yīng)適當(dāng)增加收治患者病種數(shù)；第三象限代表收治覆蓋的病種范圍較窄，同時收治的病人難度系數(shù)不大，科室醫(yī)療技術(shù)水平相對醫(yī)院平均水平較低，不管是收治患者病種數(shù)還是技術(shù)難度都要有所提高；第四象限代表收治覆蓋的病種范圍較廣，但是收治的病人難度系數(shù)較低，盡管科室病種服務(wù)廣度在全院平均水平之上，但是科室醫(yī)療技術(shù)水平相對醫(yī)院平均水平較低。

2.2 時間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)綜合分析圖

圖3 2017年各科室時間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)綜合分析圖

y=1 和x=1 兩條直線把圖分為4 個象限，第一象限：與醫(yī)院平均水平相比，費(fèi)用較高，住院時間較長，績效較差，科室應(yīng)同時關(guān)注住院時間的縮短和住院費(fèi)用的控制；第二象限：雖然住院時間較短，但住院費(fèi)用高，科室應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注住院費(fèi)用的控制；第三象限：住院時間和住院費(fèi)用均低于醫(yī)院平均水平，績效較好；第四象限：雖然住院費(fèi)用較低，但是住院時間長，科室應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注平均住院日的縮短。

2.3 小結(jié)。A7、A8、A9、A10 四個科室在圖2 的第一象限，圖3 的第三象限，此類科室不僅是病種覆蓋范圍較廣，收治的病人疑難程度較高，住院時間和住院費(fèi)用卻低于全院水平，體現(xiàn)科室在發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢的同時，提高了醫(yī)療資源的利用效率。A11、A13、A14、A17、A18、A19 六個科室均在圖2 的下半部分，即CMI低于全院的平均水平，科室收治的病人疑難程度較低，但是卻都在圖3 的第一象限，可見此類科室醫(yī)療資源的利用效率較低，績效較差，對住院時間較長的科室應(yīng)結(jié)合科室收治病例的臨床特征，對部分患者住院時間過長案例進(jìn)行分析，如手術(shù)患者應(yīng)適當(dāng)縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，內(nèi)科患者遵循診療的規(guī)范性，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，合理控制平均住院日；對部分科室存在住院費(fèi)用水平較高，可從耗材和藥費(fèi)等方面梳理原因，采取措施控制費(fèi)用。

討論

1. DRGs 作為為臨床科室績效評價的工具具有科學(xué)性和可靠性。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同科室之間的評價傳統(tǒng)上常用平均住院日、平均住院費(fèi)用、死亡率等粗放的業(yè)務(wù)和質(zhì)量指標(biāo)，未考慮到科室本身的學(xué)科性，收治疾病的范圍和科室收治病人的疑難程度等，不能根據(jù)患者病情和醫(yī)療服務(wù)需求程度進(jìn)行合理考核[5-8]。而DRGs 綜合考慮了疾病的復(fù)雜程度和資源消耗情況，為各個醫(yī)院甚至科室之間的績效評價奠定了基礎(chǔ)[9]。其中指標(biāo)CMI 代表科室醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，不僅考慮了疾病的主診斷，還涉及疾病整個診治過程和患者特征，綜合考慮了疾病的復(fù)雜程度和危重程度以及每份病例資源占用情況，在進(jìn)行醫(yī)院績效考核中能夠根據(jù)患者的不同情況對醫(yī)療資源的消耗進(jìn)行對比分析，更具有科學(xué)性和合理性[4，10]。

2. DRGs 評價結(jié)果有助于科室內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，促進(jìn)臨床質(zhì)量的提升。應(yīng)用DRGs 多項(xiàng)指標(biāo)對科室績效綜合進(jìn)行評價，有利于綜合性醫(yī)院各科室內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。作為三甲綜合醫(yī)院，DRGs評價方法的應(yīng)用需結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，從醫(yī)療服務(wù)的廣度、整體技術(shù)難度等角度分析，不同科室的績效在全院范圍內(nèi)進(jìn)行橫向比較，相同科室的績效可以進(jìn)行年度縱向比較，結(jié)合科室學(xué)科特色給予不同管理與指導(dǎo)，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率的提高[5，11]。特別是DRGs 評價在時間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)兩項(xiàng)重點(diǎn)關(guān)注對象中，必然需要整改不合理的醫(yī)療行為，通過優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，縮短平均住院日，降低住院費(fèi)用，“擠出”內(nèi)部利潤[12-13]。同時DRGs 在醫(yī)院績效的應(yīng)用，對于規(guī)范科室臨床路徑工作也有著重大的意義，將臨床路徑與DRGs 相結(jié)合，堅(jiān)持以循證醫(yī)學(xué)為指南，提供規(guī)范的診療流程，“擠出”不合理耗材和藥費(fèi)，確?；颊叩脑\療規(guī)范[13]。

在科室內(nèi)部可以進(jìn)一步對各醫(yī)師組DRGs 產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行比較，引入“DRGs 權(quán)重工作量”，對科室醫(yī)生的“面上產(chǎn)出”進(jìn)行修正，核定實(shí)際工作量，其次通過各醫(yī)師組CMI 值的增減，判定各組醫(yī)療技術(shù)水平趨勢[14]；同時在某一相同DRG 分組下，對各醫(yī)師組的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，如A14 科室的三個醫(yī)師組，在相同疾病組(相同DRG 組)的診治中，即疑難程度相同的情況下，A 醫(yī)師組平均住院日和平均住院費(fèi)用均低于其他兩組，同時低于全院平均水平，C 醫(yī)師組平均住院日和住院費(fèi)用均高于其他兩組，藥占比最大，資源利用效率最低，應(yīng)對相關(guān)病例進(jìn)行梳理，尋找住院時間和費(fèi)用增長原因。詳見表3。通過DRGs 相關(guān)指標(biāo)對科室內(nèi)各醫(yī)師組的服務(wù)產(chǎn)出和效率做出評價，為科室學(xué)科建設(shè)和醫(yī)師績效評價提供更進(jìn)一步的依據(jù)。

表2 某DRG組A14科室各醫(yī)師組情況

3. DRGs 績效評價依賴病案首頁信息的準(zhǔn)確性和完整性。高質(zhì)量的病案首頁信息是進(jìn)行DRGs 分組和指標(biāo)評價的重要基礎(chǔ)。但臨床科室在填寫首頁過程中，存在填寫不準(zhǔn)確和遺漏的情況，部分病例存在主診斷、主手術(shù)的選擇錯誤，手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范以及病案編碼人員專業(yè)技術(shù)水平等都會影響DRGs 平臺數(shù)據(jù)的抽取和分組。因此，引導(dǎo)和培訓(xùn)臨床科室和醫(yī)生正確書寫首頁信息，建立良好的信息平臺，讓醫(yī)生通過有序分類選擇到所需要的診斷名稱，形成可視化的診斷平臺；加強(qiáng)病案編碼人員的專業(yè)性和技術(shù)性，及時反饋各科室存在的問題，并實(shí)施督導(dǎo)，減少人工偏倚；設(shè)立首頁填寫咨詢中心，及時解答臨床科室疑難問題，確保首頁完整準(zhǔn)確體現(xiàn)整體診療過程[15-16]。