崔梅芳，楊蓉，王亞蘭

（仙桃市第一人民醫(yī)院1內(nèi)分泌科，2腫瘤科，湖北仙桃，433000）

糖尿病是繼心血管疾病、癌癥之后威脅人類健康的第三大嚴(yán)重疾病［1］。據(jù)報(bào)道［2］，我國糖尿病和糖尿病前期患病率分別為13.5%和36%，是全世界糖尿病第一大國。社區(qū)和家庭健康干預(yù)是WHO推薦慢性病防治的最佳策略［3］，但是我國基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均衡，存在醫(yī)療設(shè)備相對(duì)落后、醫(yī)療水平偏低、技術(shù)力量薄弱等現(xiàn)狀，即便在國內(nèi)較為發(fā)達(dá)的上海社區(qū)，糖尿病血糖達(dá)標(biāo)率仍低于10%［4］。目前，糖尿病患者自我管理能力較差是導(dǎo)致疾病治療依從性差、血糖控制難以達(dá)標(biāo)的主要原因。在臨床實(shí)踐中，需要對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行有效的健康教育，以提高患者的自我管理能力、增強(qiáng)治療依從性，從而達(dá)到控制血糖的目的。格林模式（predisposin，reinforcing and enabling constructs in educational/environmental diagnosis and evaluation-policy，regulatory and organizational constructs in educational and environmental development，PRECEDEPROCEED）模式是上個(gè)世紀(jì)70年代由美國健康教育家GREEN首創(chuàng)，并成為近10年來應(yīng)用最為廣泛的健康教育模式。在模式中，第一部分PRECEDE模式強(qiáng)調(diào)傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素；第二部分PROCEED模式強(qiáng)調(diào)合理應(yīng)用政策、法律和組織手段。作為一個(gè)良好的計(jì)劃制訂模型，PRECEDE-PROCEED模式已經(jīng)成功應(yīng)用于城市社區(qū)慢性病健康管理實(shí)踐［5］、老年骨折患者［6］、冠心?。?］等慢性疾病的康復(fù)干預(yù)。目前，國內(nèi)尚缺乏PRECEDE-PROCEED模式在出院后糖尿病患者健康管理中的應(yīng)用。本研究旨在對(duì)出院后2型糖尿病患者采用基于PRECEDE-PROCEED模式的健康教育管理，觀察其對(duì)患者血糖、自我管理行為及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，按照兩樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式：n=2×［（μα+μβ）2σ2］/δ2，σ 為總體方差，δ為兩組均數(shù)的差值，μα=1.96，μβ=1.28；根據(jù)既往文獻(xiàn)［8］報(bào)道2型糖尿病患者在干預(yù)組和對(duì)照組中自我管理行為得分，得出 σ=13.4，δ=9.5，計(jì)算n=54，總樣本量為108例，考慮到抽樣量的丟失，樣本量擴(kuò)大到120例。選擇2016年8月至2017年12月于本院內(nèi)分泌科收治的120例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO制訂2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］的出院患者；糖尿病病程 1年以上；BMI 20～40kg/m2；意識(shí)清晰，有一定理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異?；蛑橇Φ拖拢缓喜?yán)重并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等；同時(shí)患有惡性腫瘤或嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者入組前均詳細(xì)告知研究方案，并簽署同意書。120例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組分別60例，干預(yù)6個(gè)月后，對(duì)照組有效隨訪55例（1例出國定居，3例退出研究，1例失聯(lián)），干預(yù)組有效隨訪57例（1例退出研究，1例搬遷外地，1例失聯(lián)），缺失數(shù)據(jù)做刪失處理。①干預(yù)組男37例，女 20 例，年齡 51～75 歲，平均（61.5±8.5）歲；糖尿病病程 2～8 年，平均（5.8±0.9）年；文化程度小學(xué)及以下11例，初中/高中37例，大專及以上9例；個(gè)人月收入＜1000元 21例，1000～3000元 24例，＞3000元12例；職業(yè)情況農(nóng)民28例，工人17例，教師8例，其他4例。②對(duì)照組男32例，女23例，年齡 47～81 歲，平均（61.2±9.7）歲；病程 1.5～8 年，平均（5.6±0.6）年；文化程度小學(xué)及以下12例，初中/高中31例，大專及以上14例；個(gè)人月收入＜1000元 23例，1000～3000元 20例，＞3000元 12例；職業(yè)情況農(nóng)民31例，工人18例，教師5例，其他 1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 出院后每個(gè)月邀請(qǐng)患者回科室聽講座，講授內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食和運(yùn)動(dòng)治療方法、糖尿病藥物選擇，并發(fā)放健康宣傳手冊(cè)。對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，1個(gè)月隨訪1次，隨訪方式包括電話隨訪和門診復(fù)查。

