王志敏，衛(wèi)建寧，杜萍，何佩儀，胡小芳

（廣州市第一人民醫(yī)院腫瘤科，廣東廣州，510180）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）技術(shù)已廣泛應(yīng)用在惡性腫瘤患者安全靜脈輸液治療中，配合超聲引導(dǎo)穿刺及改良賽定格技術(shù)可以提高穿刺成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥［1-5］。但由于該技術(shù)仍會在置入過程中損傷靜脈內(nèi)膜，因此可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的發(fā)生，目前文獻(xiàn)報道總體發(fā)生率為30.05%［6-7］。如何有效預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓形成越來越受到臨床醫(yī)護人員的關(guān)注。PICC相關(guān)靜脈血栓形成分為有癥狀的靜脈血栓和無癥狀的靜脈血栓［8-9］。以往關(guān)于PICC相關(guān)靜脈血栓的研究大部分只對有血栓癥狀的患者做超聲檢查確診，研究所得出的血栓發(fā)生率、血栓形成時間及相關(guān)因素只針對有癥狀血栓而言，且趨向于回顧性的分析，尚缺少前瞻性的研究。對腫瘤患者PICC置管術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓形成，能提前對PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的預(yù)防，及時避免深靜脈血栓嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過多普勒超聲監(jiān)測篩查無癥狀血栓發(fā)生情況，了解無癥狀血栓形成狀況及其置管靜脈直徑變化與血流速度變化情況，以期為改良超聲評估技術(shù)在PICC置管術(shù)中臨床實踐及有效降低PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隊列研究方法，采用序列抽樣，抽取2018年1月至2019年1月在本院腫瘤科接受PICC置管（選擇美國巴德公司的4Fr單腔三向瓣膜式PICC管），且治療間歇期在本院導(dǎo)管門診進(jìn)行PICC維護（治療間歇期每周沖封管1次，每周更換敷貼和肝素帽1～2次，用生理鹽水脈沖式?jīng)_管后用10u/mL肝素鹽水5mL正壓封管）的腫瘤患者作為研究對象。該研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②病理診斷為惡性腫瘤，擬行靜脈化療；③由本院具有置管資格證的靜療?？谱o士置入PICC（選取患者雙上肢肘橫紋上方5～7cm范圍內(nèi)靜脈直徑最大，且無靜脈瓣和分支的靜脈作為目標(biāo)靜脈），PICC留置時間超過16周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，無法配合的患者；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥和其他終末期慢性疾?。虎壑霉芎罅⒓窗l(fā)生血栓的患者；④高凝狀態(tài)的患者；⑤上腔靜脈阻塞綜合征的患者。

1.3 方法

1.3.1 人口學(xué)及置管相關(guān)資料 由專人負(fù)責(zé)，通過查看病歷記錄和詢問患者收集患者人口學(xué)特征（性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費用支付方式等）、置管相關(guān)資料（置管肢體、置管靜脈、置管是否發(fā)生并發(fā)癥、導(dǎo)管是否異位、穿刺次數(shù)、置管側(cè)臂圍、導(dǎo)管留置時間等），并記錄患者于置管前至置管后16w無癥狀性血栓發(fā)生的時間。置管側(cè)臂圍變化分為不變、增加、減少，定義為當(dāng)發(fā)生無癥狀血栓時測得值減去基礎(chǔ)值得出變化值，未發(fā)生血栓的患者采用最后一次隨訪測得值減去基礎(chǔ)值。變化值0表示置管側(cè)臂圍無變化，正數(shù)表示置管側(cè)臂圍增大，負(fù)數(shù)代表置管側(cè)臂圍減少。

