黃 蔣作鋒 余慧文 江穎娟 吳文法

廣州市紅十字會醫(yī)院，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科（廣州 510220）

老年患者的營養(yǎng)狀況普遍較差，這與他們自理生活能力下降、進(jìn)食減少、胃腸功能減退、合并多種慢性病等密切相關(guān)［1］。隨著我國人口的老齡化，老年住院患者逐年增多且并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯高于年輕人，主要原因是老年人生理儲備功能不足和應(yīng)激能力下降，與之關(guān)系較為密切的是老年人營養(yǎng)不良導(dǎo)致的貧血、免疫功能降低等。營養(yǎng)不良是影響老年患者生活自理能力、臨床預(yù)后的主要因素之一，還是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升的重要原因［2］。早期發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，給予合理的營養(yǎng)支持，不僅能夠改善營養(yǎng)狀況，還能起到改善臨床結(jié)局、縮短平均住院日、減少醫(yī)療費(fèi)用的作用［3］。冠心病患者常合并收縮功能和或舒張功能不全，心功能不全患者可表現(xiàn)為納差、腹脹等，營養(yǎng)攝入減少，導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加。目前常用的營養(yǎng)篩查方法有4種，本文運(yùn)用NRS2002和MNA-SF兩種營養(yǎng)篩查方法，觀察我院全科醫(yī)學(xué)科住院的老年冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并分析營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)指標(biāo)、心功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象：選取2017年8月—2018年6月在我院全科醫(yī)學(xué)科住院的老年冠心病患者共129例，其中男61例，女68例。冠心病診斷參照WHO冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲住院冠心病患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60歲；②拒絕接受評定的住院患者；③急性心肌梗死或急性心衰發(fā)作的患者。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估：①營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法（NRS2002），由營養(yǎng)受損評分（包括體質(zhì)指數(shù)、近期體重變化和膳食攝入變化）、疾病嚴(yán)重狀態(tài)評分（包括可能接受手術(shù)或有創(chuàng)治療類型）、年齡評分（如年齡＞70歲時(shí)在總分上加1分）組成。評分≥3分認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；＜3分認(rèn)為暫時(shí)無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。②簡單微型營養(yǎng)評定（MNA-SF），為微型營養(yǎng)評定法（MNA）量表中18條項(xiàng)目與評估結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，得到的6條相關(guān)性很強(qiáng)的條目所組成，包括近3月體重變化、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、近3月有無應(yīng)急或急性疾病、活動能力、有無精神疾病、近3月食欲情況吞咽困難等。評分＞11分，提示營養(yǎng)狀況良好；評分≤11分，提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 指標(biāo)檢測：入選者靜脈抽取空腹血3 mL，使用日立公司7600-020自動分析儀及配套試劑盒，測定血紅蛋白（HB）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）。抽取靜脈血3 mL，使用Codas E411全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒檢測腦利尿鈉肽前體（pro-BNP）。GEVivid E9彩超檢測左室射血分?jǐn)?shù)（EF）。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種營養(yǎng)篩查方法與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

用NRS2002評估存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有50人（占38.76%），用MNA-SF評估存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有98人（占75.97%）。

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與年齡的關(guān)系

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡升高而升高，大于70歲患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者在NRS2002篩查中為53人占比41.09%，在MNA-SF篩查中為85人占比達(dá)65.89%。見表1。

表1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與年齡的關(guān)系

2.2 NRS2002評分分組與各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)、心功能的比較

NRS2002篩查中，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組HB、ALB、BMI較不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的下降（P＜0.05），pro-BNP較不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組升高（P＜0.05），而EF值、PA兩組間無差異（P＞0.05）。見表2。

表2 不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組間各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)、心功能的比較

表2 不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組間各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)、心功能的比較

注：1為不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（評分＜3分），2為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（評分≥3分）。*兩組間比較P＜0.05。

BMI 25.23±3.82 21.36±3.01*6.053＜0.001分組1（n=79）2（n=50）t值P值年齡/歲73.34±7.39 80.30±6.52-5.451＜0.001 EF 0.63±0.08 0.62±0.09 0.641 0.523 HB/（g·L-1）134.40±35.68 115.62±20.41*3.728＜0.001 PA/（mg·L-1）256.58±53.30 246.97±63.95 1.306 0.194 ALB/（g·L-1）39.45±3.64 36.89±4.38*3.602＜0.001 pro-BNP/（pg·mL-1）290.70±597.70 896.74±1703.27*-2.898 0.004