1.2.2 干預(yù)組 按照PRECEDE-PROCEED模式制訂健康教育方案，該模式分為社會(huì)學(xué)調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查、行為環(huán)境評(píng)價(jià)、教育組織評(píng)價(jià)、管理政策評(píng)價(jià)、執(zhí)行策略、過程評(píng)估、效果評(píng)估和結(jié)局評(píng)估等9個(gè)基本步驟，見圖1。根據(jù)流程制訂出9個(gè)步驟，其中前5項(xiàng)是干預(yù)策略（PRECEDE模式），后4項(xiàng)是實(shí)施方法和效果評(píng)價(jià)（PROCEED模式）。住院期間實(shí)施社會(huì)學(xué)調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查、行為環(huán)境評(píng)價(jià)、教育組織評(píng)價(jià)、管理政策評(píng)價(jià)、執(zhí)行策略，出院后實(shí)施過程評(píng)估、效果評(píng)估和結(jié)局評(píng)估?；颊哌M(jìn)行6個(gè)月隨訪，1個(gè)月隨訪1次，隨訪方式包括電話隨訪和門診復(fù)查。首先成立干預(yù)小組，小組成員共有10名，包括內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師2名、內(nèi)分泌科護(hù)士4名，心理醫(yī)生1名，康復(fù)師1名，營養(yǎng)師1名，統(tǒng)計(jì)學(xué)專家1名。

圖1 PRECEDE-PROCEED模式流程圖

1.2.2.1 PRECEDE模式 采用定性和定量方法對(duì)PRECEDE模式進(jìn)行研究，其中定性研究為文獻(xiàn)回歸、訪談和臨床資料整理；定量研究為問卷調(diào)查。①社會(huì)學(xué)調(diào)查：通過訪談的形式，了解每位患者目前的生活質(zhì)量和對(duì)健康的需求，包括生活質(zhì)量和社會(huì)環(huán)境評(píng)估，如家庭背景、收入情況、文化程度、生活環(huán)境等，為其制訂個(gè)體化干預(yù)措施提供依據(jù)。②流行病學(xué)調(diào)查：查閱患者病歷資料，了解患者健康狀況、糖尿病病史、疾病史等，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，掌握每位患者的基本情況和健康問題，為初步制訂干預(yù)策略提供依據(jù)。③行為環(huán)境調(diào)查：對(duì)患者進(jìn)行行為和環(huán)境調(diào)查，本研究采用調(diào)查問卷的方式，行為調(diào)查包括患者的治療依從性、使用藥物情況、睡眠質(zhì)量、飲食結(jié)構(gòu)、吸煙、飲酒、肥胖等；環(huán)境調(diào)查包括掌握患者運(yùn)動(dòng)情況、家庭及社區(qū)配套設(shè)施、食物來源等，為制訂控制糖尿病危險(xiǎn)因素和環(huán)境改善因素提供依據(jù)。④教育與組織評(píng)估：這一過程包括傾向因素、強(qiáng)化因素和促成因素。傾向因素：本研究采用問卷調(diào)查法收集患者掌握的糖尿病診療知識(shí)作為傾向因素，如糖尿病的自我診斷、糖尿病并發(fā)癥的防治、藥物的使用與選擇、患者對(duì)待治療的態(tài)度等。促成因素：指作用于環(huán)境而影響目標(biāo)行為的因素；本研究采用資料收集和訪談相結(jié)合，掌握患者家庭成員、經(jīng)濟(jì)收入、生活環(huán)境、周圍醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、交通工具、醫(yī)保類別等。強(qiáng)化因素：指促進(jìn)目標(biāo)行為持續(xù)實(shí)施的因素，采用資料收集和訪談的形式，了解患者資訊獲取方式、社交環(huán)境、家人支持情況、病友交流等。⑤管理政策評(píng)價(jià)：查閱現(xiàn)有的糖尿病健康教育相關(guān)政策、法規(guī)、條例，如《成人糖尿病患者膳食指導(dǎo)》［10］《2型糖尿病患者健康管理》［11］《2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)》［12］《中國 2型糖尿病防治指南（2017 年版）》［13］等，根據(jù)相關(guān)規(guī)范文件，明確干預(yù)策略的可行性和適用范圍。