1.3.2 結(jié)局變量 由專人負(fù)責(zé)，觀察患者于置管前至置管后 1w、2w、3w、4w、6w、8w、10w、12w、14w、16w發(fā)生無癥狀血栓例數(shù)及發(fā)生率。如隨訪過程中患者發(fā)生無癥狀血栓，指導(dǎo)患者適當(dāng)加強握拳、松拳運動，預(yù)防發(fā)生為有癥狀的深靜脈血栓。觀察置管期間靜脈直徑變化及血流速度變化情況。檢測方法：采用美國飛利浦公司生產(chǎn)的IE33型彩色超聲診斷儀，探頭為10L進(jìn)行檢測，患者平臥休息30min后測量，測量時指導(dǎo)患者平靜呼吸，保持情緒平穩(wěn)，選擇肘橫紋上12cm處測量目標(biāo)靜脈，連續(xù)測量3次，取平均值作為測得值。

1.3.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①無癥狀性血栓形成篩查標(biāo)準(zhǔn)：管腔能否被壓癟，管腔內(nèi)有無實性回聲，管腔內(nèi)血流信號是否充盈缺損，血流頻譜是否失去期相性改變，乏氏反應(yīng)消失或減弱，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強消失或減弱［8］。②靜脈直徑變化及血流速度變化值評價標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)發(fā)生無癥狀血栓時測得值減去基礎(chǔ)值得出變化值，未發(fā)生血栓的患者采用最后一次隨訪測得值減去基礎(chǔ)值。變化值0表示靜脈直徑或血流速度無變化，變化值正數(shù)表示直徑或血流速度增大，變化值負(fù)數(shù)代表直徑或血流速度減少。相對變化值是以變化值為分子，基礎(chǔ)值為分母計算出靜脈直徑相對變化值。正數(shù)表示相對于置管靜脈直徑或血流速度基礎(chǔ)值相對增加的百分比，負(fù)數(shù)表示相對于置管靜脈直徑或血流速度基礎(chǔ)值相對降低的百分比，0表示沒有變化，絕對值越大表示變化越明顯。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SAS9.4統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析?；€資料采用描述性統(tǒng)計分析，計量資料滿足正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）和最大值與最小值進(jìn)行描述，兩組比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）描述，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用例與百分率（%）進(jìn)行描述，兩組比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料情況

本研究共有108例患者入組，均無失訪，其中有59例患者發(fā)生無癥狀血栓（占54.6%），發(fā)生無癥狀血栓時間1.0（1.0，2.0）周，均無發(fā)展為有癥狀血栓。未發(fā)生無癥狀血栓49例（占45.4%）。108例患者中男 53例（49.1%），女 55例（50.9%），年齡27～83 歲，中位數(shù) 56.0 （49.5，62.0）歲。其他見表1。由表1可見，右上肢置管患者無癥狀血栓發(fā)生率47.9%（35/73）低于左上肢 68.6%（24/35），兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他變量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者置管后靜脈直徑變化和血流速度變化比較

2.2.1 兩組患者置管后靜脈直徑變化和血流速度變化分類比較 兩組患者置管后靜脈直徑變化和血流速度變化分類比較見表2。由表2可見，兩組患者置管后靜脈直徑變化和血流速度變化分類比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)生血栓組其靜脈直徑不變或增粗高于未發(fā)生血栓組患者，血流速度不變及減少高于未發(fā)生血栓組患者。

2.2.2 兩組患者置管前后靜脈直徑變化和血流速度變化數(shù)值比較 兩組患者置管前后靜脈直徑變化和血流速度變化數(shù)值比較見表3。由表3可見，兩組患者置管前靜脈直徑和血流速度基礎(chǔ)值比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者置管后靜脈直徑變化相對變化值比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），發(fā)生血栓組患者置管后靜脈直徑變化值小于未發(fā)生血栓組；兩組患者置管后血流速度變化相對變化值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者置管靜脈直徑變化趨勢圖見圖1，前1～3周未發(fā)生血栓組患者變化幅度較大，發(fā)生血栓組患者變化幅度較平穩(wěn)，兩組均有下降趨勢。兩組置管靜脈血流速度變化趨勢圖見2，前1～3周未發(fā)生血栓組患者置管血流速度變化較大，但此后變化不明顯，發(fā)生血栓組變化較平穩(wěn)。