2.3 MNA-S評分分組間各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)、心功能比較

MNA-SF篩查中，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組HB、PA、ALB、BMI較不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者下降（P＜0.05），兩組間EF值、pro-BNP無差異（P＞0.05）。見表3。

表3 存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組間各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)、心功能的比較

表3 存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組間各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)、心功能的比較

注：1為不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（評分≥11分），2存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（評分≤11分）。*兩組間比較P＜0.05。

BMI 26.54±3.89 22.84±3.61*4.882＜0.001 1（n=31）2（n=98）t值P值年齡（歲）70.10±6.35 77.92±7.92-5.356＜0.001 EF 0.63±0.07 0.62±0.09 0.551 0.583 HB/（g·L-1）139.5±40.60 123.21±23.55*2.774 0.006 PA/（mg·L-1）274.73±58.95 249.16±56.35*2.178 0.031 ALB/（g·L-1）40.28±3.42 37.88±4.17*2.910 0.004 pro-BNP/（pg·mL-1）198.45±217.48 629.08±1345.02-1.771 0.079

2.4 兩種篩查方法與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性

根據(jù)Spearman相關(guān)分析（見表4），NRS2002與HB、PA、ALB、BMI呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而與pro-BNP呈正相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）；MNA-SF與HB、PA、ALB、BMI呈正相關(guān)關(guān)系，而與pro-BNP呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。

表4 NRS2002和MNA-SF與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性（n=129）

3 討論

NRS2002是《歐洲代謝與營養(yǎng)學(xué)會臨床診療指南》推薦的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用及推廣于內(nèi)科、腫瘤科、手術(shù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估［4-7］。MNA-SF是Rubenstein等在2001年將MNA量表中18條項(xiàng)目與MNA結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，得到的6條相關(guān)性很強(qiáng)的條目，它與MNA有很好的相關(guān)性且有很好的靈敏度、特異度、指標(biāo)容易測量［8-9］，同樣被廣泛用于老年人群的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估［10-13］。這兩種評估方法各有其側(cè)重點(diǎn)，結(jié)合本研究結(jié)果可以看出老年人存在BMI低、胃納下降、活動量減少，使得MNA-SF評分偏低；NRS2002評分著重于飲食需要量、年齡（大于70歲）因素，當(dāng)患者年齡大于70歲時(shí)評分偏高。本研究中MNA-SF篩查出營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率（75.97%）明顯比NRS2002的（38.76%）高，提示對于大部分老年冠心病患者M(jìn)NA-SF的有效性可能更高，此結(jié)果與Oilvares J等的研究類似［14］。這與MNA-SF中細(xì)分了BMI作為單獨(dú)評分標(biāo)準(zhǔn)有一定關(guān)系，老年患者對自身體重的不關(guān)注，以及少部分患者本身低體質(zhì)量但一般情況較好的，在NRS2002的營養(yǎng)篩查里評分未提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（＜3分），而MNA-SF中評分則提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（≤11分），但明確此部分患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)指標(biāo)綜合評估。

本研究針對兩種篩查方法中篩查出的存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組之間的營養(yǎng)指標(biāo)比較的分析均提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的HB、ALB、BMI較不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組下降，且兩種篩查方法與HB、PA、ALB、BMI有顯著相關(guān)性，提示老年冠心病患者易出現(xiàn)低體重、低蛋白血癥、貧血，兩種評估方法均能較好的協(xié)助篩查老年冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)針對老年冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)研究也發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與老年冠心病患者低蛋白血癥、平均住院日延長、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加具有顯著相關(guān)性［15］。

隨著年齡的增長，老年冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，合并心功能不全患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可能更高。本研究中，兩種營養(yǎng)篩查方法與pro-BNP有顯著相關(guān)性，但NRS2002篩查中存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者pro-BNP升高明顯，MNA-SF篩查中存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的pro-BNP無明顯差異，提示存在心功能不全患者使用NRS2002篩查工具可能更好的評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中兩種篩查方法篩查出的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者與不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的EF值無明顯差異，且兩種篩查方法與EF值無相關(guān)性，可能與本文納入病例有限相關(guān)。

根據(jù)本研究結(jié)果，臨床上應(yīng)用兩種營養(yǎng)篩查方法同時(shí)對老年冠心病患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，并結(jié)合患者的臨床指標(biāo)，能更好的評估患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予營養(yǎng)干預(yù)，改善患者的預(yù)后。