1.2.2.2 PROCEED模式 PROCEED模式包括實(shí)施健康教育、過程評(píng)估、效果評(píng)估和結(jié)局評(píng)估。（1）實(shí)施健康教育：針對(duì)傾向因素：①建立健康檔案，檢測(cè)患者血糖、血脂、BMI，監(jiān)測(cè)行為的改變前情況。②按照前5步（PRECEDE模式）的結(jié)果進(jìn)行健康教育，包括糖尿病基本知識(shí)、藥物選擇、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、飲食干預(yù)、心理輔導(dǎo)等。針對(duì)促成因素：健康教育的同時(shí)，編制宣傳手冊(cè)，血糖、血脂監(jiān)測(cè)日記，藥盒提醒。宣傳手冊(cè)包括指導(dǎo)患者如何使用胰島素或口服降糖藥、血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)類型、飲食結(jié)構(gòu)。血糖、血脂監(jiān)測(cè)日記：記錄每次測(cè)量的血糖、血脂數(shù)值，并做成曲線圖。針對(duì)強(qiáng)化因素：①加強(qiáng)隨訪：采用電話隨訪、科室復(fù)診的方式，了解患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況、飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的執(zhí)行情況。②專業(yè)指導(dǎo)：根據(jù)患者的執(zhí)行情況和效果，對(duì)計(jì)劃進(jìn)行修訂，主要集中于飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和治療方案。③全員參與：鼓勵(lì)家庭成員一起學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，家庭成員監(jiān)督患者的飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；鼓勵(lì)患者向家庭成員傾訴內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂，干預(yù)小組指導(dǎo)家庭成員做好患者的心理輔導(dǎo)工作。④社會(huì)活動(dòng)：通過組建病友群，鼓勵(lì)患者分享自己的經(jīng)驗(yàn)、技巧，使患者盡可能地獲取更多社會(huì)支持。（2）過程評(píng)估：干預(yù)小組1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪1次，了解干預(yù)計(jì)劃的進(jìn)展、效果、存在問題，并及時(shí)修正方案，確保計(jì)劃順利、有效地實(shí)施。（3）效果評(píng)估：采用調(diào)查問卷和臨床檢測(cè)相結(jié)合的方式，了解干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者血糖控制效果、自我管理行為、生存質(zhì)量情況。（4）結(jié)局評(píng)估：6個(gè)月隨訪結(jié)束后，評(píng)價(jià)干預(yù)的效果。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)價(jià)患者血糖控制效果、自我管理行為、生存質(zhì)量得分情況。

1.3.1 血糖檢測(cè) 包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。

1.3.2 自我管理行為量表（summary of diabetes self careactivities，SDSCA） SDSCA［14］量表包括 4 個(gè)維度：飲食（7 分）、運(yùn)動(dòng)（7 分）、血糖監(jiān)測(cè)（7 分）、足部護(hù)理（7分），共計(jì)11項(xiàng)條目，記錄了近1周內(nèi)的飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、用藥情況、吸煙等內(nèi)容，其中飲食前2項(xiàng)條目和運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理按照平均天數(shù)計(jì)分，飲食后2項(xiàng)條目以及吸煙狀態(tài)單獨(dú)計(jì)分，總分28分。得分越高代表自我管理能力越強(qiáng)。本研究該量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.838。

1.3.3 糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（diabetes specific quality of life scale，DSQL） DSQL［15］有 27個(gè)條目，包括生理功能（12個(gè)條目）、心理/精神維度（8 個(gè)條目）、社會(huì)關(guān)系（4 個(gè)條目）、治療（3 個(gè)條目）等4個(gè)維度，每個(gè)條目得分1～5分，總分135分。從每個(gè)條目中選取近2周最符合自己的答案。得分越低代表生活質(zhì)量越高。本研究該量表的Cronbach α 系數(shù)為 0.762。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。不同時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值的協(xié)方差滿足H型假設(shè)不做校正；不滿足H型假設(shè)采用Greenhouse-Geisser校正的結(jié)果。P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖控制效果比較