3 討論

3.1 腫瘤患者PICC無癥狀血栓形成狀況及其監(jiān)測意義

對于靜脈血栓的診斷方法，靜脈造影術(shù)是確診靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一種侵入性操作，費用高，易造成顯影劑負(fù)荷和放射損害。彩色多普勒超聲能顯示PICC尖端的位置及導(dǎo)管在血管中的狀態(tài)及走行，明確有無相關(guān)性靜脈血栓形成［10-11］，其具有無創(chuàng)、安全、快捷、費用低等特點，是檢測PICC上肢靜脈并發(fā)癥發(fā)生、隨訪治療效果的首選檢查方式。PICC相關(guān)上肢靜脈血栓發(fā)生率因人群、篩查方法和導(dǎo)管類型的差別而變化很大。既往文獻(xiàn)報道，上肢靜脈無癥狀血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率為35%［12］，腫瘤患者發(fā)生率則是普通人群的2倍以上達(dá)到51.4%［13-15］。但一項406例置入PICC的惡性腫瘤患者的前瞻性研究顯示，無癥狀血栓發(fā)生率為26.85%［16-17］。本研究通過前瞻性隊列研究訪視結(jié)果顯示，108例患者中有59例患者發(fā)生無癥狀血栓（占54.6%），發(fā)生率較高。PICC置管后，由于穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷血管內(nèi)膜以及患者自身狀態(tài)等多因素作用使PICC所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊，導(dǎo)管異物侵入性對血管壁造成機械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜炎性反應(yīng)，增加了靜脈血栓形成的發(fā)生率［18］。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓是PICC置管較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，甚至危及生命［19］，因此有效預(yù)防靜脈血栓形成是臨床護理工作中的重點，同時也是急需解決的問題。

表1 兩組患者人口學(xué)特征、置管情況比較 [M（P25-P75）；n/%]

表2 兩組患者置管后靜脈直徑變化和血流速度變化分類比較 n/%

表3 兩組患者在置管后靜脈直徑和血流速度變化數(shù)值的比較 M(P25，P75)

圖1 兩組置管靜脈直徑變化趨勢

圖2 兩組置管靜脈血流速度變化趨勢

3.2 腫瘤患者PICC無癥狀血栓形成與置管靜脈直徑相關(guān)性分析

由研究結(jié)果可見（見表2），發(fā)生血栓組患者其靜脈直徑不變或增粗比例高于未發(fā)生血栓者（P＜0.05）；發(fā)生血栓組患者置管前靜脈直徑基礎(chǔ)值大于未發(fā)生血栓組，置管后靜脈直徑總體變化值為0，發(fā)生血栓組直徑變化值小于未發(fā)生血栓組，兩組均以降低為主（見表3）。前1～3周未發(fā)生血栓組直徑變化幅度較大，第2周達(dá)到最高，第3周后降低，之后有緩慢下降趨勢，發(fā)生血栓組靜脈直徑變化趨勢較平穩(wěn)，兩組均以下降為主（見圖1）。原因可能為:①PICC占據(jù)管腔后，早期為了代償正常血液回流，血管均呈現(xiàn)出一定的代償擴張狀態(tài)，且改變大小與置管血管本身無關(guān)［20］。隨著留置時間的增加，發(fā)生血栓組患者體內(nèi)留置導(dǎo)管摩擦內(nèi)膜導(dǎo)致纖維蛋白在血管壁沉積，使血管內(nèi)膜增厚，同時血管壁受壓致使平滑肌被動伸展、血管腔擴張，使血管內(nèi)徑增大而減緩血流速度，最終導(dǎo)致血栓的形成。②人體保持靜息平臥位時，上肢靜脈距離心臟較近，血液向心臟回流主要作用來源于吸氣時胸腔形成的負(fù)壓吸引作用、心臟收縮時的唧筒作用，以及靜脈瓣的關(guān)閉作用，因此上肢靜脈壓力低［21］。未發(fā)生血栓組患者由于本身血管內(nèi)膜增厚程度較輕，內(nèi)膜較為光滑，血管彈性較好，因此在靜脈壓力低的情況下直徑變化以減少為主。提示置管后靜脈直徑變化趨勢以增大或不變?yōu)橹鞯幕颊撸錈o癥狀血栓發(fā)生的風(fēng)險增加，需增加監(jiān)測強度，必要時給予預(yù)防措施。