兩組患者干預(yù)前后血糖控制效果比較見表1。由表1可見，兩組患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白干預(yù)主效應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；從時(shí)間點(diǎn)看，干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月干預(yù)組空腹血糖、餐后2h血糖低于對(duì)照組，干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月干預(yù)組糖化血紅蛋白低于對(duì)照組（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較

兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較見表2。由表2可見，兩組自我管理行為各維度得分和總分干預(yù)主效應(yīng)和時(shí)間主效應(yīng)及交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），從時(shí)間點(diǎn)看，干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月干預(yù)組自我管理行為各維度得分和總分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較

兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較見表3。由表3可見，兩組患者生活質(zhì)量各維度得分和總分干預(yù)主效應(yīng)和時(shí)間主效應(yīng)交互效應(yīng)時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。從時(shí)間點(diǎn)看，干預(yù) 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月干預(yù)組生理功能、心理/精神、社會(huì)關(guān)系和生活質(zhì)量總分低于對(duì)照組，干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月干預(yù)組治療得分低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖控制效果 （±s）

注：a為 P＜0.05，b 為 P＜0.01。

組別 空腹血糖（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）F組間 F時(shí)間 F交互干預(yù)組對(duì)照組例 數(shù)5 7 33.708b55.408b3.057a 55 t P干預(yù)前11.49±2.46 11.65±3.06-0.310 0.757干預(yù)1個(gè)月9.41±1.22 10.94±2.16-4.618＜0.001干預(yù)3個(gè)月8.36±1.23 9.76±3.39-2.927 0.004干預(yù)6個(gè)月7.25±1.11 8.95±1.01-8.492＜0.001干預(yù)前15.56±3.17 15.52±2.87 0.061 0.952干預(yù)1個(gè)月11.24±2.39 13.73±3.07-4.808＜0.001干預(yù)3個(gè)月10.81±2.03 12.56±2.90-3.725＜0.001干預(yù)6個(gè)月10.13±2.01 11.37±2.73-2.749 0.007組別F組間 F時(shí)間 F交互糖化血紅蛋白/%F組間 F時(shí)間 F交互干預(yù)組對(duì)照組31.833b 65.455b 4.301a 17.750b 25.848b 3.569a t P干預(yù)前10.31±2.95 10.25±2.62 0.120 0.905干預(yù)1個(gè)月9.19±1.68 9.70±1.52-1.585 0.116干預(yù)3個(gè)月8.09±1.58 9.18±2.28-2.941 0.004干預(yù)6個(gè)月7.19±1.31 8.82±1.56-6.017＜0.001

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較 （分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較 （分，±s）

注：a為 P＜0.05，b 為 P＜0.01。

組別 飲食F組間 F時(shí)間 F交互運(yùn)動(dòng)例數(shù)5 7干預(yù)組對(duì)照組61.701b28.647b10.543a 55 t P干預(yù)前2.65±0.59 2.79±0.97-0.951 0.344干預(yù)1個(gè)月3.85±0.83 3.06±0.72 5.377＜0.001干預(yù)3個(gè)月4.14±0.87 3.10±0.73 6.815＜0.001干預(yù)6個(gè)月4.02±1.04 3.22±0.95 4.297＜0.001干預(yù)前2.47±0.48 2.43±0.59 0.457 0.648干預(yù)1個(gè)月2.85±0.51 2.54±0.78 2.515 0.013干預(yù)3個(gè)月2.87±0.58 2.49±0.75-3.100 0.002干預(yù)6個(gè)月2.91±0.53 2.65±0.74 2.133 0.035組別F組間 F交互F時(shí)間血糖監(jiān)測(cè)足部護(hù)理F組間 F時(shí)間 F交互干預(yù)組對(duì)照組18.855b5.535a1.536 13.451b24.117b2.229 t P干預(yù)前2.44±0.47 2.48±0.92-0.290 0.772干預(yù)1個(gè)月2.79±0.56 2.46±0.88 2.333 0.021干預(yù)3個(gè)月3.38±1.09 2.95±0.92-2.226 0.028干預(yù)6個(gè)月3.57±1.19 3.03±0.82 2.756 0.007干預(yù)前2.58±0.85 2.53±1.10 0.252 0.802干預(yù)1個(gè)月3.27±0.87 2.90±1.01 2.099 0.038組別足部護(hù)理總分F組間 F時(shí)間 F交互干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)3個(gè)月3.61±0.70 3.07±1.02 3.245 0.002干預(yù)6個(gè)月3.76±0.79 2.98±1.02 4.556＜0.001干預(yù)前10.13±2.35 10.29±2.32-0.363 0.717 23.062b19.112b3.184a干預(yù)3個(gè)月14.02±3.12 11.67±2.14 4.635＜0.001干預(yù)1個(gè)月13.72±3.29 11.01±2.22 5.087＜0.001干預(yù)6個(gè)月14.28±2.85 11.92±2.69 4.500＜0.001 F組間 F時(shí)間 F交互49.648b27.797b7.084b t P

3 討論

3.1 基于PRECEDE-PROCEED模式的健康教育能有效控制出院后2型糖尿病患者血糖水平

PRECEDE-PROCEED模式是近年來發(fā)展起來的一種健康教育方法理論，該模式從了解患者生活質(zhì)量出發(fā)，尋找被干預(yù)人群存在的健康問題以及導(dǎo)致上述問題的原因，再制訂有針對(duì)性的干預(yù)策略，最終加以執(zhí)行和評(píng)價(jià)。作為一個(gè)系統(tǒng)干預(yù)理論，PRECEDE-PROCEED模式共計(jì)9個(gè)步驟：前5個(gè)步驟屬于PRECEDE部分，包括社會(huì)學(xué)調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查、行為環(huán)境評(píng)價(jià)、教育與組織評(píng)估、管理政策評(píng)估。后4個(gè)步驟是PROCEED部分，利用PRECEDE部分的結(jié)果制訂干預(yù)計(jì)劃，并執(zhí)行和評(píng)價(jià)。PRECEDE-PROCEED模式是一個(gè)良好的計(jì)劃制訂模型，在該模型的指導(dǎo)下，各種干預(yù)措施可被有效、合理地應(yīng)用于健康干預(yù)活動(dòng)的不同階段。王穎［16］對(duì)維持性血液透析患者采用以 PRECEDEPROCEED模式為指導(dǎo)的健康教育干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組血鉀、血磷水平和并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者飲食依從性明顯提高。李玉雪等［17］證實(shí)PRECEDE-PROCEED模式可以降低冠心病合并老年糖尿病患者的低血糖發(fā)生率，但是該作者同時(shí)也指出，此模式對(duì)患者長期血糖水平的影響仍需要進(jìn)一步證實(shí)。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較 （分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較 （分，±s）

注：a為 P＜0.05，b 為 P＜0.01。

組別 生理功能心理/精神F組間 F時(shí)間 F交互干預(yù)組對(duì)照組例 數(shù)5 7 22.101b41.094b3.628a 55 t P干預(yù)前31.75±5.41 31.73±6.47 0.022 0.982干預(yù)1個(gè)月26.81±5.38 28.80±5.71 1.895 0.041干預(yù)3個(gè)月23.87±4.00 27.63±5.67-4.067＜0.001干預(yù)6個(gè)月22.42±4.60 26.50±5.02-4.491＜0.001干預(yù)前22.80±3.79 22.88±5.32-0.090 0.928干預(yù)1個(gè)月19.68±2.91 23.67±4.64-5.472＜0.001干預(yù)3個(gè)月17.76±2.80 21.09±5.47-4.071＜0.001干預(yù)6個(gè)月14.03±3.44 20.20±4.68-7.929＜0.001組別F組間 F交互F時(shí)間社會(huì)關(guān)系治療干預(yù)組對(duì)照組76.697b39.416b9.751b干預(yù)6個(gè)月3.76±0.70 6.77±1.16-16.748 0.007干預(yù)前7.92±0.70 7.91±1.31 0.088 0.930干預(yù)1個(gè)月6.38±0.65 7.53±1.30-5.968＜0.001干預(yù)3個(gè)月5.56±0.71 7.08±1.21-8.138＜0.001 F組間 F時(shí)間 F交互231.285b136.243b42.998b t P干預(yù)前7.10±1.91 7.05±0.92 0.162 0.872干預(yù)1個(gè)月6.73±1.54 6.94±0.79-0.901 0.370組別治療總分F組間 F時(shí)間 F交互干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)3個(gè)月5.48±1.01 6.26±1.10-3.909＜0.001干預(yù)6個(gè)月3.52±1.00 5.75±1.11-11.126＜0.001干預(yù)前69.45±8.12 68.89±10.60 0.307 0.759 52.547b88.232b18.501b干預(yù)3個(gè)月52.35±8.50 61.36±9.17-7.571＜0.001干預(yù)1個(gè)月59.58±6.91 65.71±10.45-5.725＜0.001干預(yù)6個(gè)月43.35±4.38 58.44±9.28-16.053＜0.001 F組間 F時(shí)間 F交互152.735b216.668b27.926b t P