3.3 腫瘤患者PICC無癥狀血栓形成與血流速度相關(guān)性分析

國外研究中使用機械模型研究導(dǎo)管直徑對血流的影響，根據(jù)導(dǎo)管/靜脈直徑比值，PICC導(dǎo)管對血流的阻礙程度可能達(dá)到40%～80%［22］，而本研究中血流速度下降至基礎(chǔ)值的47.6%，提示發(fā)生血栓的風(fēng)險增加與該研究結(jié)果相近。表2中發(fā)生血栓組患者靜脈血流速度不變或減少的比例高于未發(fā)生血栓組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)生血栓組患者置管前靜脈血流速度基礎(chǔ)值小于未發(fā)生血栓組（見表3），兩組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），圖2可見未發(fā)生血栓組患者前1～3周變化幅度較大，之后趨于平穩(wěn)；發(fā)生血栓組患者整體血流速緩于未發(fā)生血栓組，前期波動較小，8～10周變化幅度較大，原因可能為惡性腫瘤患者血液黏稠度高于正常人，血流阻力大，在置入PICC導(dǎo)管2周左右，在多因素共同作用下容易出現(xiàn)無癥狀附管附壁血栓形成，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚順應(yīng)性下降，血流速度下降。血栓組患者置管前血流速度較慢，刺激性藥物無法及時稀釋，持續(xù)刺激血管內(nèi)膜加重其炎癥反應(yīng)，代償性擴張不明顯，最終導(dǎo)致血栓形成。而未發(fā)生血栓組患者雖然同樣接受全身化療，但由于置管前血流回心速度快，靜脈壓力低，刺激性藥物能迅速被稀釋，降低了靜脈炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，血管內(nèi)膜增厚程度較血栓組為輕。在置管2周時，靜脈出現(xiàn)代償性擴張，血流速度下降，隨后到第3周時靜脈炎癥反應(yīng)緩解擴張消失，血流速度回升，發(fā)生血栓的風(fēng)險降低。本研究結(jié)果與既往研究報道一致，可通過運動緩解靜脈直徑擴張是降低靜脈血栓發(fā)生率的可能有效的干預(yù)措施之一［20，23-24］。

3.4 本研究其他的發(fā)現(xiàn)及不足之處

由表1可見，右上肢置管患者無癥狀血栓形成發(fā)生率低于左上肢，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。臨床首選右上肢置管，一是左側(cè)靜脈通路較右側(cè)的長、彎位多；二是左側(cè)為非有利手，活動不足；三是置管首選主力肢體，主力肢體置管能提高置管的安全性［25］。中國人通常用右手為主力優(yōu)勢手［26］，由于主力手經(jīng)?；顒樱茌^粗，彈性較大，血流速度快，肌肉對靜脈頻繁收縮擠壓，促進(jìn)回流，減少血流瘀滯的發(fā)生，進(jìn)而降低了血栓的發(fā)生，此研究結(jié)果與臨床應(yīng)用一致。由于近年輸液港技術(shù)的引入，致本研究僅收集了1年的PICC置管的腫瘤患者進(jìn)行前瞻性研究，由于樣本量不是很大，尚未能確定導(dǎo)管靜脈直徑和血流速度在血栓形成風(fēng)險評估體系中的權(quán)重等問題，今后將繼續(xù)深入研究探索。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PICC置管的腫瘤患者無癥狀血栓發(fā)生率較高，發(fā)生血栓組患者與未發(fā)生血栓組相比，置管后靜脈直徑不變或增粗的比例較大，靜脈血流速度減緩，提示靜脈直徑和血流速度的改變可能與靜脈血栓發(fā)生相關(guān)。在化療期間可采用多普勒超聲監(jiān)測PICC置管腫瘤患者，及時篩查出無癥狀血栓患者，并盡早采取針對性預(yù)防干預(yù)措施。