調(diào)查顯示［5］，目前，國內(nèi)2型糖尿病治療率為25.8%，在接受治療的患者中，血糖達(dá)標(biāo)率低于10%。如何提高2型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率，依然是一項(xiàng)艱巨任務(wù)。PRECEDE-PROCEED模式強(qiáng)調(diào)被干預(yù)人群主動(dòng)參與；在干預(yù)過程中尋找自身問題，與醫(yī)務(wù)人員共同制訂干預(yù)計(jì)劃。該模式有利于調(diào)動(dòng)干預(yù)人群的主動(dòng)性和提高計(jì)劃執(zhí)行的依從性，從而確保干預(yù)計(jì)劃有效完成。本研究利用PRECEDE-PROCEED模式對(duì)本院收治的2型糖尿病患者進(jìn)行為期6個(gè)月的健康教育干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月干預(yù)組空腹血糖、餐后2h血糖低于對(duì)照組，干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月干預(yù)組糖化血紅蛋白低于對(duì)照組（均P＜0.01），說明基于PRECEDE-PROCEED模式的健康教育可以有效控制患者的代謝水平，提高患者血糖達(dá)標(biāo)率。楊秋［18］同樣對(duì) 2型糖尿病患者采用基于格林模式的健康教育，結(jié)果顯示，健康教育組糖化血紅蛋白和收縮壓明顯降低，證實(shí)該模式可以作為糖尿病綜合診治的方法。但是該報(bào)道與本研究有所不同，該研究主要采用PRECEDE健康教育，未將PROCEED作為一個(gè)有機(jī)結(jié)合體進(jìn)行研究。REZAPOUR 等［19］報(bào)道，PRECEDE 模式確保項(xiàng)目的合理和有效；PROCEED模式則是通過實(shí)施和評(píng)價(jià)，保證項(xiàng)目的順利實(shí)施，兩者缺一不可。

3.2 基于PRECEDE-PROCEED模式的健康教育能改善2型糖尿病患者自我管理行為及生活質(zhì)量

PROCEED模式評(píng)估項(xiàng)目的資源，確保項(xiàng)目是有效、可完成的，項(xiàng)目設(shè)計(jì)的改變是政策和法規(guī)允許的，并且通過評(píng)價(jià)系統(tǒng)，確保項(xiàng)目是否完成以及是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。本研究將PRECEDE模式和PROCEED模式相結(jié)合，根據(jù)評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)等健康教育程序，將該模式引入2型糖尿病患者出院后的護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后干預(yù)組自我管理行為及生活質(zhì)量得分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。AZAR 等［20］認(rèn)為，基于PRECEDE模式的健康干預(yù)可以明顯改善2型糖尿病患者自我管理行為。BARASHEH等［21］也證實(shí)為期4周的PRECEDE PROCEED模式的自我管理策略可以明顯提升2型糖尿病患者自我管理行為，同時(shí)患者糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低。在PRECEDE-PROCEED模式中，除了強(qiáng)調(diào)發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，也特別關(guān)注了周圍環(huán)境（強(qiáng)化因素）對(duì)行為改變持續(xù)進(jìn)行的支持作用［22-23］。通過專業(yè)指導(dǎo)、家庭成員鼓勵(lì)、病友溝通、媒體輿論等，使患者保持了持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力。

4 結(jié)論

研究發(fā)現(xiàn)，基于PRECEDE-PROCEED模式的健康教育，在控制2型糖尿病患者血糖、提升患者自我管理行為和生活質(zhì)量方面展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，可以作為新的出院后患者健康服務(wù)模式進(jìn)行推廣。PRECEDE-PROCEED模式作為一項(xiàng)新型的健康理論，其對(duì)護(hù)理干預(yù)實(shí)施者提出了較高的要求。比如社會(huì)學(xué)調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查、教育組織評(píng)價(jià)、效果評(píng)估和結(jié)局評(píng)估等，不僅要求設(shè)計(jì)者具備社會(huì)行為的理論基礎(chǔ)，還必須具備政策法規(guī)、教育、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等相關(guān)知識(shí)，同時(shí)還要求有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。